1、5-13/Q-H軸三層框架柱、剪力墻模板安裝報驗申請表工程名稱：鶴壁市裕隆時代廣場編號:致：河南昌泰建設管理咨詢有限公司（監理單位）我單位已完成了 5-13/Q-H軸三層框架柱、剪力墻模板安裝工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、模板安裝檢驗批質量驗收記錄表（1份）承包單位（章）： 項目經理： 日 期：審查意見:項目監理機構： 總/專業監理工程師： 日期： 模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表GB50204-2002單位（子單位）工程名稱鶴壁市裕隆時代廣場分部（子分部）工程名稱地基與基礎驗收部位Q-H/5-13軸地下室梁、板、梯施工單位河南建總國際工程有限公司項目經理趙鵬飛分包

2、單位/分包項目經理/施工執行標準名稱及編號混凝土工程施工質量驗收規范GB50204-2002施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設） 單位驗收記錄主控1模板支撐、立柱位置和墊板第條/項目2避免隔離劑沾污第條V1模板安裝的一般要求第條V2用作模板的地坪、胎模質量第條/3模板起拱高度第條V預埋鋼板中心線位置3mm1102213012預埋預埋管、預埋孔中心線位置3mm1221110121件預插筋中心線位置5mm4留孔外露長度+10,0mm般洞允預埋螺栓中心線位置2mm許偏外露長度+10,0mm差預留洞中心線位置10mm1853679845項尺寸10mm4562389421軸線位置5mm

3、1240223421底膜上表面標咼 5mm2-134-210-343目模板截面內部基礎 10mm183-467-69455安裝尺寸柱、墻、梁+4,-5mm124-120-3421允許層咼不大于5m6mm2453210422偏差垂直度大于5m8mm相鄰兩板表面咼低差2mm0110211012表面平整度5mm4241052134專業工長（施工員）徐叢杰施工班組長張道洲施工單位檢查評定結果主控項目全部合格、般項目滿足規范規定要求項目專業質量檢查員年月 日監理（建設）單位驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）年 月日1-5/Q-H軸二層梁、板、梯模板安裝報驗申請表工程名稱：鶴壁市裕隆時

4、代廣場編號:致：河南昌泰建設管理咨詢有限公司（監理單位）我單位已完成了 1-5/Q-H軸二層梁、板、梯模板安裝工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、模板安裝檢驗批質量驗收記錄表承包單位（章）： 項目經理： 日 期：審查意見:項目監理機構： 總/專業監理工程師： 日期： 模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表通表 C 1GB50204 2002程程 工 板 模車剪技人 北責 叭負良 文 常飛 鵬 趙號范一一-主控項目1條2條一般項目1求 要 般一的 裝 安 板 模條量條3條4預留漏牢偏m 、預遺裝許mrrl 件 和 得 釘 允 埋孔不應，差 預r洞且固32O2O12213 管 m

5、二 埋 預T.22211O2筋5O 1 +預埋螺栓2nO 1 +洞 留 預O18164 273156O 1 + 寸 尺T.58913655裝艇m) 安針mn 板去( 模允53-|4。4二142 -5 士 亠礙 15-4 13O123內寸 面尺 截部O 1 土 礎 基n梁424231O126n86543O1752 12 差 低 高1O2O11OO54_1_丄5_2 -1_3-|4L杰 叢 徐洲 道 張-日 月 年 格 合員 查 檢 量質 業專 目項位單侖 健W二 理 監日 月 年 如 呻項工程名稱鶴壁市裕隆時代廣場工程分項工程名稱模板工程驗收部位Q-H/1-5 軸二層框架柱、剪力墻施工單位河南建

6、總國際工程有限公司項目技術 負責人常文良項目經理趙鵬飛施工執行標準名稱及編號混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2002分包單位分包項目經理十施工班組長張道洲質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板條V2避免隔離劑沾污條/般 項 目1模板安裝的一般要求條V2用作模板的地坪、胎模質量條/3模板起拱高度條V4預埋件、預 留孔和預留 洞不得遺漏 且應安裝牢 固，允許偏差（mm）預埋鋼板中心線位置32011102101預埋管、預留孔中心線位置31012101120插筋中心線位置52112402312外露長度+10,08725059152

7、預埋螺栓中心線位置21001121011外露長度+10,02452638457預留洞中心線位置106285203156尺寸+10,052838475465模板安裝的 允許偏差（mm）軸線位置51202421301底模上表面標高土 51354130123截面內部尺寸基礎土 10柱、墻、梁+4,-54214231012層高垂直度不大于5m6大于5m84521061752相鄰兩板表面高低差21012011001表面平整度51203432132施工單位 檢查評定結果項目專業質量檢查員：年月日監理（建設）單位 驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人）：年月日工程名稱鶴壁市裕隆時代廣場工程分項工程

