1、抗菌藥物的合理應用今1 抗菌藥物的合理應用 朱烈彬朱烈彬 抗菌藥物的合理應用今2 一、合理應用抗菌藥物的三個要素一、合理應用抗菌藥物的三個要素 二、抗菌藥物治療性應用二、抗菌藥物治療性應用 三、抗菌藥物預防性應用三、抗菌藥物預防性應用 抗菌藥物的合理應用今3 參考資料：參考資料： 抗菌藥物臨床應用指南抗菌藥物臨床應用指南 衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題 的通知簡稱38號通知 2005版臨床用藥須知 應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案) 社區獲得性肺炎診治指南 醫院獲得性肺炎診治指南 慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治指南 抗菌藥物臨床應用監測網抗菌藥物臨床應用監測網 細菌耐藥

2、監測網細菌耐藥監測網 抗菌藥物的合理應用今4 應解決的問題：應解決的問題： 用不用；用不用； 用什么；用什么； 怎么用。怎么用。 抗菌藥物的合理應用今5 一、合理應用抗菌藥物的三個要素：合理應用抗菌藥物的三個要素： （一） 對臨床微生物學的了解； （二）對抗菌藥物的了解； （三）對機體生理病理免疫狀態的了解。 抗菌藥物的合理應用今6 ( (一一) )對臨床微生物的了解對臨床微生物的了解 1常見致病菌的分類常見致病菌的分類 革蘭陽性菌革蘭陽性菌 球菌球菌 需氧或兼性厭氧菌需氧或兼性厭氧菌(鏈、葡、腸、乳鏈、葡、腸、乳) 厭氧菌（消化球、消化鏈）厭氧菌（消化球、消化鏈） 無芽胞桿菌無芽胞桿菌 需氧

3、或兼性厭氧菌（李斯特、分枝、棒狀）需氧或兼性厭氧菌（李斯特、分枝、棒狀） 厭氧菌（雙歧、丙酸）厭氧菌（雙歧、丙酸） 產芽胞桿菌產芽胞桿菌 需氧菌（炭疽、臘樣）需氧菌（炭疽、臘樣） 厭氧菌（破傷風、肉毒、艱難）厭氧菌（破傷風、肉毒、艱難） 抗菌藥物的合理應用今7 革蘭陰性菌 球菌 需氧菌（奈瑟菌） 厭氧菌（韋榮球菌） 球桿菌（莫拉菌） 桿菌 腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌（埃希、志賀、 沙門、克雷伯、腸桿菌屬） 弧菌科細菌（弧菌屬、氣單胞） 絕對需氧菌（葡萄糖非發酵菌：銅綠、不動） 絕對厭氧菌（擬桿菌、梭桿菌） 其他（布魯菌、軍團菌、螺桿菌） 抗菌藥物的合理應用今8 Mohnarin（衛生部全國細菌耐

4、藥監測網） 細菌耐藥監測報告 為貫徹落實抗菌藥物臨床應用指導原則衛 生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部聯合發出通 知(衛辦醫發2005176號),決定建立全國“抗菌藥 物臨床應用監測網”和“細菌耐藥監測網”,委托中 華醫院管理學會藥事管理專業委員會和北京大學臨 床藥理研究所分別負責兩個監測網的總體。 抗菌藥物的合理應用今9 38號文件關于細菌耐藥率說明： 對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將 預警信息通報本機構醫務人員。 對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經 驗用藥。 對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，慶參照藥 敏試驗結果選用。 對主要目標細菌耐藥率超過75

5、%的抗菌藥物，應暫停該 類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決 定是否恢復其臨床應用。 抗菌藥物的合理應用今10 結果1：肺炎鏈球菌和化膿鏈球菌對抗菌藥物的耐藥情況 肺炎鏈球菌對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素 100%敏感，之后依次為頭孢菌素和青霉素，敏感率分別為95%和 62.2%，對左氧氟沙星敏感率較前有所下降，僅為88.7%，對大環 內酯類和克林霉素耐藥率較高，達70%-90%。 化膿性鏈球菌未見對青霉素、萬古霉素耐藥株，對其他- 內酰胺類藥物，化膿性鏈球菌的敏感率均高于95%，對左氧氟沙 星的敏感率則下降至64%，對大環內酯類和克林霉素的敏感率僅 為25%-47%

