1、1 靜脈血栓栓塞癥（VTE）和深靜脈血栓形成（和深靜脈血栓形成（DVTDVT）VTE包括深靜脈血栓形成 (DVT)及肺栓塞(PE)Venous Thromboembolism VTEDeep Vein Thrombosis DVT DVT是在深靜脈血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過(guò)程。2 20%有癥狀有癥狀80%沒(méi)有癥狀沒(méi)有癥狀PEPE癥狀體征癥狀體征不具有特異性不具有特異性大多數(shù)死于大多數(shù)死于PE患者在發(fā)病患者在發(fā)病30分鐘內(nèi)死亡分鐘內(nèi)死亡，可供醫(yī)療干預(yù)的時(shí)間非常有限。死亡率高！繼腫瘤和心肌梗死之后居第三死亡率高！繼腫瘤和心肌梗死之后居第三位！位！3 好發(fā)部位 90

2、%多發(fā)于下肢4 VTE發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制VIRCHOW三要素三要素血流血流淤滯淤滯血管壁血管壁損傷損傷血液血液高凝高凝5 ICU ICU發(fā)生發(fā)生VTEVTE原因原因血流淤滯：長(zhǎng)期臥床：衰竭病人臥床時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致血液流速減慢；機(jī)械通氣：改變胸腔內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)，靜脈回心血量減少，心輸出量 減少，血壓下降，導(dǎo)致下肢回流障礙，血流緩慢；腹腔巨大腫瘤、大量腹水：腫瘤科、肝膽科轉(zhuǎn)入ICU的病人， 腹 腔內(nèi)壓增加，血管平滑肌及盆腔靜脈受壓可引起下肢回流受阻。6 ICUICU發(fā)生發(fā)生VTEVTE原因原因血液高凝： 腫瘤：腫瘤病人其高凝狀態(tài)是正常人的三倍。 在荷蘭的一項(xiàng)大規(guī)模病例調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)惡性 腫瘤患者靜脈血栓形

3、成的總風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)惡性腫瘤 這升高7倍。 1.腫瘤細(xì)胞分泌多種活性生物因子如癌促凝物質(zhì) CP和組織因子TF,并產(chǎn)生粘液，使血液呈高凝狀 態(tài)； 2.腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及單核巨噬細(xì)胞 等相互上調(diào)其凝血活性，致血液高凝狀態(tài)； 7 ICUICU發(fā)生發(fā)生VTEVTE原因原因血液高凝：化療，抗腫瘤藥物，激素：使抗凝物質(zhì)減少，如血漿蛋白C和S水平 可逆性降低，致血液高凝狀態(tài)。 手術(shù)：轉(zhuǎn)入ICU前有手術(shù)史，如果手術(shù)損傷血管壁，暴露血管內(nèi)皮 膠原，促進(jìn)血小板和凝血因子活化，導(dǎo)致高凝狀態(tài)；術(shù)后補(bǔ)液量不 夠，血液粘稠度增加，導(dǎo)致高凝狀態(tài)； 8 ICUICU發(fā)生發(fā)生VTEVTE原因原因血液高凝： 腎病綜合癥：轉(zhuǎn)入

4、ICU的腎病綜合征患者, 1.血漿白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)。 當(dāng)人體大量蛋白尿流失的蛋白超過(guò)肝臟合成，就造成了低蛋白血， 從而導(dǎo)致了膠體透壓下降，致使血液中的水分外滲到血管外的組織 中，就像米粥隨著米湯的減少會(huì)變粘稠一樣，造成有效血液減少， 所以會(huì)導(dǎo)致高凝狀態(tài)； 9 ICUICU發(fā)生發(fā)生VTEVTE原因原因血液高凝： 腎病綜合癥：轉(zhuǎn)入ICU的腎病綜合征患者, 2.腎病綜合癥患者血漿纖維蛋白原合成增加，導(dǎo)致血漿纖維蛋白原水 平的增高，纖維蛋白和纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加，致高凝狀態(tài)； 3.血中促聚集和促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纖溶機(jī)制受損，導(dǎo) 致高凝狀態(tài)； 4.腎病綜合征患者有不同程

5、度的高脂血癥形成，血清中低和極低密度 脂蛋白濃度增加，血液黏滯度增高，易導(dǎo)致右下肢深靜脈血栓形；10 “多發(fā)而少見”：高死亡率，高誤診率，高漏診率 漏誤診率幾乎達(dá)八成 首診漏診或誤診后，多次復(fù)診仍誤診 不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過(guò)濫 未能積極開展預(yù)防發(fā)病率和后果被嚴(yán)重低估11 ICUICU發(fā)生發(fā)生VTEVTE原因原因血管壁損傷：手術(shù)：轉(zhuǎn)入ICU前有手術(shù)史，如果手術(shù)直接了損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞；腫瘤：腫瘤科轉(zhuǎn)入ICU的病人， 1.腫瘤細(xì)胞膜上產(chǎn)生凝血酶，導(dǎo)致血小板的粘附與聚集，并沉積于血 管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損； 2.放、化療：破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性;中心靜脈穿刺：直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞

