1、北京市養老服務合同D 類合同編號：本合同適用于患老年癡呆，屬于限制行為能力或 者無民事行為能力的入住老人，不適用于患其他精神 疾病的入住老人。此種情況下，丙方是本合同的付款義務人同時也可能同時是入住老人的監護人。第一條入住條件及程序第二條服務地點、房間及服務設施第三條服務項目及質量標準第四條體檢第五條 收費第六條甲方的權利、義務第七條乙方的權利、義務第八條丙方的權利、義務第九條特別約定第十條合同的變更和解除第十一條違約責任第十二條免責條款第十三條合同期限第十四條合同期滿的處理第十五條通知第十六條糾紛的解決方式及管轄第十七條合同附件第十八條未盡事宜第十九條生效甲方（養老服務機構）：_法定代表人：

2、 _地址： _電話： _郵編： _乙方（入住老人）姓名：_ 性別： 出生年月：_身份證號： _家庭住址： _監護人 姓名：_ 性別：_ 出生年月：_身份證號： _家庭住址： _聯系電話： _手機： _丙方（本合同的付款義務人）丙方為個人的，填寫：姓名： _ 性別： 身份證號：_歡迎下載與乙方關系： _住址： _工作單位： _辦公地址：_郵政編碼：_通訊地址：_郵政編碼：_辦公電話：_ 家庭電話：_手機號： _丙方為單位的，填寫：單位名稱： _法定代表人（或負責人）：_通訊地址：_ 郵政編碼：_聯系人： _ 手機號： _辦公電話： _鑒于：1、 甲方 _ 是依法成立的養老服務機構，能夠提供居住、

3、生活照料、膳食、心理/ 精神支持服務等一系列養老服務；2、乙方被依法確認為不具有完全民事行為能力人（或無民事行為能力人）；3、丙方及乙方的監護人經實地考察，自愿決定送乙方入住甲方開辦的（養老服務機構名稱），接受甲方提供的專業養老服務；4、丙方自愿負擔乙方在入住期間發生的一切費用。為營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權益，明確各自的權利義務，依據中華人民共和國老年人權益保障法、中華人民共和國合同法、北京市老年人權益保障條例等法律規定、行業及地方規范，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就養老服務事宜，自愿達成以 下協議條款，供各方遵照履行。

4、第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序1、接收條件：乙方應有三級甲等以上醫院開具的患有老年癡呆癥的診歡迎下載斷證明，無其他精神病、無傳染性疾病。2、入住程序：（1）乙方的監護人向甲方提供乙方的健康狀況陳述書作為本合同附件 _3。該陳述書應包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內容。（ 2） 乙方的監護人應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內在本市二級甲等以上醫院進行體檢的體檢報告。（體檢項目包括： 精神健康狀況、傳染性疾病、 _等）。該體檢報告作為本合同附件 _4 ，由甲方作為乙方入院的健康 檔案進行保管。（ 3） 自理能力測評甲方根據乙方監護人提供的健康狀況陳述書、

5、體檢報告及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為_ （在以下兩種情況中選擇一種）：生活半自理的老人 生活完全不能自理的老人乙方監護人及丙方對甲方所作的自理能力測評結果表示認可（4）填寫入住登記表（見本合同附件_5_）。第二條服務地點及服務設施1、 甲方提供養老服務的地點為：北京市_區（明確到養老院的具體門牌號）。2、 乙方監護人為乙方選擇的房間類型為_ 在以下幾種情況中選擇一種）：單間雙人間三人間多人間（四人以上，含四人）3、 為乙方選擇的具體房間為：_ 。乙方的監護人基于正當理由要求調整乙方房間的，不涉及房間類型變化的，甲方在條件許可的范圍內應盡量滿足。涉及房間類別變化，由此增加費用負擔的

6、，還應由丙方書面確認是否調整。4、甲方提供的服務設施包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件 6 房間設施設備表、附件7 公共設施設備表。歡迎下載第三條服務項目及質量標準1、甲方按照民政部和北京市的規范要求，可以提供個人生活照料、膳食、心理 / 精神支持、安全保護、環境衛生等服務。具體服務范圍詳見本合同附件 _8_。2、根據乙方實際情況，甲方、乙方的監護人及丙方同意為乙方選擇相應服務項目，具體內容見本合同附件_9。3、如為乙方選擇其他服務項目，或因乙方的情況發生變化需要變更服務項目，由甲丙方及乙方監護人另行協商并簽署補充合同確定。4、甲方向乙方提供服務的質量標準應符合國家或北京市的要求，