6、左右。 抗菌藥物的合理應用今11 結果分析（鏈球菌屬） 肺炎鏈球菌和化膿鏈球菌肺炎鏈球菌和化膿鏈球菌對不同藥物的敏感率（對不同藥物的敏感率（S S） 抗菌藥物的合理應用今12 結果2：葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥情況 金黃色葡萄球菌對頭孢菌素的耐藥率基本在50%-60%間，表 皮葡萄球菌除頭孢西丁外一般低于50%，溶血葡萄球菌除頭孢西 丁外在54%-72%左右。 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌對慶大霉素 的敏感率分別為36.7%、47%和34.8%。 葡萄球菌屬對大環內酯類和克林霉素的耐藥率為55%-90%， 對左氧氟沙星的耐藥率為50%-70%。 未發現對糖肽類中介或耐藥的金黃色葡萄

7、球菌、表皮葡萄球 菌和溶血葡萄球菌對替考拉寧分別有0.4%、1.1%的中介率和1.2%、 0.5%的耐藥率。 利福平對葡萄球菌也保持了較好的抗菌作用，除金黃色葡萄 糖球菌對其敏感率為67%，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對敏感 率大于80%。 抗菌藥物的合理應用今13 結果分析（葡萄球菌屬） 金葡、表葡和溶葡菌對不同藥物的耐藥率（金葡、表葡和溶葡菌對不同藥物的耐藥率（R R） 抗菌藥物的合理應用今14 結果3:腸球菌對抗菌藥物的耐藥情況 屎腸球菌除對米諾環素的敏感率大于50%，優于糞 腸球菌的35.4%外，對其他藥物的敏感率均低于糞腸球 菌，如對青霉素和氨芐西林，糞腸球菌敏感率分別為 65.3%和

8、77.7%，而屎腸球菌僅為13.7%和15%; 對于左氧氟沙星，糞腸球菌敏感率為 52.7%,屎腸 球菌為15.7%; 無論是哪種腸球菌，對大環內酯敏感率均低于10%。 本次監測中發現糞腸球菌、屎腸球菌和其他腸球菌 中分別有1.3%、3.2%和4.9%對萬古霉素耐藥，有1.6%、 3.6%和5.7%對替考拉寧耐藥。 抗菌藥物的合理應用今15 結果分析（腸球菌） 糞腸球菌和屎腸球菌糞腸球菌和屎腸球菌對不同藥物的耐藥率（對不同藥物的耐藥率（R R） 抗菌藥物的合理應用今16 結果4：淋病奈瑟菌對抗菌藥物的耐藥情況 在所測藥物中，青霉素、四環素、環丙沙星的的敏 感率均于10%，三代頭孢菌素頭孢噻肟顯

9、示了良好的抗 菌活性，敏感率為100%。 對左氧和環丙的耐藥差異，可能與地區以及測定菌 株數差異有關。 抗菌藥物的合理應用今17 抗菌藥物的合理應用今18 結果5：嗜血桿菌屬對抗菌藥物的耐藥情況 流感嗜血桿菌與副流感嗜血桿菌對氨芐西林的敏感率分別 為54.9% 和60.7%,對于加酶抑制劑的青霉素類，兩者的敏感率 則提高了20%-30%，表明產生內酰胺酶是這類細菌耐藥的主要機 制。 對頭孢菌素、阿奇霉素和左氧氟沙星，流感嗜血桿菌與副 流感嗜血桿菌的敏感率達到70%-90%。 抗菌藥物的合理應用今19 結果分析（嗜血桿菌） 流感和付流感嗜血桿菌流感和付流感嗜血桿菌對不同藥物的敏感率對不同藥物的敏