6、。12 13 DVT的高發(fā)生率病人分類DVT發(fā)病率重癥病人10-80%內(nèi)科 10-20% 普通手術(shù)15-40% 婦科大手術(shù)15-40% 泌尿科大手術(shù) 15-40% 神經(jīng)外科手術(shù)15-40% 中風(fēng)20-50% 髖膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù) 40-60%大創(chuàng)傷40-80%脊髓損傷60-80%DVT發(fā)病率ACCP（美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)）14 n RAMP研究1：中國(guó)內(nèi)科住院患者超過(guò)2個(gè)VTE危險(xiǎn)因素的患者比例達(dá)57.3%，只有20.2%的患者接受了ACCP指南推薦的預(yù)防措施 n 一項(xiàng)多中心、觀察性研究，自2007年7月到2008年6月，從11個(gè)省的19家醫(yī)院共納入1247例內(nèi)科住院患者。結(jié)果顯示57.

7、3%有超過(guò)2個(gè)VTE危險(xiǎn)因素中國(guó)住院患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀接受ACCP指南推薦的預(yù)防措施的比例0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%ICU(N=510)CCU(N=771)TOTAL(N=1281)抗凝藥物15 我國(guó)內(nèi)科我國(guó)內(nèi)科VTEVTE預(yù)防的比例低于國(guó)際預(yù)防比例預(yù)防的比例低于國(guó)際預(yù)防比例國(guó)際國(guó)際國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.16 VTE:越來(lái)越成為醫(yī)療糾紛的重要原因17 深靜脈血栓與肺栓塞深靜脈血栓

8、與肺栓塞18 19 VTE預(yù)防重要指南NICE英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署AAOS美國(guó)骨外科醫(yī)生學(xué)會(huì)AORN美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì)ACCP美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACOG美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)20 2009年中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南2015年中國(guó)腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議2016年普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南21 將擇期手術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率列為三甲醫(yī)院的考核指標(biāo)之一政策法規(guī)要求預(yù)防三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則22 醫(yī)院管理要求預(yù)防醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議23 越來(lái)越被重視的-VTE預(yù)防24 2

9、5 26 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表（全科室） 科 室： 床 號(hào)： 住 院 號(hào)： 患者姓名： 性 別： 年 齡： 入院時(shí)間： 臨床診斷： 評(píng)估時(shí)間： 每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素代表以下分值 （基于Caprini 模型）1分2分3分5分年齡41-60歲年齡61-74歲年齡75歲及以上 肥胖（BMI25）肥胖（BMI40）肥胖（BMI50） 外科小手術(shù)（45分鐘） 外科大手術(shù)（2-3小時(shí)）外科大手術(shù)（3小時(shí)）大手術(shù)史腹腔鏡手術(shù)（45分鐘）本人或家族DVT/PE病史擇期下肢關(guān)節(jié)置換靜脈曲張關(guān)節(jié)鏡手術(shù)D-二聚體腦卒中輸血中央靜脈置管凝血因子V Leiden陽(yáng)性髖、骨盆或腿部骨折口服避孕藥或使用雌激素曾患惡性腫瘤凝血素

10、20210A急性脊髓損傷（癱瘓）孕期或產(chǎn)后一月婦女下肢石膏固定高抗磷脂抗體多發(fā)性創(chuàng)傷原因不明死胎，習(xí)慣性流產(chǎn)3次預(yù)計(jì)臥床時(shí)間72小時(shí) 狼瘡抗凝因子陽(yáng)性 異常妊娠 高血清同型半胱氨酸（HCY） 臥床的內(nèi)科患者 肝素誘發(fā)血小板減少（HIT） 炎癥性腸病史 惡性腫瘤和化療患者 下肢水腫 肺功能異常，CPOD（1個(gè)月內(nèi)） 急性心肌梗死 充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)） 敗血癥（1個(gè)月內(nèi)） 27 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)防手段低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）超高危（5分及以上） 無(wú)需特別措施，術(shù)后盡早活動(dòng)、物理預(yù)防(間歇加壓抗栓泵) 。 與家屬溝通并讓其簽寫知情同意書和預(yù)防抗凝同意書；藥物預(yù)防+ 物理預(yù)防(間歇加

