1、2016.121 2 預防在先 加強評估 及時處理3 1. 認識不足 ，重視不夠 2.缺乏系統的醫護一體的防治體系3.防治措施落實不到位，設備配備不足4.缺乏系統的評估流程4 統一認識培訓制定評估流程落實預防措施監督檢查改進制度5 防治 措 施VTE概念及流行病學評 估 方 法1 13 32 2 VTE的形成原因4 46 靜脈血栓靜脈血栓栓塞栓塞（VTEVTE）是是指血液在指血液在靜脈靜脈內不正常地凝結，內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l生于全身各部位靜脈，病?？砂l生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多以下肢深靜脈為多 深靜脈深靜脈血栓血栓DVTDV

2、T是是指血液在指血液在深靜脈深靜脈內不正常地凝內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l生于全身各部位靜性疾病?？砂l生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多脈，以下肢深靜脈為多 肺栓塞肺栓塞PEPE指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支肺動脈或其分支所致的肺循環功能所致的肺循環功能障礙性疾病。障礙性疾病。DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現形式7 VTE: Venous Thrombus EmbolismDVT: Deep Venous ThrombosisPE: Pulmonary Embolis

3、mSVT: Superficial Cenous Thrombosis （淺靜脈血栓） 8 普通人群中發病率：5/10,00050歲0.5%75歲4.5% 年齡：每增加10歲，發病率翻倍 骨科手術：4080% 普外科手術：2040% 血管外科手術（腹主動脈、下肢動脈）：1832% 婦產科、神經外科、神經內科等均高發9 2VTE的形成原因10 靜脈血靜脈血流滯緩流滯緩 手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因

4、痹，失去了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩，而其可能是滯緩，而其可能是DVT的的首要因素首要因素 靜脈壁靜脈壁的損傷的損傷 a化學性損傷、化學性損傷、b機械性損傷機械性損傷 c感染性損傷感染性損傷 血液高血液高凝狀態凝狀態 是引起靜脈血栓的是引起靜脈血栓的基本因素基本因素之一，各種大型手術可引起高之一，各種大型手術可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；術后，血清前纖維蛋白溶酶凝狀和血小板黏聚能力增強；術后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使活化劑和纖維蛋白溶酶二者的

5、抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創傷患者大劑量應用止血藥纖維蛋白溶解減少。而開放性創傷患者大劑量應用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態。物止血，也可使血液呈高凝狀態。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT 11 3評估方法12 設計者設計者名稱名稱適用對象適用對象美國西北大學學者CapriniCaprini血栓評估工具住院患者英格蘭學者AutarAutarDVT評分表住院患者意大利帕多瓦大學血栓栓塞中心BarbarPadua風險評估工具內科住院患者密歇根大學醫學中心和辛辛那提大學醫學中心RAP風險評分工具創傷患者加拿大學者Wel

6、lsWells DVT評分法門診患者13 危險因素（每項危險因素（每項1 1分）分）危險因素（每項危險因素（每項2 2分）分）危險因素（每項危險因素（每項3 3分）分）危險因素（每項危險因素（每項5 5分）分）年齡年齡41604160歲歲oo 肺功能異常肺功能異常oo年齡年齡 61746174歲歲oo 年齡年齡7575歲歲oo 腦卒中（腦卒中（1 1個月內）個月內）oo小手術（小手術（3030分鐘）分鐘）oo 急性心肌梗塞急性心肌梗塞oo 關節鏡手術關節鏡手術oo VTE VTE病史病史oo 擇期關節置換術擇期關節置換術oo BMT BMT25Kg/25Kg/oo 充血性心力衰竭（充血性心力衰

7、竭（1 1個月內）個月內）oo 大型開放手術（大型開放手術（45min45min）oo VTE VTE家族史家族史oo 髖關節、骨盆或下肢髖關節、骨盆或下肢骨折骨折oo 下肢水腫下肢水腫oo 腸炎病史腸炎病史oo 腹腔鏡手術（腹腔鏡手術（45min45min）oo 因子因子V LeidenV Leiden陽性陽性oo 急性脊髓損傷（急性脊髓損傷（1 1個個月內）月內）oo 靜脈曲張靜脈曲張oo 需要臥床休息的內科需要臥床休息的內科患者患者oo 惡性腫瘤惡性腫瘤oo 凝血酶原凝血酶原20210A20210A陽性陽性oo 妊娠期或產后妊娠期或產后 oo 臥床或制動（臥床或制動（72h72h）oo

8、狼瘡抗凝物陽性狼瘡抗凝物陽性oo 不能解釋或二次自然不能解釋或二次自然流產史流產史 oo 石膏固定石膏固定oo 抗心磷脂抗體陽性抗心磷脂抗體陽性oo 口服避孕藥或激素替口服避孕藥或激素替代治療代治療 oo 中央靜脈置管中央靜脈置管oo 血清同型半胱氨酸升血清同型半胱氨酸升高高oo 敗血癥（敗血癥（1 1個月內）個月內） oo 肝素誘導的血小板減肝素誘導的血小板減少癥少癥oo 嚴重肺部疾病，包括嚴重肺部疾病，包括肺炎（肺炎（1 1個月內）個月內）oo 其他先天性或獲得性其他先天性或獲得性易栓癥易栓癥14 4防治措施15 基本預防 物理預防 藥物預防 16 評分及風險分級評分及風險分級DVT DV