10、感率（S） 抗菌藥物的合理應用今20 結果6-1：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥情況 結果6-2：志賀菌屬和沙門菌屬對抗菌藥物的耐藥情況 結果6-3：腸桿菌屬、弗勞地枸椽酸菌對抗菌藥物的耐藥情況 除沙門菌外，腸桿菌科細菌對于青霉素類藥物的耐藥率普 遍在90%-100%間。 大腸埃希菌對第一、二代頭孢菌素的耐藥率在65%左右，肺炎 克雷伯菌為45%左右，而陰溝、產氣腸桿菌則基本在60-80%； 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢他啶的耐藥率為20%左右， 陰溝、產氣腸桿菌為30%-40%，但對其他三代頭孢菌素，以上4種 細菌的耐藥率均在40%-60%；對第四代頭孢菌素頭孢吡肟，腸桿 菌科細

11、菌的耐藥率均為20%左右； 抗菌藥物的合理應用今21 碳青霉烯類仍是對腸桿菌科細菌抗菌作用最強的藥物。 3個-內酰胺酶抑制劑組成的復方制劑對腸桿菌細菌均表現 出很好的抑酶增效作用； 大腸埃希菌對氟喹諾酮的耐藥率達到70%左右，這是我國細 菌耐藥中所待用的現象；其他腸桿菌科細菌對氟喹諾酮類也有 10%-40%的耐藥率。 志賀菌對三代（除頭孢他啶外）、四代頭孢菌素具有較高耐 藥率。 抗菌藥物的合理應用今22 結果分析（大腸和克肺） 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對不同藥物的耐藥率對不同藥物的耐藥率（R） 抗菌藥物的合理應用今23 結果分析 陰溝、產氣、弗枸對不同藥物的耐藥率陰溝、

12、產氣、弗枸對不同藥物的耐藥率（R） 抗菌藥物的合理應用今24 結果分析 沙門、志賀、沙雷、奇變對不同藥物的耐藥率沙門、志賀、沙雷、奇變對不同藥物的耐藥率（R） 抗菌藥物的合理應用今25 結果7：銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽 窄食單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況 在葡萄糖非發酵革蘭陰性菌中，對于銅綠假單胞菌，在所 測藥物質中，頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星和環丙沙 星的耐藥率低于30%，亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和 左氧氟沙星的耐藥率為30%-40%； 抗菌藥物的合理應用今26 對于鮑曼不動桿菌，耐藥率低于20%的藥物只有頭孢哌酮/舒 巴坦，亞胺培南為23.4%，而對其他抗菌藥物

13、，包括三、四代頭 孢菌素，氨基糖苷類，氟喹諾酮類的耐藥率均在45%以上。 嗜麥芽窄食單胞菌對所測藥物耐藥率也普遍較高，其中耐藥 率低于50%的藥物也包括氟喹諾酮類、SMZ/TMP、頭孢哌酮/舒巴 坦和哌拉西林/他唑巴坦等。 抗菌藥物的合理應用今27 結果分析（銅綠和鮑氏不動桿菌） 銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌對不同藥物的耐藥率對不同藥物的耐藥率（R） 抗菌藥物的合理應用今28 抗菌藥物的合理應用今29 耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP) 凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS） 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) 對萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE） 產超廣譜-內酰胺酶(ESBL

14、S) 產AmpC酶的革蘭陰性菌 產耐酶抑制劑-內酰胺酶(IRT)的革蘭陰性菌 產碳青霉烯酶的革蘭陰性菌 抗菌藥物的合理應用今30 （二）對抗菌藥物的了解（二）對抗菌藥物的了解 藥效學特點： 內酰胺類 青霉素類 窄譜青霉素： 青霉素G。對大多數G+球菌、 G+桿菌、G-球菌、少數G-桿 菌、螺旋體、放線桿菌有高度抗菌活性；對大多數G-桿菌作用 較弱，對腸球菌不敏感，對真菌、原蟲、立克次體、病毒等無 作用。金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、腦膜炎奈瑟 菌等對本藥極易產生耐藥性。 普魯卡因青霉素： 芐星青霉素： 耐酶青霉素：氟氯西林、氯唑西林?？咕V與青霉素相仿， 但抗菌作用較差，對青霉素酶穩定

