1、圍手術期腸外營養支持圍手術期腸外營養支持 如何圍手術期營養支持如何圍手術期營養支持?病人營養現狀病人營養現狀 國家國家病人組病人組 發生率發生率(%) USA普外科普外科65 USA普外科普外科50 USA普外科普外科 31 UK矯形外科矯形外科18 UK普外科普外科17 44 UK炎性腸病炎性腸病30 50腫瘤病人營養不良概況肝臟肝臟淋巴瘤淋巴瘤食道食道胰腺胰腺胃胃婦科婦科大腸大腸創傷創傷/ /應激時的營養需求與供給應激時的營養需求與供給摘自Jonathan Asprer: Principles practice of parenteral nutrition: All In One Con

2、ceptCumulative Mortality: Protein-Energy Malnutrition Months after admissionP0.01Malnutrition Associated with Increased ComplicationsNumerous studies have demonstrated complications of malnourished patients to be 2-20 times greater than those of well nourished patients.Length of Hospital StayMalnutr

3、ition increased length of stay and hospital costs營養不良的危害營養不良的危害 肌肉骨骼系統肌肉骨骼系統 組織器官功能組織器官功能 免疫功能下降免疫功能下降感染、脫離呼吸機困難、腫瘤感染、脫離呼吸機困難、腫瘤 術后并發癥術后并發癥吻合口瘺、切口裂開、切口疝等吻合口瘺、切口裂開、切口疝等住院時間延長住院時間延長營養不良與危重病人并發癥營養不良與危重病人并發癥 總的并發癥發生率總的并發癥發生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 腎功能衰竭腎功能衰竭 p = 0.0001 感染感染 p = 0.027 褥瘡褥瘡 p = 0.009Dv

4、ir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62營養支持能降低上述并發癥的發病率和死亡率營養支持能降低上述并發癥的發病率和死亡率促進促進病人病人康復康復臨床營養支持的目的臨床營養支持的目的維持維持氮平衡氮平衡保持保持瘦肉體瘦肉體維護細胞正常代謝維護細胞正常代謝支持組織器官功能支持組織器官功能調節免疫系統功能調節免疫系統功能參與機體生理功能

5、參與機體生理功能修復組織器官機構修復組織器官機構營養支持在外科的適應證營養支持在外科的適應證 外科病人外科病人手術時有營養不良手術時有營養不良糾正營養不良糾正營養不良圍手術期營養支持圍手術期營養支持重大復雜的手術重大復雜的手術重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎復雜創傷復雜創傷食道、胃、十二指腸、食道、胃、十二指腸、胰腺等手術胰腺等手術 危重病危重病器官功能支持器官功能支持預防預防MODS嚴重分解代謝嚴重分解代謝 胃腸道疾病胃腸道疾病腸功能障礙腸功能障礙圍手術期營養支持圍手術期營養支持短腸綜合征炎性腸道疾病腸外瘺重癥胰腺炎危重病人器官移植圍手術期的代謝特點圍手術期的代謝特點 疾病疾病-營養不良營養不良

6、 手術手術-分解代謝分解代謝 手術后手術后-胃腸功能障礙胃腸功能障礙 并發癥并發癥-高代謝高代謝途徑選擇原則途徑選擇原則腸內腸內 腸外腸外-腸內腸內周圍周圍 中心中心-周圍周圍腸內腸內+腸外腸外短期短期-腸外腸外長期長期-腸內腸內腸外營養能源的選擇腸外營養能源的選擇葡萄糖葡萄糖 優點優點 最符合生理最符合生理 N RBC必須（必須（100-150g/d） 缺點缺點 需要胰島素需要胰島素 高血糖高血糖 脂肪肝綜合癥脂肪肝綜合癥 CO2過多過多脂肪脂肪優點優點 熱量高熱量高 必須脂肪酸必須脂肪酸 甘油三酯甘油三酯 對靜脈無刺激對靜脈無刺激 脂溶物質的載體脂溶物質的載體 無利尿作用無利尿作用 也不經

7、大小便排出也不經大小便排出長鏈甘油三酯（長鏈甘油三酯（LCTLCT）缺點缺點 須肉毒堿須肉毒堿 才能進入線粒體才能進入線粒體 創傷創傷 感染等降低肉毒堿水平感染等降低肉毒堿水平 抑制單核巨噬細胞抑制單核巨噬細胞 WBC活性活性 免疫免疫 ATP 脂肪酰脂肪酰CoA 肉毒堿肉毒堿 長鏈脂肪酸長鏈脂肪酸 + + CoA脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒堿肉毒堿脂酰脂酰轉移酶轉移酶I肉毒堿脂酰轉移酶肉毒堿脂酰轉移酶II -氧化氧化線粒體線粒體脂肪酰脂肪酰肉毒堿肉毒堿長鏈脂肪酸的氧化過程長鏈脂肪酸的氧化過程中鏈甘油三酯（中鏈甘油三酯（MCTMCT）優點優點 無需肉毒堿無需肉毒堿 不會