7、在本合同履行期間國家或地方規范有強制要求的，按照強制標準執行。本合同另有符合國家和地方規定的服務質量標準約定的，按照合同約定執行。第四條體檢甲方每年組織乙方進行_次體檢，并將體檢結果告知丙方及乙方監護人。體檢費用由丙方負擔。如果經體檢，醫生建議乙方做特殊檢查的，甲方應及時通知乙方監護人和丙方，征得丙方和乙方監護人同意后，安排針對乙方的特殊 檢查，相關費用由丙方承擔。乙方監護人應配合甲方安排乙方進行體檢。第五條收費1、養老服務費用（1）甲方提供養老服務的各種服務項目的收費標準見本合同附件 11。（ 2） 根據本合同第三條所選擇的服務項目，乙方的養老服務費標準為每月 _元，計每年 _ 元。該費用包

8、括 _ 、 _ 、 _、 _ 費（根據服務項目列舉每個項目的收費）。（ 3） 如根據第三條第 3 項乙方接受了其他項目的服務，甲方應歡迎下載根據本條公布的收費標準或根據達成的補充合同收取費用。對此，甲方每月向丙方及乙方的監護人提供個人費用明細表，丙方及乙方的監護人應簽字確認其在甲方接受服務的費用明細，如有異議，可在收到個人費用明細表后7 日內提出，甲方應作出書面說明。（ 4） 所有相關費用由丙方支付，甲方應向丙方開具收據。（ 5） 上述養老服務費的支付時間為 2、押金（包括入住押金和醫療備用金）（如甲方不要求，則無需填寫）：（ 1） 丙方應于簽約時交納相當于 個月養老服務費的費用計 元作為入住

9、押金，用于支付延付的養老服務費用、違約金、賠償金等。（ 2） 丙方應于簽約之日向甲方支付醫療備用金_元，用于乙方突發急病和意外傷害的救治、交付給醫院的押金及支付相關費用。（ 3） 合同期限內押金不足 _ 元，甲方應書面通知丙方， 丙方應在接到通知之日起 10 日內補足。（ 4） 入住押金和醫療備用金不計利息（若計息則注明計息標準）甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前終止時，扣除相關費用后 應于合同終止的同時返還丙方。第六條甲方的權利、義務1、 甲方的權利（ 1） 按照本合同約定收取相關費用；（ 2） 按照公示的管理制度對乙方進行管理；（ 3） 在征詢乙方監護人及丙方的意見后，制訂、修改管理制

10、度；（ 4） 為了乙方的健康和安全，有權根據乙方所需服務項目的變 化情況調整乙方入住的房間；（ 5） 為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知乙方監護人、丙方的同時采取緊急措施。2、 甲方的義務（1）按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務；歡迎下載（2） 按合同約定提供各項服務設施，確保養老服務場所、設施 符合行業標準規定和正常運行；（3） 按照規定配備符合比例要求的有資質的各類服務人員提供 養老服務；（4） 在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和 人身、財產安全；（ 5） 在條件許可的情況下盡量滿足乙方調整居住房間的要求；（ 6） 當乙方發生緊急情況時及時通

11、知乙方監護人和丙方或其他 約定的聯系人；（ 7） 為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人信息歸入其中，完整保存。除向乙方監護人、丙方和其他有權部門（公安局、檢察院、法院、養老服務行業主管機關因辦案、監督、檢查需要）提供查詢和復制外，不得對外透露。（8） 允許乙方監護人、丙方及經乙方監護人許可的親屬和其他 人員探視乙方并提供方便；（ 9） 在丙方無力支付養老服務費用時，依法妥善安置乙方；（ 10） 接受乙方監護人和丙方對甲方的合理建議和監督。第七條乙方的權利1、按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務；2、通過監護人，對甲方的服務有

12、批評建議的權利；3、通過監護人對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案；4、 通過監護人有權了解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，對未經專業培訓或具有資質的服務人員配備比例不符合規定要求或提供服務不合格的人員有權要求甲方改正或者更換；5、 通過監護人，在甲方條件許可的情況下有權要求調整房間，甲 方應盡量滿足；6、在監護人的監護下有參加社會活動的自由和權利；歡迎下載7、享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受侵害；8、通過監護人，有權提前十日提出解除本合同；9、在突發急病和意外傷害的情況下有權獲得及時醫療救助的權利。第八條 丙方的權利、

13、義務1、丙方的權利（1） 對乙方的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有 權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案；（2）有權了解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，對未經專業培訓或具有資質的服務人員配備比例不符合規定 要求或提供服務不合格的人員有權要求甲方改正或者更換；（3） 在甲方條件許可的情況下有權要求調整乙方房間，甲方應 盡量滿足；（ 4） 對甲方的服務有批評建議的權利；（ 5） 遇緊急情況，包括但不限于乙方發生走失、身體健康狀況出現緊急情況時，有權第一時間從甲方得到相關信息；（ 6） 對乙方有探視權；（ 7） 在乙方的權益受到損害時有權直接向甲方主張權利。2、丙方的義務（