15、，但MRSA對本類耐藥。主要 用于耐青霉素G的金黃色葡萄球菌感染。 抗菌藥物的合理應用今31 廣譜青霉素：耐藥酸、可口服，不耐酶，對耐藥金黃色葡 萄球菌感染無效。 氨芐西林：抗菌譜較青霉素G為廣，對球菌、G+桿菌、螺 旋體的抗菌作用不及青霉素G，但對糞鏈球菌作用優于青霉素G。 作用與青霉素相仿；對部分G-桿菌（流感嗜血桿菌、大腸埃希 菌、奇異變形桿菌）亦有抗菌活性。 阿莫西林：血中濃度約為口服同量氨芐西林的2.5倍?？?菌譜和抗菌活性與氨芐西林相似，但對肺炎球菌、腸球菌、沙 門菌屬、幽門螺桿菌的殺菌作用比氨芐西林強。 抗菌藥物的合理應用今32 抗銅綠假單胞菌類： 羧基青霉素（對銅綠假單胞、變形

16、桿菌有效） 替卡西林：與羧芐西林相似，抗銅綠假單胞菌活性要強 24倍，對其他革蘭陽性桿菌作用更強（210倍）。 脲基青霉素類（除對銅綠假單胞有效外還對肺炎克雷伯 有效。） 呋布西林：抗銅綠假單胞菌作用較羧芐西林強10倍以上， 主要用于治療銅綠假單胞菌感染。 美洛西林：抗菌活性更強，對抗糞腸桿菌屬較替卡西林 強，對耐羧芐西林和慶大霉素的銅綠假單胞菌有較好的抗菌作 用。 阿洛西林： 抗革蘭陰性桿菌青霉素：美西林、替莫西林 對G-桿菌作用強，但對銅綠假單胞菌無效，對G+菌作用弱。 抗菌藥物的合理應用今33 R CONH S COOH N O R R CONH S CH2 CH3 COOHN O 青霉

17、素 頭孢菌素 抗菌藥物的合理應用今34 頭孢菌素： 四代頭孢類的抗生素比較 抗抗G+抗抗G- 抗銅綠假單抗銅綠假單 孢菌孢菌 對酶的穩對酶的穩 定性定性 腎毒腎毒 性性 應用應用 第一代第一代+-不穩定不穩定+ 耐藥金葡菌感耐藥金葡菌感 染染 第二代第二代+-比較穩定比較穩定+ 各類敏感菌感各類敏感菌感 染染 第三代第三代+較高穩定較高穩定-嚴重感染嚴重感染 第四代第四代+高度穩定高度穩定-各種嚴重感染各種嚴重感染 抗菌藥物的合理應用今35 肝膽濃度腎濃度 G+厭氧菌 綠膿桿菌 透過腦膜 頭孢曲松高+ 頭孢哌酮高+- 頭孢噻肟高+ 頭孢他定高+ 四種常用三代頭孢菌素特點： 抗菌藥物的合理應用今

18、36 使用注意： 1、第一代頭孢菌素中頭孢唑啉的腎毒性較為突出，頭孢拉定 腎毒性相對較弱，但頭孢拉定引起的藥物性血尿是-內酰 胺類抗生素之首位，占血尿病例的93.26%。 2、頭孢孟多、頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血；亦可 引起戒酒硫樣反應。 3、不良反應/事件報告中抗感染藥約占50，其中有關頭孢曲 松鈉的病例報告接近3，其中嚴重病例報告1173例（含死 亡病例80例）。使用頭孢曲松時應時停用一切含鈣制劑，尤 其是不能將頭孢曲松鈉溶于復方氯化鈉、復方乳酸鈉、葡萄 糖酸鈣等含鈣溶液中，也不能在短時間內（48小時內）使用 含鈣的藥物。同時注意應在藥品配制后立刻使用。 4、所有頭孢菌素對甲氧西林

