1、申請類1.2 （共4頁）農民專業合作社設立登記申請書名稱桃源縣大同惠邦生態農莊合作社1.備選名稱（請選用不同字號）2.桃源縣興隆街大同村朱明清房屋住所郵政編碼115720聯系電話137*成員出資總額人民幣50萬（元）業務范圍生態有機作物種植、生態林業建設、生態養殖、生態旅游開發、土 地流轉信托增值服務等法定代表人姓 名朱明清成員總數：6 （名）其中：農民成員：6 （名）所占比例：100 %企業、事業單位或社會團體成員：（名）所占比例：%本農民專業合作社依照中華人民共和國農民專業合作社法、中華人民共和國 農民專業合作社登記管理條例設立，提交文件材料真實有效。謹對真實性承擔責 任。法定代表人簽名：

2、2013年12月8日申請類1.2 （第2頁）農民專業合作社法定代表人登記表姓名朱明清聯系電話137*現住所桃源縣興隆街鄉大同村郵政編碼415720居民身份證號碼133022*（身份證復印件粘貼處）中華人民共和國農民專業合作社法第三十條規定：“農民專業合作社的理事 長、理事、經理不得兼任業務性質相同的其他農民專業合作社的理事長、理事、監 事、經理。”第三十一條規定：“執行與農民專業合作社業務有關公務的人員，不 得擔任農民專業合作社的理事長、理事、監事、經理或者財務會計人員。” 本人符合中華人民共和國農民專業合作社法第三十條、第三十一條的規定，并 對此承諾的真實性承擔責任。法定代表人簽名：年月 日

3、申請類1.2 （第3頁）農民專業合作社設立登記提交文件L1錄序號文件名稱份數1法定代表人簽署的農民專業合作社設立登記申請書2全體設立人簽名、蓋章的設立大會紀要3全體設立人簽名、蓋章的章程法定代表人、理事的任職文件4法定代表人、理事的身份證明5全體出資成員簽名、蓋章的出資清單（見申請類1.8）法定代表人簽署的成員名冊（見申請類1.9）6成員身份證明復印件7住所使用證明8指定代表或者委托代理人的證明（見申請類1.10）9名稱預先核準通知書（經名稱預先核準的須提交）10登記前置許可文件（業務范圍涉及前置許可的須提交）經辦人簽名：年月 日注：經辦人為全體設立人指定代表或者委托代理人。申請類1.2 （第

4、4頁）填寫農民專業合作社設立登記申請書須知1. 申請設立農民專業合作社應當依照農民專業合作社登記管理條例第十 一條的規定向其住所所在地登記機關提交有關文件（詳見申請書內農民專業合作 社設立登記提交文件目錄）。2. 農民專業合作社名稱依次由行政區劃、字號、行業、組織形式組成。名稱 中的行政區劃是指農民專業合作社住所所在地的縣級以上（包括市轄區）行政區劃 名稱。名稱中的字號應當由2個以上的漢字組成，可以使用農民專業合作社成員的 姓名作字號，不得使用縣級以上行政區劃名稱作字號。名稱中的行業用語應當反映 農民專業合作社的業務范圍或者經營特點。名稱中的組織形式應當標明“專業合 作社”字樣。3. 住所使用證明：農民專業合作社以成員自有場所作為住所的，應當提交該 社有權使用的證明和場所的產權證明；租用他人場所的，應當提交租賃協議和場所 的產權證明；因場所在農村沒有房管部門頒發的產權證明的，可提交場所所在地村 委會岀具的證明。填寫住所應當標明住所所在縣（市、區）、鄉（鎮）及村、街道 的門牌號碼。4.農民專業合作社申請登記的業務范圍中有法律、行政法規和國務院決定規 定必須在登記前報經批準的項LI,應當提交有關的許可證書或者批準文件復印件。5.農民專業合作社設立時自愿成為該社成員的人為設立人。6.提交文件、證件復印件應當使用A4紙。