1、大方縣城市低收入家庭認定申請書 居民委員會（社區）：我家庭戶籍所在地為 ，現居住在 ，本人現年 歲。我代表家庭申請城市（農村）低收入家庭認定，擬申請住房（廉租房、經濟適用房）、教育、醫療救助，現將家庭情況誠信申報如下：一、家庭成員情況：全家共有 人，其中：殘疾 人、患重病 人，學生 人（學齡前兒童至初中、高中、大學）。二、家庭年（月）收入情況：（一）工薪收入： 元； （二）經營性凈收入： 元；（三）財產性收入： 元； （四）轉移性收入： 元； 三、家庭財產狀況； （一）住房 套，面積 平方米；（二）家庭存款及有價證券折算 萬元；（三）機動車輛 輛，購買價格 萬元；（四）其他財產 萬元。 申請低

2、收入認定的家庭不如實提供相關情況、隱瞞收入和財產、騙取城鄉低收入家庭救助的，救助部門對已獲取的救助款物予以追繳；所造成的其他后果由本人負責。申請人（或被委托人）簽字、按手印： 年 月 日大方縣城市低收入家庭認定授權書本人自愿授權：涉及低收入認定的相關部門及工作人員可以通過合法渠道查詢、公示我家庭相關收入和財產等個人信息。 授權人（或被委托人）簽字、按手印： 年 月 日大方縣城市低收入家庭認定表 申請救助項目 ： 社會救助 申請人姓名：（戶主） 家庭戶籍地址：鄉（鎮）（村）社區居委會大方縣民政局監制大方縣城市低收入家庭認定表戶主姓名身份證號 月收入（元）家庭成員身份證號 月收入（元）家庭成員身份

3、證號 月收入（元）家庭成員身份證號 月收入（元）家庭成員身份證號 月收入（元）家庭成員身份證號 月收入（元）戶主戶籍所在地 住房情況 住房類別居住地址廉租房公有住房私有住房無住房租賃自有借住其他家庭實際月收入元家庭大宗財產申報 冰箱 臺 空調 臺 洗衣機 臺 電腦 臺 彩電 臺 家庭存款有價證券折 算萬元機動車輛 輛，購買價格 萬元；其他財產： 萬元家庭自有住房 套，建筑面積 平方米（2套以上面積分別填寫） 聯系電話 調查人簽字大方縣城市低收入家庭認定表調查情況：經調查，該家庭人口 人，月收入 元。第一次公示情況： 。第二次公示情況： 。 第三次公示情況： 。 居委會評議意見街道（鄉鎮）審核意

4、見縣民政局審查意見經調查，該家庭月收入 元，住房 套，建筑面積 平方米，家庭存款及有價證券 萬元，機動車輛 輛，購買價格 萬元，其他財產 萬元。經審核，該家庭月收入 元，住房 套，建筑面積 平方米，家庭存款及有價證券 萬元，機動車輛 輛，購買價格 萬元，其他財產 萬元。經審查，該家庭月收入 元，住房 套，建筑面積 平方米，家庭存款及有價證券 萬元，機動車輛 輛，購買價格 萬元，其他財產 萬元。經辦人簽字： 審核人簽字： （單位蓋章） 年 月 日 經辦人簽字：審核人簽字： （單位蓋章） 年 月 日 經辦人簽字：審核人簽字： （單位蓋章） 年 月 日 收 入 證 明茲證明 為我單位職工，月收入 元

5、，特此證明。 單位（蓋章）： 年 月 日單位電話：經辦人：填寫說明：1、此表內容受工商、稅務、勞動保障等部門監督；2、證明單位對證明內容的真實性負責。 居（村）民委員會（社區）低收入家庭認定民主評議記錄時 間： 地 點： 主持人： 到會參加評議人員：共計 人，占民主評議小組總人數的 %。評議過程：一、入戶調查人員介紹申請人的家庭情況：該家庭人口 人，年（月）收入 萬元，住房 套，建筑面積 平方米，家庭存款及有價證券折算 萬元，機動車輛 輛，購買價格 萬元，其他財產 萬元。二、評議人員發表的反對意見：三、評議表決結果：50%以上的到會參評人員，同意（不同意）入戶調查結果。四、參評人員簽字確認：居

6、（村）委會（蓋章）年 月 日大方縣城市低收入家庭認定調查情況告知書 ：你家庭于 年 月申請 專項救助。我們按照大方縣城市低收入家庭認定實施辦法（試行）有關條款規定，經本人申報、張榜公示等程序，現將你家庭的收入和財產等情況告知如下：一、家庭人口 人；戶主姓名： 身份證號碼： 年（月）收入： 元；家庭成員姓名： 身份證號碼： 年（月）收入： 元；家庭成員姓名： 身份證號碼： 年（月）收入： 元；家庭成員姓名： 身份證號碼： 年（月）收入： 元；家庭成員姓名： 身份證號碼： 年（月）收入： 元；家庭成員姓名： 身份證號碼： 年（月）收入： 元；二、家庭年（月）收入 元；三、住房 套，建筑面積 平方米；四、機動車輛 輛，購買價格 萬元；五、家庭存款及有價證券折算 萬元；六、其他財