19、耐藥葡萄球和腸球屬抗菌作用均 差，故不宜選用。 抗菌藥物的合理應用今37 不同細菌對頭孢噻肟的耐藥情況 抗菌藥物的合理應用今38 不同細菌對頭孢他啶的耐藥情況 抗菌藥物的合理應用今39 不同細菌對頭孢吡肟的耐藥情況 抗菌藥物的合理應用今40 不同細菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥情況 抗菌藥物的合理應用今41 頭霉素類： 頭孢西丁：抗菌譜和抗菌作用特點與第二代頭孢菌素相仿， 對厭氧菌有高效；由于對內酰胺酶高度穩定，故對耐青霉素金 黃色葡萄球菌以及對頭孢菌素的耐藥菌有較強活性，在組織中 分布廣泛，在腦脊液中含量高。 氧頭孢烯類： 拉氧頭孢：具有與第三代頭孢菌素相似的抗菌譜和作用特 點。對極穩定。腦脊液

20、中濃度高，在痰液中濃度高。 單環類內酰胺類： 氨曲南：對G-菌有強大的抗菌作用，對G+菌、厭氧菌作用 弱，并具有耐酶、低毒等特點。 抗菌藥物的合理應用今42 碳青霉烯類： 亞胺培南/西司他?。何魉舅槟I脫氫酶抑制劑。 美羅培南：對需氧革蘭性陰桿菌作用較亞胺培南略強。 帕尼培南/倍他米隆：可抑制帕尼培南在腎皮質的積蓄而減 輕其腎毒性。體外抗銅綠假單胞菌作用較亞胺培南弱。 厄他培南：對銅綠假單胞菌等非發酵菌的作用差。 特點： 1、用于需氧革蘭性桿菌（腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿 菌等）所致嚴重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染 的重癥患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經

21、驗治療。對MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差。 2、亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重 中樞神經系統不良反應，故不適于治療中樞神經系統感染。其 他兩者，可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。 抗菌藥物的合理應用今43 不同細菌對亞胺培南的耐藥情況 抗菌藥物的合理應用今44 內酰胺類內酰胺類/內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制劑 氨芐西林氨芐西林+ +舒巴坦舒巴坦 優立新優立新 替卡西林替卡西林+ +克拉維酸克拉維酸 特美汀特美汀 頭孢哌酮頭孢哌酮+ +舒巴坦舒巴坦 舒普深，鋒派星舒普深，鋒派星 哌拉西林+他唑巴坦 特治星 哌拉西林+舒巴坦 特滅 阿莫西林+克拉維酸 安美汀 阿

22、莫西林+舒巴坦 泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 凱韋可 本類藥物不推薦用于新生兒和早產兒；哌拉西林/三唑巴坦 也不推薦在兒童患者中應用。 凡包括舒巴坦的合劑對不動桿菌屬的作用增強。 抗菌藥物的合理應用今45 不同細菌對哌拉西林/他唑巴坦耐藥情況 抗菌藥物的合理應用今46 氨基糖苷類抗生素： 不良反應： 前庭神經功能損傷：鏈霉素阿米卡星慶大霉素 耳蝸聽神經損傷：阿米卡星慶大霉素鏈霉素 腎毒性：慶大霉素阿米卡星鏈霉素 神經肌肉麻痹：鏈霉素阿米卡星慶大霉素 腸桿菌葡萄球菌銅綠假單胞淋病奈 瑟球菌 結核桿菌 鏈霉素+ 慶大霉素+ 阿米卡星+ 大觀霉素+ 抗菌藥物的合理應用今47 不同細菌對慶大霉素的耐藥情況

23、 抗菌藥物的合理應用今48 常用品種名稱 藥效學特點 喹諾酮類 第三代 對G-桿菌具強大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期較長，可透過血腦屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性強 環丙沙星 抗菌活性強于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性強于氧氟沙星 司帕沙星 對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強 第四代 對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強 格帕沙星 對耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強 加替沙星 對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強于第三代藥物 抗菌藥物的合理應用今49 氟喹諾酮類:對臨床常見的需氧革蘭陰性桿菌具有良好 的抗菌作用。 “呼吸喹諾酮類”:莫西沙星400mg、左氧氟沙星

