1、 完 整 病 歷 （一） 姓名：王X X 性別：女 年齡：39歲 婚姻：已婚 民族：漢 職業(yè): 職工 出生地：湖南湘潭 住址：湘潭縣河口鎮(zhèn)白求村 入院日期：2006年4月5日 記錄日期：2006年4月5日 病史敘述者：患者自述 主訴 ：心悸、乏力、頭昏10余天 現(xiàn)病史 ：患者自訴于10余天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，活動(dòng)后不適感明顯，伴乏力、頭昏，無(wú)明顯焦慮、怕熱、多汗、口干，于2006年3月28日來(lái)我院門診診治，門診以“GD、肝損害”收入我科。患者自起病以來(lái)，無(wú)畏寒咳嗽，食欲可，無(wú)明顯多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。體重下降十余斤。 既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”“

2、痢疾”等傳染病史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)藥物過敏史，無(wú)輸血史，無(wú)性病冶游史，預(yù)防接種史不詳。 系統(tǒng)查詢 ： 1.呼吸系統(tǒng)：無(wú)氣喘、咳嗽、咳痰，無(wú)咯血、胸痛。 2循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、心前區(qū)疼痛、有頭昏乏力、頭痛、暈厥、多尿。 3消化系統(tǒng)：既往無(wú)食欲減退、噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹，無(wú)吞咽困難、嘔血、便血、便秘。無(wú)黃疸，無(wú)體重下降。 4泌尿系統(tǒng)：既往無(wú)蒼白、浮腫、尿頻、尿急、尿痛、排 尿困難、腰痛，尿色無(wú)改變。 5血液系統(tǒng)：既往無(wú)疲乏無(wú)力，無(wú)頭暈、眼花、耳鳴，無(wú)鼻出血、牙齦出血史，無(wú)黃疸、發(fā)熱，淋巴結(jié)及肝、脾無(wú)腫大史，無(wú)骨骼疼痛史。 完 全 病 歷 （二） 6代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)：既往無(wú)肌肉震顫，無(wú)性格、智

3、力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼方面的改變。 7神經(jīng)系統(tǒng)：既往無(wú)頭痛、失眠、意識(shí)障礙、昏厥、記憶力改變，無(wú)視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等。 8關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):既往無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形，無(wú)局部肌肉萎縮，無(wú)活動(dòng)受限，無(wú)外傷骨折、脫臼。腰椎情況見既往史。 個(gè)人史 生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，無(wú)毒物接觸史，有長(zhǎng)期吸煙史，每日23包，煙齡10余年，少量飲酒，生活飲食起居規(guī)律，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。 月經(jīng)史 13 3/22-25 2006.3.18. 經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)、血塊，白帶無(wú)異常。 婚育史 適齡結(jié)婚，子女，配偶均體健。 家族史 家人體健，家族中無(wú)類似及特殊遺傳病史可詢。 體 格 檢

4、查 T：36.0 P：98次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，端坐體位，檢查合作。 皮膚：溫度中等，干糙，有彈性，無(wú)出血點(diǎn)、蜘蛛痣、皮疹。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。 頭部：頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫塊，頭發(fā)染黃，有光澤，分布均勻。 眼：眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)下垂、水腫及內(nèi)外翻， 結(jié)合膜無(wú)充血、出血及濾泡。鞏膜未見黃染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圓，對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射存在。無(wú)眼球突出，運(yùn)動(dòng)自如。 耳：聽力正常，外耳道無(wú)流膿，乳突無(wú)壓痛。 鼻：無(wú)畸形，中隔無(wú)偏曲，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛。 口腔：無(wú)特殊氣味，唇發(fā)紺，牙齒排

5、列整齊，牙齦無(wú)紅腫 完 整 病 歷 （三） 溢膿，舌苔薄白，咽稍充血，兩扁桃體無(wú)腫大，無(wú)異常分泌物，聲音無(wú)嘶啞，腮腺無(wú)腫大。 頸部：頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中，甲狀腺II0腫大,質(zhì)韌，活動(dòng)可，未捫及明顯結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。 胸廓：，肋間隙正常，胸壁無(wú)壓痛。胸廓靜脈無(wú)曲張，乳房正常，無(wú)硬結(jié)。無(wú)皮下捻發(fā)感。 肺 望診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，呼吸較淺快，節(jié)律規(guī)則。 觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，兩側(cè)相等，語(yǔ)音震顫減弱兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感。 叩診：兩肺呈過清音，右肺尖寬3CM，左肺尖呈4CM ，右肺下界在右鎖骨中線，腋中線及肩胛處分別為第6、第8、第10肋間，兩肺下緣移動(dòng)度約6CM。 聽診：兩肺肺泡呼吸音稍低

6、，未聞及干濕羅音，未聞及異常呼吸音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，未聞及胸膜摩擦音。 心臟 望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5CM處最明顯。未見異常搏動(dòng)。 觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無(wú)抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感 。 叩診：心濁音界如下所示： 2cm2cm 右（CM）肋間左（CM）2cm2cm2cm3cm3cm5cm/6cm 鎖骨中線距前正中線8CM，心臟無(wú)擴(kuò)大。 聽診：心率98次/分，率齊，心音稍低，未及雜音，未聞及心包摩擦音。 血管檢查：橈動(dòng)脈兩側(cè)相等。未間毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音或杜氏雙重音。 腹部 望診：腹部平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，未見腹壁靜脈顯露，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁皮膚正常。

7、 觸診：腹軟，腹肌無(wú)緊張，無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及腹部腫塊。肝、脾、腎膽囊未捫及，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛。 叩診：移動(dòng)性濁音陰性。雙腎區(qū)、肝區(qū)無(wú)叩痛，膀胱無(wú)充盈。 聽診：腸鳴音45次/分，無(wú)震水音及血管雜音。 肛門及外生殖器：未查 脊柱四肢：無(wú)畸形四肢散在分布已結(jié)痂的圓形皮損，色素沉著，無(wú)壓痛、強(qiáng)直、癱瘓、肌肉萎縮、骨折、杵狀指及靜脈曲張。各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、積液、畸形，活動(dòng)自如。右下肢輕度阻塞性浮腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：肱二頭肌、肱三頭肌、肌腱、跟腱、腹壁及提睪反射均正常。克氏征、布氏征及巴氏征陰性。巴彬斯基征陰性。 實(shí)驗(yàn)室檢查 （2006年4月1日本院） BR（）。心電圖：竇性心動(dòng)過速，電軸左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB（）TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。 摘要 患者張伏秋 ，女，39歲，因心悸、乏力、頭昏10余天入 完 整 病 歷 （五） 院。雙眼球無(wú)突出，眼球活動(dòng)自如，甲狀腺II度，腫大，質(zhì)韌，活動(dòng)可，未捫及明顯結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。（2006年4月1日本院） BR（）。心電圖：竇性心動(dòng)過速，電