14、1） 入住前應根據本合同要求的內容如實向甲方陳述其所知悉 的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況；（ 2） 應經常與乙方進行溝通，保持聯絡，滿足老人的精神需求。至少每月探視入住老人次，因故長期不能來探視的，應及時通知甲方；（ 3） 家庭及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知甲方；（ 4） 丙方應及時協助甲方處理入住老人出現的緊急情況或善后事宜；（5）按照本合同約定，支付乙方在甲方期間發生的全部費用。第九條特別約定1、出現疾病或事故等緊急事件的處理歡迎下載（1）如乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知乙方的監護人及丙方，并盡自身所能立即采取必要救助措施，及 時聯系 120

15、或 999 急救車輛；如需到醫療機構急救，甲方應派人陪同。如遇乙方監護人和丙方不來醫院處理的，甲方無手術簽字權，甲方對乙方在醫院期間的治療不承擔任何責任。如果監護人和丙方不來醫院，甲方應盡早與本合同確定的其他聯系人取得聯系，通報情況。（2） 由此發生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、 住院押金等均由丙方負擔。2、乙方去世的善后服務及相關費用的承擔（1） 本合同有效期內，如乙方去世，甲方應及時與乙方監護人 和丙方取得聯系，丙方協助做好善后工作。（ 2） 甲方負責辦理死亡證明，負責與殯儀館聯系，并收取善后服務費 _ 元，該費用由甲方直接從乙方遺留押金中扣除，乙方沒有遺留押金或遺留的押金不足

16、支付的，由丙方負責承擔或補足。（ 3）發生本款約定的情況，如甲方自發出書面通知之日起三日內仍無法與乙方監護人和丙方取得聯系，或者雖然取得聯系但丙方在甲方發出書面通知之日起三日內仍不來協同處理相關事宜的，乙方監護人和丙方在此授權甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進行善后處理，包括但不限于遺體火化，骨灰寄存等，發生的一切費用由丙方承擔（或由甲方直接從押金中扣除）。3、 甲方與乙方監護人及丙方中斷聯系。因乙方監護人和丙方提供的聯系地址、方式不準確或不詳細或變更后未及時通知甲方，或其他原因致使甲方無法與乙方監護人和丙方 及時聯系，此種情況連續達一個月則視為聯系中斷。 如果聯系中斷的 情形持續兩個月，

17、且拖欠服務費達到兩個月，甲方有權解除本合同。如果乙方有法定贍養義務人，甲方可以通知法定贍養義務人，如法定贍養義務人同意，可作為新的聯系人和負擔服務費用的一方，替 代丙方，承受本合同約定的丙方的權利義務。否則，甲方仍有權要求丙方承擔履行本合同的責任。4、特殊情形責任的負擔（1）在入住期間，乙方食用探視親友送來的食品等原因造成的損歡迎下載害，由乙方監護人及丙方承擔相應后果。遇上述情況，甲方應及時通知乙方監護人及丙方。（2） 本合同有效期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在 所提供服務和自身能力的范圍內積極救治， 但對乙方患病或乙方因疾 病導致去世所產生的后果不承擔責任。（3）因不可抗力致乙方受到

18、傷害，后果由乙、丙方承擔。5、本合同關于甲、乙、丙方權利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養義務、監護義務的其他人員的法定責任。第十條合同的變更和解除1、合同的變更（1）根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務項目的建議，并以書面形式通知乙方監護人及丙方，乙方監護人及丙方應對新的服務項目和收費金額進行書面確認，如有異議可在收到通知后15 日內以書面形式提出解除合同。如乙方監護人及丙方收到甲方變更服務項目的書面通知后既不確認又不提出異議，且不調整服務項目將導致甲方無法為乙方提供必要的養老服務，甲方有權選擇根據乙方的健康狀況調整服務項目或提出解除合同。若乙方接受甲方調整后的養老服務，丙方有義務

19、支付調整服務項目后的養老服務費用。丙方拒絕根據調整后的服務項目支付養老服務費用的，甲方有權解除合同并對已提供的服務按照調整后的收費標準收取收取服務費。( 2) 當與甲方日常管理、服務直接相關的食品或人工的市場價格上漲時( 以國家統計局公布的數據為準，食品價格同比上漲超過_%， 居民消費價格指數 CPI 同比上漲超過 _%),甲方有權在該上漲幅度內適當調整收費標準，并將價格調整的通知在調價前30 日以書面形式通知丙方。丙方對價格調整有異議的，可在收到通知后15 日內以書面形式提出解除合同；丙方雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。這兩種情況下解除合同，甲方及乙方、丙方

