1、步速在老年患者評估中的應用隨著人口老年化加劇，老年手術患者越來越多，給麻醉帶來了一定挑戰。加之舒適化需求增加，日間手術增多，麻醉門診的開設，如何快速、準確評估老年患者麻醉手術風險尤顯重要。近年來步行速度（步速）在老年患者手術中的研究受到高度關注。步速是評估老年人生理狀態、預測臨床結果的一個敏感且可靠的測量指標，被認為是第六生命體征。國際老年腫瘤協會推薦單一步速或與其他指標結合，用于評估老年綜合征中功能狀態和運動能力。現就步速在老年患者評估中的應用進行綜述，為老年患者圍手術期管理提供參考。1.步速測量的意義步速指步行時單位時間內身體向行進方向移動的直線距離。是一個人在自然狀態下，自我感覺最舒適時

2、行走的速度。步速是一個重要的功能儲備和衡量衰弱程度的指標，也是病死率的一個有力預測因子。慢步速在老年死亡、失能、跌倒、功能下降和住院及照料護理上有預測價值。步速降低與老年人認知功能障礙密切相關，隨步速降低醫療費用呈明顯增高趨勢。1.1步速是衰弱患者評估的重要指標衰弱是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態。衰弱老年人經歷外界較小刺激即可導致一系列臨床負性事件的發生，如失能、功能下降、住院和死亡風險增加及照護需求和醫療費用增加。衰弱的測量指標多而繁雜。其經典評估Fried衰弱綜合征標準有5項指標：不明原因體重下降；疲乏；握力下降；行走速度下降；軀體活動降低（體力活動

3、下降）。滿足這5條中3條或以上為衰弱：有1條或2條為衰弱前期；無以上5條為無衰弱的健壯老年人。其中行走速度下降指行走一定距離（4.57m）的時間超過某一閾值（男性：身高173cm，7s；身高173cm，6s。女性：身高159cm，7s；身高159cm，6s）。可見，行走速度下降是衰弱評估中重要而客觀的指標之一。與各類衰弱評估量表相比，步速被證明是衡量衰弱與否的獨立指標。也是反映老年人軀體活動能力的綜合客觀指標。因其簡單易行、可靠性和重復性強而得到了廣泛應用。步速減慢是評估和預測老年衰弱相關的并發癥及不良事件的有力指標，是一種簡易可重復的篩查工具。1.2步速與肌肉減少癥相關肌肉減少癥定義為肌肉質

4、量降低和肌肉功能受損。在肌肉質量減少的同時還伴隨肌肉力量的減弱和消失。軀體衰弱和肌少癥均與骨骼肌肉系統的衰老相關。肌少癥側重于以骨骼肌容積和功能下降來描述，而衰弱側重于以功能狀況來描述。在肌少癥3個診斷指標（肌容積、肌力和身體活動能力）中，步速可反映肌肉功能，隨著增齡呈明顯降低趨勢。亞洲肌少癥工作組將步速降低定義為正如古人云“人老腿先老”。步速是行走能力及運動能力的較好體現。步行參數受中樞和外周神經影響，與下肢力量和張力相關。步速變緩是肌肉力量下降一個明顯的觀察指標。1.3步速與生存率相關一項涵蓋1986年2000年間9個步速與生存率研究的Meta薈萃分析，共涉及34485例65歲及以上老年人

5、（平均73.5歲），結果顯示：步速與老年人生存率相關每0.1m/s的匯總危險比：0.88，95%CI0.870.90，P2.步速與老年患者心功能和認知功能的關系步速與老年患者重要器官的功能狀態有一定的相關性。曾平等調查我國60歲以上社區老年人步速降低與其健康及相關狀況的關系，通過測量20m折返步速，將2.1步速與心功能相關心衰是發生衰弱的危險因素，而衰弱亦可影響心衰患者的預后。衰弱綜合征在心血管患者中的發病率是普通人群的3倍，此類患者常合并心力衰竭、缺血性心臟病和心房顫動。步速與心功能有一定的相關性。步速下降可能預示心功能減低。Chaudhry等對758例新診斷的年齡65歲的社區老年心衰患者進