24、750mg。增強了對肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬等需氧革蘭 陽性菌的抗菌活性和對肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團 菌的抗微生物作用。 在體內感染部位組織體液濃度高，在一般抗菌藥不易達 到的肺上皮細胞襯液、前列腺組織、骨組織中濃度也可達到 同期血藥濃度的12倍；不良反應大多輕微；其消除半衰期 較長。 抗菌藥物的合理應用今50 不合理應用主要表現： （1）在一些非細菌性感染患者中應用該類藥物，如以病毒性 感染為主的呼吸道疾病“上感”、急性支氣管炎等疾病中的 應用。 （2）無指征的圍手術期預防用氟喹諾酮類。 （3）不進行病原菌藥敏測定，廣泛用于泌尿生殖系感染。 （4）有可能導致細菌耐藥的一日多次小劑量給

25、藥的治療方案 在我國仍普遍采用。 抗菌藥物的合理應用今51 主要不良反應： 1、肌肉骨骼系統，18歲以下避免使用。 2、血糖的影響，糖尿病患者不宜使用。 3、避免在有中樞神經疾病患者中的應用，因易發生抽搐等不良 反應。 4、主要或部分經肝藥酶系統代謝清除的氟喹諾酮類藥物如環丙 沙星、培氟沙星，可抑制茶堿類、華法令等在肝臟的代謝。 5、不同程度腎功能減退患者、高齡患者應用 主要經腎清除的氟喹諾酮類藥物，如氧氟沙星、左氧氟沙星 等需依據腎功能減退情況減量用藥。 抗菌藥物的合理應用今52 不同細菌對左氧沙星的耐藥情況 抗菌藥物的合理應用今53 常用品種名稱 藥效學特點 一代紅霉素 治療軍團菌肺炎的首

26、選藥物 二代羅紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應少 克拉霉素 對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優于紅霉素 阿奇霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞） 三代泰利霉素 消除了誘導耐藥性 喹紅霉素 抗PRP、金葡菌優于紅霉素、阿齊霉素 抗菌藥物的合理應用今54 新大環內酯類：抗菌作用增強；對胃酸的穩定性增強； 生物利用度提高；血藥濃度和組織濃度增高，半衰期延長； 每日的給藥劑量及給藥次數減少，胃腸道反應等不良反應也 明顯減輕，臨床適應證有所擴大。 酮內酯類：將C-3碳上的糖替換為羰基 大環內酯類非抗菌作用： 促進胃動力 類似激素樣的抗炎作用，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高 反

27、應性、抑制氣道黏液分泌。 抗菌藥物的合理應用今55 不同細菌對紅霉素耐藥情況 抗菌藥物的合理應用今56 常用品種名稱 藥效學特點 四環素類 僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染 氯霉素類 用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染 林可霉素類 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染 糖肽類抗生素 萬古霉素 抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物 去甲萬古霉素 替考拉寧（teicoplanin） 抗菌活性強于萬古霉素 磷霉素 抗菌譜廣、安全性好 硝基咪唑類 甲硝唑、替硝唑 抗結核藥 衛非寧(I-R)、衛非特（R-I-P） 抗真菌藥 兩性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈 抗菌藥物的合理

28、應用今57 林可霉素類： 克林霉素抗菌活性較林可霉素強4-8倍。 有神經肌肉阻滯作用。 前列腺增生的老年患者使用較大劑量時，偶可出現尿潴留。 不推薦用于新生兒。 本品可引起腎功能損害和血尿。 靜脈制劑應緩慢滴注，過快可引起血壓下降和心電圖變化。 不可靜脈推注，靜脈給藥可引起靜脈炎，藥液配制濃度為3- 6mg/ml。 抗菌藥物的合理應用今58 糖肽類 萬古霉素、去萬古霉素對各種革蘭陽性球菌與革蘭性 桿菌均具強大抗菌作用，尤其對MRSA和腸球菌屬，對艱難梭 菌亦有良好作用。 替考拉寧對溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌等凝固 酶陰性葡萄球菌的作用較萬古霉素為差。萬古霉素耐藥腸球 菌中屬VanB型者，