20、互不承擔違約責任。如果丙方收到通知后15 日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整歡迎下載后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同并按照原收費標準收取已提供服務的費用。2、合同的解除下列情況下，可以解除本合同：(1)甲方提供的服務不符合合同約定，或因甲方或甲方工作人員的過錯造成乙方人身、財產損害的，乙方監護人及丙方有權提出解除合同。(2)如果丙方無故拖欠各項費用超過兩個月，經甲方催告后十日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方監護人及丙方將乙方從所在的養老服務機構接走。如果乙方監護人及丙方在甲方發出解除合同通知后7日內仍不將乙方接出所在的養老服務機構，甲方有 權提起訴訟，請求法院確認合同

21、解除。此種情況下解除合同，丙方除 應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養老服務費用外，還應當負擔由 此產生的一切訴訟費用，包括但不限于訴訟費、甲方聘請律師的實際 支出等。（3）發生不可抗力或甲方破產等情況，致甲方不能履行合同，甲方在通知乙方監護人及丙方后應會同乙方監護人及丙方將乙方轉 至其他養老院或送回乙方監護人住所。（4）乙方因疾病住醫院治療，甲方應當主動詢問乙方監護人及丙方是否與甲方解除合同，此種情況下，乙方監護人及丙方可解除本合同，且無需承擔提前解除合同的違約責任。如果乙方監護人及丙方 不提出解除本合同而要求保留床位或房間的，應照常向甲方交纟內 _ 、 _ 、 _ 等費用。（5） 因甲方提出

22、調整養老服務項目和（或）收費的方案，三方 無法達成一致的，乙方監護人及丙方可以解除合同。（6）乙方不適應居住或管理環境，乙方監護人及丙方提前十日可以提出解除合同，無須承擔違約責任。甲方應在十日內結清款項，退回押金（如有）。第十一條違約責任1、 因甲方或甲方工作人員過錯造成乙方人身或財產損失的，應由甲方承擔賠償責任。2、 甲方沒有按約定提供服務，應相應降低收取養老服務費用；由此造歡迎下載成乙方人身或財產損失的，還應當賠償乙方實際損失。3、 甲方服務人員資質不合格或提供的服務不合格，經乙方監護人或丙方提出，甲方不及時更換或改進服務達到合格的，乙方監護人或丙方有權解除合同，并要求甲方減少不合格服務部

23、分的收費，由此 造成乙方人身或財產損失的，還應承擔賠償責任。4、 甲方或其工作人員侵犯乙方隱私權或人格尊嚴，造成乙方精神損害的，應承擔賠償責任。5、 甲方或其工作人員侵害乙方監護人及丙方對甲方提供的養老服務的知情權的，乙方監護人及丙方有權要求甲方改正，甲方并應承擔乙方監護人及丙方因行使知情權發生的所有費用。6、 丙方不按約定時間交納費用，除應盡快補足所拖欠的費用外，還應承擔逾期付款的違約責任，具體為：每逾期一日承擔應付款額萬分之 _的違約金。7、除因不可抗力、丙方相應過錯或本合同另有約定外，甲方提前解除合同的，應向乙方支付違約金，違約金的具體標準為：。第十二條免責條款因不可抗力導致甲方無法履行

24、本合同，甲方應在發生不可抗力事件后及時通知乙方監護人及丙方，本合同自動解除，各方互不承擔違約責任。甲方、乙方監護人及丙方應積極協調，按下列方式之一妥 善安置乙方：協助將乙方轉至其他養老院或送回乙方監護人住所。第十三條合同期限經協商，確定本合同期限為年（月），從_ 年月日起至 _ 年月日止。第十四條合同期滿的處理1、合同期滿前 30 天，乙方監護人或丙方可申請續訂合同。2、如果乙方監護人或丙方在合同期滿前不提出續訂合同的申請，乙方監護人應于合同到期日辦理出院手續，將乙方接出養老院，并由丙方結清所有費用。歡迎下載除乙方監護人及經其書面授權者外，乙方的任何親友無權帶乙方離院。3、合同期滿后丙方既不提出續訂合同乙方監護人又不將乙方接出養老院，則本合同變更為無固定期限的合同；甲乙丙三方仍按原本合同約定內容履行。若丙方拒不按照原合同履行，甲方有權解除合同，書面通知丙方，要求乙方監護人將乙方從養老院接出。如果在甲方發出解除合同通知后7日內仍不接出，按照本合同按照本合同第十一條第2 款第（ 2） 項辦理。第十五條通知在本合同中所標明