8、名稱模板工程驗收部位1-5/A-H軸三層框架柱、剪力墻施工單位河南建總國際工程有限公司 負責人常文良項目經理趙鵬飛施工執行標準名稱及編號混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2002分包單位-, 分包項目經理施工班組長質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位 驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板條V2避免隔離劑沾污條/1模板安裝的一般要求條V2用作模板的地坪、胎模質量條/3模板起拱高度條V預埋件、預 留孔和預留 洞不得遺漏 且應安裝牢 固，允許偏差（mm）預埋鋼板中心線位置32110201221預埋管、預留孔中心線位置31202110211插筋中心線位置54夕卜露長

9、度+10, 0預埋中心線位置2般 項 目螺栓夕卜露長度+10, 0預留洞中心線位置108564273156尺寸+10, 01589136547軸線位置53240421421底模上表面標高51354130123模板安裝的截面內基礎 105允許偏差部尺寸柱、墻、梁+4,-54214231012(mm)層高不大于5m6垂直度大于5m86514301752相鄰兩板表面高低差21012011001表面平整度54241052134專業工長（施工員）徐叢杰施工班組長張道洲施工單位 檢查評定結果合格項目專業質量檢查員：年月日監理（建設）單位 驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人）年月日工程名稱鶴壁市

10、裕隆時代廣場工程分項工程名稱模板工程驗收部位1-5/Q-H軸三層框架柱、剪力墻施工單位河南建總國際工程有限公司項目技術 負責人常文良項目經理趙鵬飛施工執行標準名稱及編號混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2002分包單位一分包項目經理一-一一-I施工班組長質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位 驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板條V2避免隔離劑沾污條/般 項 目1模板安裝的一般要求條V2用作模板的地坪、胎模質量條/3模板起拱高度條V4預埋件、預 留孔和預留 洞不得遺漏 且應安裝牢 固，允許偏差(mm)預埋鋼板中心線位置30221101221預埋管、預留孔中心線

11、位置32212010211插筋中心線位置5外露長度+10, 0預埋螺栓中心線位置2外露長度+10, 0預留洞中心線位置108564273156尺寸+10, 015891365475模板安裝的 允許偏差(mm)軸線位置53240421421底模上表面標高51354130123截面內部尺寸基礎土 10柱、墻、梁+4,-54214231012層高垂直度不大于5m6大于5m86584301762相鄰兩板表面高低差21012011001表面平整度54241052134施工單位 檢查評定結果專業工長(施工員)徐叢杰施工班組長張道洲合格項目專業質量檢查員：年月日監理（建設）單位 驗收結論監理工程師（建設單位

12、項目專業技術負責人）：年月日模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表通表 C 1GB50204 2002工程名稱鶴壁市裕隆時代廣場工程分項工程名稱模板工程驗收部位5-13/A-H 軸三層框架柱、剪力墻施工單位河南建總國際工程有限公司項負責人術負責人常文良項目經理趙鵬飛施工執行標準名稱及編號混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2002分包單位-分包項目經理施工班組長質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位 驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板條V2避免隔離劑沾污條/般 項 目1模板安裝的一般要求條V2用作模板的地坪、胎模質量條/3模板起拱高度條V4預埋件、預 留孔和預留 洞

13、不得遺漏 且應安裝牢 固，允許偏差（mm）預埋鋼板中心線位置32110201221預埋管、預留孔中心線位置31202110211插筋中心線位置5外露長度+10, 0預埋螺栓中心線位置2外露長度+10, 0預留洞中心線位置108564273156尺寸+10, 015891365475模板安裝的 允許偏差（mm）軸線位置53240421421底模上表面標高51354130123截面內部尺寸基礎土 10柱、墻、梁+4,-54214231012層高垂直度不大于5m6大于5m86514301752相鄰兩板表面高低差21012011001表面平整度54241052134施工單位 檢查評定結果專業工長（施工

14、員）徐叢杰施工班組長張道洲合格項目專業質量檢查員：年月日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人）：年月日模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表通表 C 1GB50204 2002工程名稱鶴壁市裕隆時代廣場工程分項工程名稱模板工程驗收部位5-13/Q-H軸三層框架柱、剪力墻施工單位河南建總國際工程有限公司負責人負責人常文良項目經理趙鵬飛施工執行標準名稱及編號混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2002分包單位分包項目經理施工班組長質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位 驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置和墊板條V2避免隔離劑沾污條/般 項 目1模板安裝的一般要求條V2用作模板的地坪、胎模質量條/3模板起拱高度條V4預埋件、預 留孔和預留 洞不得遺漏 且應安裝牢 固，允許偏差（mm）預埋鋼板中心線位置32310201221預埋管、預留孔中心線位置31202310211插筋中心線位置5外露長度+10, 0預埋螺栓中心線位置2外露長度+10, 0預留洞中心線位置108564973156尺寸+10, 09085131