29、仍可對替考拉寧呈現敏感。 用于老年患者有引起耳毒性與腎毒性的高度危險（聽力 喪失）。滴速過快可引起紅人綜合癥、血栓性靜脈炎、低血 壓。 抗菌藥物的合理應用今59 不同細菌對糖肽類耐藥情況 抗菌藥物的合理應用今60 磷霉素：用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括 甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科 細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感 染等。 主要經腎排出，腎功能減退和老年患者應根據腎功能減退程 度減量應用。 每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病及需要 控制鈉鹽攝入量的患者應用本藥時需加以注意。 靜脈用藥時，應將每4 g磷霉素溶于至少

30、250 ml液體中，滴 注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發生。 抗菌藥物的合理應用今61 藥動學特點 吸收 口服、肌內注射 分布 （1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素 （2）前列腺：氟喹諾酮類、 SMZ、大環內酯類及四環素類；急性感染期也 可以用氨基糖苷類和頭孢菌素類。 （3）血/腦屏障：美洛西林、拉氧頭孢、頭孢曲松、氯霉素、磷霉素、磺胺 嘧啶、SMZ、利福平、氟胞嘧啶、對氨基水楊酸鈉、氟康唑、阿昔洛韋、 代謝 肝藥酶 排泄 大部分藥物經腎臟排泄：-內酰胺類大多數品種、氨基糖苷類和氟喹 諾酮類在尿中達高濃度。 某些藥物經肝膽系統排泄：頭孢哌酮、頭孢曲松、大環內酯類、林可霉 素類、 利福平

31、等在膽汁中達高濃度。 抗菌藥物的合理應用今62 時間依賴性時間依賴性 與時間有關，但抗菌活性持與時間有關，但抗菌活性持 續時間較長續時間較長 對致病菌的殺菌作用對致病菌的殺菌作用 取決于峰濃度取決于峰濃度 抗菌作用與抗菌作用與 同細菌接觸時間密切相關同細菌接觸時間密切相關 時間依賴且時間依賴且 PAEPAE或或T1/2T1/2較長較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 酮內酯類、兩性霉素酮內酯類、兩性霉素B B、 daptomycindaptomycin、甲硝唑、甲硝唑 多數多數-內酰胺類、內酰胺類、 林可霉素類林可霉素類 惡唑烷酮類、氟胞嘧啶惡唑烷酮類、氟胞嘧啶 鏈陽霉素、四

32、環素、鏈陽霉素、四環素、 碳青霉烯類、糖肽類、碳青霉烯類、糖肽類、 大環內酯類、唑類抗真菌藥大環內酯類、唑類抗真菌藥 主要參數主要參數 AUCAUC0-24 0-24/MIC(AUIC) /MIC(AUIC) C Cmax max/MIC /MIC 主要參數主要參數 TMICTMIC和和t t1/2 1/2 主要參數主要參數 TMIC,PAETMIC,PAE，t1/2t1/2 濃度依賴性濃度依賴性 抗菌藥物的合理應用今63 決定劑量依賴性療決定劑量依賴性療 效的關鍵參數效的關鍵參數 8-10 與臨床療效有關的與臨床療效有關的PK/PD參數參數 抗菌藥物的合理應用今64 根據根據PK/PD ，抗

33、生素可分為：，抗生素可分為： 劑量依賴性劑量依賴性 時間依賴性時間依賴性 喹諾酮類臨床療效主要取決于喹諾酮類臨床療效主要取決于: Cmax/MIC：8-10 AUC24/MIC(AUIC)：100- 125(喹諾酮類對革蘭氏陰性腸桿喹諾酮類對革蘭氏陰性腸桿 菌與綠膿桿菌菌與綠膿桿菌*) ，30(左氧氟沙左氧氟沙 星對肺炎鏈球菌星對肺炎鏈球菌*) 頭孢類臨床療效主要取決于頭孢類臨床療效主要取決于: TMIC：藥物濃度超過藥物濃度超過MIC的時的時 間間 時間時間 濃度濃度 Cmax MIC Cmax/MIC TMIC *Ambrose PG,Grasela DM et al. Antimicro