8、在血液和肝臟蓄積不會在血液和肝臟蓄積缺點缺點 不含必須脂肪酸（亞油酸不含必須脂肪酸（亞油酸 亞麻酸）亞麻酸） ATP 脂肪酰脂肪酰CoA + + CoA脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉移酶I肉毒堿脂酰轉移酶II -氧化氧化線粒體線粒體脂肪酰肉毒堿中鏈脂肪酸的氧化過程中鏈脂肪酸的氧化過程中長鏈脂肪酸中長鏈脂肪酸力能力能MCTMCT優點優點 汲取了長鏈和中鏈的優點汲取了長鏈和中鏈的優點 相互彌補了缺點相互彌補了缺點缺點缺點 代謝時快時慢代謝時快時慢MCT/LCT與與STG結構的比較結構的比較MCT/LCT物理混合物物理混合物MCTLCT結構甘油三酯（結構甘油三酯（STG

9、）甘油甘油結構脂肪乳結構脂肪乳 力文力文優點優點中長鏈脂肪酸中長鏈脂肪酸1:1 化學隨機結合化學隨機結合釋放能量平穩釋放能量平穩輸注反應減少輸注反應減少 發熱發熱 心悸心悸 胸悶胸悶 腰背痛腰背痛單瓶輸注的弊病單瓶輸注的弊病 營養素利用率低營養素利用率低 易出現代謝并發癥易出現代謝并發癥高氨血癥高氨血癥,高血糖高血糖,脂肪超載綜合征脂肪超載綜合征 病人耐受性差病人耐受性差 護理工作量大護理工作量大 單獨輸注氨基酸的缺陷單獨輸注氨基酸的缺陷 能量供給不足能量供給不足,外源性氨基酸經糖異生途徑轉外源性氨基酸經糖異生途徑轉化為糖化為糖,起不到促進蛋白合成的作用起不到促進蛋白合成的作用 機體不能儲存氨

10、基酸機體不能儲存氨基酸,過快或過量輸注加重代過快或過量輸注加重代謝負擔謝負擔,對腦、肝臟功能造成損害對腦、肝臟功能造成損害,加重腎臟加重腎臟負擔負擔單獨輸注氨基酸的缺陷單獨輸注氨基酸的缺陷 高氨血癥高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快氨基酸輸入過快精氨酸不足精氨酸不足,將氨轉成尿素受影響將氨轉成尿素受影響嚴重肝病、重度營養不良、嚴重感染嚴重肝病、重度營養不良、嚴重感染 滲透壓高滲透壓高,損傷血管內皮損傷血管內皮,血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎單獨輸注葡萄糖的缺陷單獨輸注葡萄糖的缺陷 高血糖高血糖葡萄糖輸入過快葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素分泌

11、不足胰島素功效下降胰島素功效下降,如如“胰島素抵抗胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全 低血糖低血糖輸入外源性葡萄糖輸入外源性葡萄糖,胰島素分泌迅速增加。停輸胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降后血糖驟降,但胰島素濃度逐漸下降但胰島素濃度逐漸下降單瓶輸注脂肪乳的缺陷單瓶輸注脂肪乳的缺陷 脂肪乳劑輸注過快的后果脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥酮癥出血傾向出血傾向脂肪顆粒聚集脂肪顆粒聚集,肺小血管栓塞肺小血管栓塞,急性肺損傷急性肺損傷,呼吸衰竭呼吸衰竭,脂脂肪栓塞和死亡肪栓塞和死亡脂

12、肪蓄積于肝、肺脂肪蓄積于肝、肺,臟器功能受損臟器功能受損被吞噬細胞及網狀內皮系統吞噬被吞噬細胞及網狀內皮系統吞噬,免疫抑制免疫抑制脂肪超載綜合征脂肪超載綜合征 發熱發熱 微循環淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、微循環淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等溶血等 胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高避免單瓶輸注副作用的措施避免單瓶輸注副作用的措施 改進輸注方式改進輸注方式AIO方式方式放慢輸注速度放慢輸注速度減少輸注量減少輸注量 改善臟器功能改善臟器功能“ 全合一全合一”的概念的概念 卡文卡文 包括包括“各種營養物質各種營養物質”建立在雙能源系統基礎上建