6、行了步速和握力的測量，發現步速減低和握力下降是新診斷的老年心衰患者住院的危險因素。Boxer等為60例平均年齡（7812）歲，左室射血分數40%的心衰患者進行Fried衰弱評分和6min步行試驗，發現6min步行距離和衰弱評分高度相關，且兩者均能獨立預測死亡風險增加。提示6min步行試驗也可成為評估心衰患者衰弱的一種簡易方法。2.2步速與認知功能相關步速是一個重要的功能儲備和綜合衰弱預測指標，且與老年人認知衰弱呈正相關。步速降低與認知功能下降的相關性已得到證實，并可能雙向相關。老年人運動功能下降可導致活動范圍減小和接受外界信息減少，可能促進其認知功能減退；而認知障礙所涉及的腦組織病變又可能影響

7、相關運動區域的神經活動，導致步速下降。無論何種相關性，步速預測老年人認知功能下降在不同人群中均得到了一致的結論。臺灣的研究表明：80歲以上老年人中慢步速（慢步速與炎癥反應標志物（如C反應蛋白、IL-6、TNF-）升高相關。術后患者血液中的炎癥因子（IL-2、TNF-、C反應蛋白）濃度升高，并透過血腦屏障進入大腦，誘發腦內炎癥反應并直接損傷神經元，從而增加術后譫妄的發生風險。3.步速對老年手術患者的影響許多研究表明：老年患者衰弱程度與圍手術期風險及術后并發癥密切相關。步速是衰弱的臨床標志，可預測住院費用、住院時間等。步速具有簡便快速、客觀便宜、可重復等優點，能對患者的功能狀態進行有效分層，預測老

8、年手術患者和腦卒中患者住院時間。3.1步速預測日間手術患者出院時間步速在術前評估與篩查，特別是擇期手術中的應用不斷增多。Odonkor等對65歲以上老年手術患者前瞻性研究了步速與日間手術臨床結果的關系。發現步速是日間手術后早出院的一個重要預測指標，并識別術后非計劃入院風險患者。在調節復合變量后，步速的調節比值比3.71（95%CI1.2111.26，P=0.02），與早期出院（可以出院的時間90min）獨立相關。尤其是步速1m/s患者與雖是簡單的走路試驗，但步速涉及最基本的認知功能、健康的中樞和外周神經功能的完整性與復雜性。步速對日間手術的結果預測作用表明：簡單的步速試驗精確反映了軀體的健康狀

9、況。未來應強調步速試驗在門診手術中的應用。3.2步速對老年心臟手術病死率和并發癥預測步速已成為老年心血管患者簡單有用的危險分層工具。步速是衰弱的最佳測量指標，也是病死率有力預測指標。加入標準的風險評分有助于心臟手術患者結果的預測。步速在老年患者心臟手術病死率和主要并發癥預測的多中心、前瞻性隊列研究表明：步速是一個簡單有效的試驗，可辨別易感老年患者心臟手術的病死率和高發的嚴重并發癥風險。步速作為預測心臟手術風險的一部分，2010年胸科醫生協會（SocietyofThoracicSurgeons,STS）推薦將步速作為成年人心臟手術前資料，并在2011年初將5米步行試驗（5-meterwalkte

10、st,5MWT）加入數據庫。這源于Afilalo等首次報道了5m行走時間超過6s將增加心臟手術的主要并發癥和病死率的發生風險。相同STS評分下，5m步速對病死率和并發癥發生率預測性提高，慢步速與23倍風險增加相關。隨后，Afilalo等進行了一項更大規模的步速（15171例60歲以上心臟手術患者）與老年心臟手術后30d病死率和主要并發癥相關性研究，再次顯示步速是心臟術后不良事件的獨立預測因素，且步速每下降0.1m/s，相關病死率增加11%。另一項步速對心臟手術后1年病死率的研究共隊列研究8278例患者（平均年齡74歲）顯示，在慢步速（1.00m/s）患者中1年生存率分別是90%、95%、97%

