1、2017年處方權試卷（病歷書寫規范）分數:姓名:一、單選題（每題 1分，共25分）1、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（） A 1B、2C 、3 D 、52、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院小時內完成。（）A 24B、48 C 、36D 、723、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書 寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。（）A 5 B 、6 C 、7 D 、84、新的病歷書寫基本規范自2010年 月 日起施行。（）A 1月1日 B 、2月1日C 、3月1日 D 、4月1日5、死亡病例討論記錄

2、是指在患者死亡周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）A 1 B 、2 C 、3 D 、46、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（A.醫囑離院B.醫囑轉院C.醫囑轉社區D.非醫囑離院E.其它7、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發生、發展及預后E.文字精練、術語準確8、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析C.每天均應記錄一次D.各級醫師查房及會診意見E.臨床操作及治療措施9、有

3、關病歷書寫不正確的是（）A.首次病程由經管的住院醫師書寫B.病程記錄一般可 2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中E.應記錄各項檢查結果及分析意見10、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）A.術前診斷、手術名稱B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名11、問診正確的是（）A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適 E.腰痛反射到大腿內側痛嗎 12、下列醫務人員哪些有審簽院外會診的權利（）A.科主任B.經管主治醫師C.副主任醫師D.主

4、任醫師E.住院醫師13、首次病程記錄的時間要精確到（）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻14、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）A. 7 天 B. 9 天 C. 14 天 D. 3 天 E. 24 小時15-19 題共用答案：A. 主訴 B. 現病史 C. 既往史 D. 個人史 E. 家族史15、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）16、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）17、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）18、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）19、患者子女健康情況應記錄于（）20-25 題共用答案：A. 即刻 B. 6 小時內 C. 8 小時內 D. 24 小時

5、內 E.72 小時內20、首次病程記錄完成時限（）21、轉入記錄完成時限（）22、搶救記錄完成時限（）23、有創診療操作記錄完成時限（）24、普通科間會診完成時限（）25、科主任或副高以上職稱醫師首次查房記錄完成時限（）二、多選題（每題 2 分，共 20 分） ：1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）A. 病例特點包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征B. 初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷C. 診斷依據應充分提供支持疾病診斷的有力證據的匯總情況D. 疾病診斷非常明確時（如癌癥術后化療） ，鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別” E.診療計劃是根據患者病情即刻需

6、要進行的診療措施2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ）A. 上級醫師簽名應與病程記錄中的查房醫師一致。B. 新入院患者應有連續3 天的病程記錄。C. 對于手術患者，術前1 天須有術前小結、手術醫師查房記錄，D. 中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫囑下達之前完成） 。E. 術后連續 3 天應有術者或上級醫師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。3、告知范圍： （ ）A. 病危病重的告知 B. 各種手術、有創操作的告知C. 麻醉方式、風險等內容的告知 D. 特殊治療、特殊檢查的告知E. 貴重藥品、高值耗材的告知4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（ ）A. 一級護理的病人B

7、. 危重病人C. 病情可能變化的病人D. 當天術后的病人E.醫院內感染的病人5、下列哪些內容應另立專頁書寫（ ）A. 會診記錄 B. 麻醉記錄 C. 有創診療操作記錄 D. 術前討論記錄E. 出院記錄6、現病史內容包括（ ）A. 發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況B. 伴隨癥狀 C. 診療經過及結果D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果E. 性別、年齡、職業7、住院志的書寫形式包括（ ）A. 入院記錄 B. 死亡病例討論記錄C. 24 小時內入出院記錄D. 24 小時內入院死亡記錄E. 再次或多次入院記錄8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）A.死亡時間B.疾病的治療C.死亡原因D.疾病的

8、診斷E.死亡診斷9、輸血治療知情同意書，記錄的內容包括（）A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關檢查E.醫師簽名并填寫日期10、出院診斷填寫順序的基本原則（）A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后B.嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后C.本科疾病在前，他科疾病在后D.復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后E.產科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。三、判斷題：（每題1分，共10分）1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（）2、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（）3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（）4、入院記錄現病史中對患者提供的藥名

9、、診斷和手術名稱需加引號（”）以示區別。（）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（）6、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后 10分鐘內到場。（）7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。（）8、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（）9、交（接）班記錄、轉科記錄不可代替階段小結。（）10、手術記錄是指

10、手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（）四、填空題：（每題3分，共15分）1、病歷書寫應當 、 、。2、門診手冊封面內容應當包括患者 、等項目。3、首次病程記錄的內容包括 、 、 等。4、手術安全核查記錄應有 、和 三方核對、確認并 簽字。5、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查 時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及。五、簡答題：（每題6分，共30分）1、出院記錄內容包括什么？2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫

11、師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括哪些？3、 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、 治療性操作（ 如胸腔穿刺、腹腔穿刺等） 的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括哪些？4、首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點內容是什么？5、醫囑出院病程記錄的書寫有何要求？答案：C B B C A D D C A B D A B .A .B.D .C .D .E .C .D . B .A .D .D多選：1.ABCE 2.ABCD 3. ABCDE 4 .ABCD 5. ABDE

12、6.ABCD 7. ACDE 8.BCDE 9.ABCDE 10.ABCD是非題：Xa/x， x， XXX填空題：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃手術醫師、麻醉醫師和巡回護士檢查號問答題：1、入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診 斷、出院情況、出院醫囑、康復指導與出院隨訪意見、醫師簽名。2、答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。3、答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、 醫師簽名并填寫日期。4、答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，