11、壓抗栓泵)。與家屬溝通并讓其簽寫知情同意書和預(yù)防抗凝同意書；藥物預(yù)防+ 物理預(yù)防(間歇加壓抗栓泵)。與家屬溝通并讓其簽寫知情同意書和預(yù)防抗凝同意書；藥物預(yù)防+ 物理預(yù)防(間歇加壓抗栓泵)；不能單用物理預(yù)防。醫(yī)師簽名/ 日 期 ： 病員或家屬簽字/ 日 期： 依據(jù)：1.Caprini靜脈血栓評(píng)分表 2.美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP9非骨科手術(shù)的深靜脈血栓VTE預(yù)防 3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2012版） 4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2016版） 5.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)專業(yè)委員會(huì)（CSCO） 2014-2015年中國(guó)腫瘤相 中國(guó)抗癌

12、協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC） 關(guān)靜脈血栓栓塞癥的診斷 中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)白血病淋巴瘤委員會(huì) 與治療專家共識(shí) 6.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸科靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防建議（2013版） 7.美國(guó)DJO公司深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表（全科室） 28 DVT的預(yù)防措施A基本預(yù)防B物理預(yù)防C藥物預(yù)防29 基本預(yù)防措施 手術(shù)操作應(yīng)輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵(lì)足趾主動(dòng)活動(dòng)、深呼吸、咳嗽動(dòng)作 盡早下床活動(dòng) 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度 患者應(yīng)戒煙、戒酒、飲食控制血糖及血脂 患教30 藥物預(yù)防禁忌癥對(duì)肝素過(guò)敏 有出血傾向血友病 血小板功能不全和 血小

13、板減少癥紫癜 嚴(yán)重高血壓 潰瘍病 顱內(nèi)出血活動(dòng)性肺結(jié)核 先兆流產(chǎn) 外傷及術(shù)后等禁用 31 p 機(jī)械預(yù)防方法可增加靜脈血流和/或減少靜脈血流的淤滯，目前證實(shí)，機(jī)械預(yù)防方法對(duì)骨科、 產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科的患者有效，可減少DVT的發(fā)生。 -ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南2009（中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定）p 利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生 率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)靜脈血栓栓塞癥高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥 物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。 -中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南p 機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防 VTE 的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)

14、使用兩者中的一種。 -創(chuàng)傷骨科靜脈血栓預(yù)防指南（美國(guó)創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)）國(guó)內(nèi)外各學(xué)科協(xié)會(huì)指南32 國(guó)內(nèi)外各學(xué)科協(xié)會(huì)指南建議p 非骨科手術(shù)的VTE預(yù)防： a、當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，建議使用器械抗栓預(yù)防； b、當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為中度且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用低分子肝素、低劑量普通 肝素，或間歇充氣加壓裝置； c、當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用抗栓藥物預(yù)防，并建議聯(lián)合使 用器械抗栓預(yù)防； d、對(duì)于有中度至高度VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)或出血后果極其嚴(yán)重的患者，建 議使用器械抗栓預(yù)防（傾向于使用間歇充氣加壓裝置），當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降為很低時(shí)， 藥物抗栓預(yù)防才能啟用。p 骨科手術(shù)的VT

15、E預(yù)防： 對(duì)于接受藥物預(yù)防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置。 -美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP9抗栓與血栓預(yù)防指南33 p 對(duì)于婦科大手術(shù)后患者，間歇充氣加壓裝置的使用對(duì)減少DVT與低分子肝素或 LMWH 同樣有效，機(jī)械方法能夠減少靜脈血流停滯，并促進(jìn)內(nèi)源性纖維蛋白溶解；聯(lián)合預(yù)防方 案從機(jī)制上既能減少血凝過(guò)快，又能減少靜脈血流停滯。 -美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACOG深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防指南p 對(duì)于VTE或出血風(fēng)險(xiǎn)并不特別高的患者，運(yùn)用藥物和/或機(jī)械加壓裝置進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于以往 有VTE病史的患者，聯(lián)合應(yīng)用藥物和機(jī)械加壓裝置進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于患有出血性疾病和/或肝 臟疾病的患者，應(yīng)用機(jī)械加壓裝置預(yù)防

16、。 -美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)AAOS血栓防治指南國(guó)內(nèi)外各學(xué)科協(xié)會(huì)指南建議34 a、在住院的缺血性腦卒中患者使用CS或IPC在下肢靜脈外部加壓的益處己經(jīng)十分明確。在這類人群 中使用藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防是合理的。 b、顱內(nèi)出血患者建議在入院時(shí)開始使用IPC和/或GCS預(yù)防VTE，對(duì)于開始藥物預(yù)防的患者，建議持 續(xù)使用IPC機(jī)械預(yù)防VTE。 c、建議在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者一入院就開始使用IPC預(yù)防VTE。 d、建議在創(chuàng)傷性腦損傷患者使用IPC等機(jī)械設(shè)備進(jìn)行VTE預(yù)防 e、惡性膠質(zhì)瘤患者預(yù)防DVT可以是機(jī)械預(yù)防（使用IPC)和/或藥物預(yù)防 f、建議在神經(jīng)肌肉疾病患者聯(lián)合藥物和機(jī)械（IPC)預(yù)防VTE g