11、，住院風險分別是45%、33%、25%（P慢步速對術后30365d病死率預測作用最明顯，其步速每下降0.1m/s，病死率風險增加2倍。步速還與經導管主動脈瓣膜置換術后30d病死率獨立相關。Alfredsson等觀察8039例步速與經導管主動脈瓣膜置換后30d病死率的關系。發現步速每降低0.2m/s，30d病死率對應增加11%（調節的比值比：1.11，95%CI1.014.22）。慢步速者比正常步速者病死率高35%（調節的比值比：1.35，95%CI1.011.80），住院時間延長，回家可能性小。以上研究顯示，步速在預測老年心臟手術后病死率和主要并發癥方面優于其他衰弱指標。步速是衰弱篩查的一個簡

12、單工具，可鑒別高危老年患者術后早期和中期不良事件。用慢步速行衰弱患者識別可方便術前評估和術后管理。對于從麻醉學向圍手術期醫學轉變的麻醉醫師而言，要熟悉步速試驗。在麻醉門診或術前病情評估中可因地制宜進行步速測量與評估，更多關注慢步速患者，對慢步速患者行目標干預，研究慢步速的最佳截點值，探討如何有效把步速加入到現存的風險模型中，提高術前評估的準確性。4.步速測量的方法步速的測量可選用卷尺和秒表等常見儀器，也可使用二維或三維的步態分析儀器。近年來圍手術期采用可穿戴的加速度計傳感器測量不斷增多。法國-瑞士工作組制定的臨床步速試驗建議：在光線充足沒有任何視覺和聽覺干擾的環境，選用封閉式防滑步行鞋，鞋高不

13、超過3cm，以常規步調直線行走，不刻意改變步速，剔除前2m加速距離和后2m減速距離，取中間距離的步速計為行走測試步速數據，重復測量取平均值。4.1固定距離，測量時間的方法固定的距離有20、6、5m等，STS推薦的步速測量方法是5MWT。具體方法如下：選取光線明亮，平坦無障礙的地面，在0和5m處劃線標記。讓患者以舒適的步伐從0線走過5m線，患者可以用輔助工具（如拐杖、助行器）。秒表計時從0m線首個標志（足球）到5m線后首個標志（足球），重復3次，試驗中間允許休息約15s，取3次的平均值。5MWT的慢步速的截點值因不同人群而異，用于衰弱的時間截點值5.07.7s（0.651.00m/s）。該試驗可

14、就地取材，只要地面平坦且距離固定，在診室或病房就能實現，在智能手機或手環普及的當下更顯快捷，簡單方便且便于觀察或搶救。4.2固定時間，測量距離雖然6min步行試驗時間固定，但不同患者行走距離不同，測量不方便。有報道步速與6min步行距離對老年心血管患者在所有原因引起的死亡上有相似的預測能力。且相對于6min步行試驗，較短的距離也有助于測得患者的穩定步速而不至于引起心肺癥狀。4.3其他方法 “起立-行走”計時測試：記錄患者從椅子上站起來后走3m，再返回并坐到椅子上的時間。起坐試驗或爬樓梯試驗對有關節功能病變的老年患者應注意上、下樓梯不便及摔倒或意外可能。5步速評估的未來面對老齡化社會，有研究急切呼吁將圍手術期衰弱評估作為我們常規工作的一部分。其對圍手術期并發癥、病死率及不良預后有較好的預測能力。步速作為衰弱評估的指標之一，因其簡便易行，快捷方便，在老年患者評估中應用越來越多，特別是圍手術期的應用日漸增多。從STS推薦5MWT作為成年人心臟手術前資料到最新的步速用于等待肝移植患者的評估，從評估大手術風險到評估日間手術的恢復，步速在老年患者評估中作用深受關注。步速作為一個重要的參考評估工具，與我們熟悉的ASA分級、心肺功能評估、體