9、T 發發 生生 率率（ % %）建議預防措施建議預防措施0-1（ 低危）10無需特殊處理：盡早活動2（ 中危）10-20預防措施： 基本預防或物理預防或藥物預防；基本預防：告知風險；健康宣教（ 戒煙、 多飲水、 控糖、降脂等） ；下肢無血栓形成可做下肢被動、主動活動：臥床、麻醉未醒按摩下肢腓腸肌， 10-30分/次， 6-8次/d；術后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1組， q1h或8組/d；足踝關節內外翻、 旋轉；物理預防：穿抗血栓彈力襪或充氣壓力泵30分/次， 2-4次/d；藥物預防：遵醫囑應用抗凝藥物3-4(高危)20-40預防措施： 基本預防+物理預防+藥物預防5（ 極高危）40-

10、80基本預防+物理預防+藥物預防+實施三級高危隨訪監控17 鼓勵患者早期活動 盡早下床被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節被動運動。尤其是左側a人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關節旋轉運動： 30次/組， 6組/d， 18 鼓勵患者早期活動 盡早下床主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h： a股四頭肌等長收縮： 50 100次/組，根據病人情況34組/d或5 10組/d，雙下肢同做。b主動做足踝關節旋轉運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節加踝繞環。30次/分c 如病情允許可做膝關節伸屈運動

11、。19 物理預防方法物理預防方法梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵足底靜脈泵（ VFP）20 既往顱內出血 既往胃腸道出血 急性顱內損害/腫物 血小板低于100109/L 類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血21 近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林22 幾個概念幾個概念23 3 3股四頭肌等長收縮：股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關節，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確

12、，可將雙手放于髕骨兩側并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強有力。4 4足踝關節旋轉運動：足踝關節旋轉運動：由踝關節屈、內翻、伸、外翻組合而成的踝關節“環轉”運動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關節旋轉運動。24 1絕對絕對臥床休息臥床休息1014d1014d，抬高患肢，抬高患肢20203030、制動制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便便，以免造成栓子脫落，并發肺栓塞。，以免造成栓子脫落，并發肺栓塞。2 2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈

13、搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。并記錄，以判斷療效。25 （1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數，拔針時局部壓迫510min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫師匯報。（3）并發癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，如有出血傾向及時報告醫生、護士。同時監測凝血

14、酶原時間、出凝血時間。26 （4）為了保證療效，溶栓藥物現配現用，遵醫囑或按要求滴注。（5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。 27 血栓栓塞 82%瘤栓 13% DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢長骨骨折28 （一）癥狀（一）癥狀1.1. 呼吸困難及氣短呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續時間與栓子大小有關。栓塞呼吸困難程度和持續時間與栓子大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續時間長。栓塞較小較大時，呼吸困難嚴重且持續時間長。栓塞較小

15、時，只有短暫呼吸困難或僅持續幾分鐘。時，只有短暫呼吸困難或僅持續幾分鐘。反復發生小栓塞，可多次發生突發呼吸困難。反復發生小栓塞，可多次發生突發呼吸困難。呼吸困難特征是呼吸困難特征是淺而速，淺而速，R 40R 405050次次/ /分分29 2. 2. 胸痛胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發生心肌梗冠狀動脈供血不足，也可發生心肌梗塞樣疼痛。塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生呼吸有關的胸膜性疼痛產生呼吸有關的

16、胸膜性疼痛30 3.3.暈厥暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發作時均可伴：提示有大的肺栓塞存在，發作時均可伴腦供血不足。應與中樞神經系統疾病鑒別。腦供血不足。應與中樞神經系統疾病鑒別。4.4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數口到均為小量咯血，每次數口到202030 ml30 ml。5.5.休克休克：1010可發生休克，均為巨大栓塞，伴肺可發生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死?；颊叽蠛沽芾欤箲]等，嚴重者可猝死。6.6.

17、其它其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通發作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣氣31 巨大肺栓塞，手術后活動或大便用力時發生：巨大肺栓塞，手術后活動或大便用力時發生：突然發生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、突然發生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時，可產生暈厥及高原有心肺疾病代償功能很差時，可產生暈厥及高血壓。血壓。并發肺梗死時有發熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔并發肺梗死時有發熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。積液。如反復發作或多發性小栓子散在兩肺時，引起肺如反復發作或多發性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現右心動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現右心衰竭。衰竭。32 立即立即平臥平臥避免避免做深呼吸做深呼吸咳嗽咳嗽劇烈翻動劇