17、、在標(biāo)準(zhǔn)擇期脊柱手術(shù)，建議采取離床活動(dòng)加上機(jī)械預(yù)防（GCS或IPC)VTE。 h、建議開顱手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用IPC聯(lián)合LMWH或UFH。 j、建議在膠質(zhì)瘤標(biāo)準(zhǔn)開顱手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用IPC聯(lián)合LMWH或UFH -美國(guó)神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防指南美國(guó)神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防指南20152015年年 （美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（SCCMSCCM）和美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)（）和美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)（NCSNCS）國(guó)內(nèi)外各學(xué)科協(xié)會(huì)指南建議35 物理預(yù)防優(yōu)勢(shì)盡早進(jìn)入預(yù)防流程，彌補(bǔ)藥物空窗期01相對(duì)藥物不增加出血風(fēng)險(xiǎn)02相對(duì)梯度壓力襪操作更便捷0336 相對(duì)藥物不增加出血風(fēng)險(xiǎn)

18、 全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)Freedman, K. B., Brookenthal, K. R., Fitzgerald, R. H.,Williams, S., and Lonner, J. H. A Meta-Analysis of Thromboembolic Prophylaxis Following Elective Total Hip Arthroplasty.THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY. 2000; 82-A(7):929 938.發(fā)生率（發(fā)生率（%）Ref Freedman et al.Ref Freedman et al.根據(jù)

19、表格v和vl。滲血包括傷口出血，注射部位出血和鼻出血。大出血包括需要實(shí)施減壓的傷口血腫，胃腸的、腹膜后、腦內(nèi)的和硬膜外腔的血腫。低分子肝素、華法林與安慰劑比較，在滲血方面有顯著區(qū)別（p0.05),低分子肝素與充氣壓力裝置比較，在滲血方面有顯著區(qū)別（p0.005)。* *p p 0.050.05與安慰劑比較與安慰劑比較 * * *p 0.005p 0.005與與ipcipc比較比較37 最高機(jī)械預(yù)防 有效 低分子肝素 有效 華法林 有效手術(shù) 術(shù)后恢復(fù)室 住院 出院 家時(shí)間差時(shí)間差A(yù)gnelli, G. Prevention of Venous Thromboembolism in Surgica

20、l Patients. Circulation. 2004; 110(suppl IV): IV-4 IV-12.0-2 2-29 29-72 72+彌補(bǔ)藥物空窗期38 操作便捷u不受型號(hào)限制；u穿戴方便；u無(wú)需患者配合自主運(yùn)動(dòng)；u便于醫(yī)護(hù)觀察患者下肢皮膚變化。39 深部靜脈血栓預(yù)防系統(tǒng)-深圳原位物理預(yù)防措施 IPC40 原位醫(yī)療源自以色列MEGO AFEK公司,采用以色列技術(shù)；MEGO AFEK：全球第一臺(tái)醫(yī)用IPC生產(chǎn)廠家 ，1980年獲得FDA認(rèn)證。41 加速靜脈血流深靜脈預(yù)防系統(tǒng)對(duì)于血流速度的作用當(dāng)下肢受到快速50mmHg壓力時(shí)，管腔內(nèi)血流速度增加將超過(guò)200Nicolaides AN

21、， Fernandes JF， Pollock AV Intermittent sequential pneumatic compression of the legs in the prevention of venous stasis and postoperative deep venous thrombosisSurgery，1980，87：69形成湍流沖走瓣膜后沉積的血細(xì)胞42 深靜脈血栓對(duì)于血液成分改變的效應(yīng) 當(dāng)IPC作用于下肢,快速的壓力產(chǎn)生一個(gè)前進(jìn)的波動(dòng)血流,使近端血管擴(kuò)張，對(duì)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞造成牽拉刺激 ,促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放溶血性因子，達(dá)到抗凝作用。 sue-type plasminogen activator by repetitive stretchJ Surg Res，199150：45743 VTE標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防中IPC的使用要求-內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議（2015） 應(yīng)對(duì)所有內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并考慮是否需要進(jìn)行VTE預(yù)防； VTE高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科住院患者進(jìn)行預(yù)防。根據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械預(yù)防和（或）一種藥物預(yù)