13、立在雙能源系統基礎上 科學地混合配制科學地混合配制 同一容器同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋 ) 所有成份同時輸注病人所有成份同時輸注病人“全合一全合一”的特性和優勢的特性和優勢 更少的護理時間更少的護理時間 更少的床旁技術設備更少的床旁技術設備 較少的并發癥治療費用較少的并發癥治療費用 減少病人的住院時間減少病人的住院時間Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993 糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代謝性并發癥代謝性并發癥 污染污染,導管感染導管感染 各種成份得到稀釋各種成份得到稀釋 靜脈炎和血栓形成靜脈炎和血栓形成Velickovic G,

14、et al, Med Hyg, 1995提高提高“全合一全合一”穩定性的措施穩定性的措施 TNA現配現用現配現用,當天用完當天用完 藥物不能混入藥物不能混入,需通過需通過Y型管輸注型管輸注 電解質不直接加入脂乳電解質不直接加入脂乳 總液體量大于總液體量大于1500ml,葡萄糖終濃度葡萄糖終濃度23% 鈣和磷分別加入不同的溶液鈣和磷分別加入不同的溶液 氨基酸和葡萄糖混合后氨基酸和葡萄糖混合后,確認無沉淀加入脂肪確認無沉淀加入脂肪乳乳“三腔袋三腔袋”特點特點 適合絕大多數病人（適合絕大多數病人（70%-90%）特殊病人需單獨配制特殊病人需單獨配制 減少污染機會減少污染機會 使用方便使用方便 配方中

15、如何能夠包含最新成分配方中如何能夠包含最新成分 劑型更適合低熱卡要求劑型更適合低熱卡要求營養需要量的確定營養需要量的確定 熱量熱量 25-30kcal/kg d 蛋白質蛋白質 1-1.5g/kg d 熱氮比熱氮比125-150kcal:1避免過度喂養避免過度喂養應急狀況下的能量供給應急狀況下的能量供給糖糖 脂肪氨基酸混合供給脂肪氨基酸混合供給減少糖負荷減少糖負荷增加蛋白供給增加蛋白供給熱氮比熱氮比100kcal:1過度喂養的危害過度喂養的危害 高血糖高血糖控制血糖的優點控制血糖的優點Van de Berghe,NEJM,2001,345:1359 高血脂高血脂 氮質血癥氮質血癥 代謝性酸中毒（

16、乳酸酸中毒）代謝性酸中毒（乳酸酸中毒） 電解質紊亂等電解質紊亂等Varga P et al. Is parenteral nutrition guilty? Intensive care med,2003, 29: 1861-4營養支持認識的進步營養支持認識的進步 高熱卡營養支持（高熱卡營養支持（hyperalimentation） 代謝支持（代謝支持（metabolic support）提供最低需要的營養底物提供最低需要的營養底物,減少機體的負荷減少機體的負荷 代謝調理（代謝調理（metabolic intervention）應用藥物或生物制劑應用藥物或生物制劑,降低分解代謝或促進合成降低分

17、解代謝或促進合成代謝代謝營養支持種類營養支持種類 根據提供能量的多少根據提供能量的多少低熱卡營養支持（低熱卡營養支持（hypocaloric nutrition）創傷創傷/應激早期應激早期等熱卡營養支持（等熱卡營養支持（normocaloric nutrition）代謝狀況穩定的病人代謝狀況穩定的病人高熱卡營養支持（高熱卡營養支持（hypercaloric nutrition）營養不良或高分解代謝病人營養不良或高分解代謝病人,1.251.5倍倍REE低熱卡營養支持的依據低熱卡營養支持的依據 創傷創傷/應激早期高血糖應激早期高血糖,葡萄糖利用率下降葡萄糖利用率下降 創傷創傷/應激早期機體主要依賴

18、脂肪分解供能應激早期機體主要依賴脂肪分解供能 適量提供葡萄糖可減少糖異生適量提供葡萄糖可減少糖異生,減少蛋白質分減少蛋白質分解解 提供足量氨基酸可增加蛋白合成提供足量氨基酸可增加蛋白合成,彌補蛋白質彌補蛋白質的丟失的丟失低熱卡營養支持的特點低熱卡營養支持的特點 減輕機體代謝負擔減輕機體代謝負擔,減少代謝并發癥減少代謝并發癥 減少蛋白質分解減少蛋白質分解 早期進行（術后早期進行（術后24 48h內開始）內開始） 應用時間不應超過應用時間不應超過5 10天天 經周圍靜脈進行經周圍靜脈進行低熱卡營養支持的方法低熱卡營養支持的方法 碳水化合物碳水化合物 200200g/d減少或避免糖異生減少或避免糖異生過多的碳水化合物加劇高血糖和乳酸酸中毒過多的碳水化合物加劇高血糖和乳酸酸中毒,增增加肺負擔加肺負擔 氨基酸氨基酸 1.21.5g/kg.d不能減少蛋白質丟失不能減少蛋白質丟失,但增加蛋白