34、b Agents Chemoth.2001;45:2793-2796 抗菌藥物的合理應用今65 ( (三三) )對機體生理病理免疫狀態的了解。對機體生理病理免疫狀態的了解。 1 1老年人的生理特點及用藥注意點老年人的生理特點及用藥注意點 1.1老年人的生理特點： 脂肪增多水份減少 血漿白蛋白水平降低 肝血流量減少 腎臟萎縮腎功能減退 1.2老年人應用抗菌藥物的注意點： 選用殺菌劑：-內酰胺類磷霉素 劑量宜偏?。喊被擒疹愐字露@ 大劑量青霉素易致青霉素腦病 抗菌藥物的合理應用今66 2妊娠期婦女的生理特點及用藥注意點 妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDAFDA）

35、Categories A： for which studies in humans have not shown a risk to the developing fetus. Categories B： for which either: animal studies do not suggest an increased risk of harm to the fetus, but human studies have not been conducted; or animal studies do show adverse effects on the fetus from the dr

36、ug, but human studies do not. 抗菌藥物的合理應用今67 Categories C： for which there are either: no adequate studies in humans or animals; or for which adverse effects on the fetus have been demonstrated in animals, but adequate studies have not been performed in humans. Categories D：medicines that can cause fe

37、tal harm. However, the benefits of these drugs are believed to outweigh their risks. Categories X： those medications with proven adverse effects on the fetus that clearly outweigh the benefits of using the drugs. 抗菌藥物的合理應用今68 B B類類 C C類類 D D類類 X X類類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 利巴韋林 頭孢菌素類 復方新諾明 妥布霉素 大環內酯類 慶大霉素 四環素

38、類 林可霉素類 氟喹諾酮類 萬古霉素 異煙肼 利福平 抗菌藥物的合理應用今69 抗菌藥物在孕婦中的危險性分類抗菌藥物在孕婦中的危險性分類( (根據美國根據美國FDAFDA分類分類) ) 藥物藥物分類分類藥物藥物分類分類藥物藥物分類分類 氨基糖苷類氨基糖苷類D利奈唑胺利奈唑胺C磺胺藥磺胺藥/TMPC 內酰胺類內酰胺類B大環內酯類大環內酯類B四環素類四環素類D 氯霉素氯霉素C克拉霉素克拉霉素C萬古霉素萬古霉素C 喹諾酮類喹諾酮類C甲硝唑甲硝唑B兩性霉素兩性霉素BB 克林霉素克林霉素B呋喃妥因呋喃妥因B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C 磷霉素磷霉素B吡咯類吡咯類C 抗菌藥物的合理應用今70 3哺乳期婦女抗菌藥物的

39、應用 3.1哺乳期不應服用或服用后宜停止哺乳的藥物 磺胺藥異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等 氯霉素四環素紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度的1/2 3.2哺乳期可應用的抗菌藥物 青霉素頭孢菌素類：乳汁中濃度較低 氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本不吸收 抗菌藥物的合理應用今71 4新生兒的生理特點及用藥注意點 4.1新生兒的生理特點： 體內酶系統不足或缺乏 血漿蛋白與藥物的結合能力弱 細胞外液容積較大 腎功能發育不全 4.2新生兒應用抗菌藥物的注意點： 首選-內酰胺類抗生素 青霉素過敏者可選用大環內酯類 慎用氨基糖苷類氟喹諾酮類 不用氯霉素、磺胺藥 抗菌藥物的合理應用今72 5肝功能減

40、退時抗菌藥物的應用 5.1肝功能減退時不需調整劑量的藥物不需調整劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉頭孢他啶糖肽類、氟 喹諾酮類 5.2嚴重肝病時需減量慎用需減量慎用 哌拉西林阿洛西林、美洛西林、頭孢哌酮頭孢曲松頭孢 噻肟、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶 5.3肝病時減量慎用 林可霉素、異煙肼 5.4肝病時避免使用 紅霉素酯化物、四環素、氯霉素利福平 兩性霉素B酮康 唑、咪康唑、特比萘芬 抗菌藥物的合理應用今73 6腎功能減退時抗菌藥物的應用 6.1腎功能減退時可按原治療量或略減少 大環內酯類氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西 林、三代頭孢、氯霉素甲硝唑、異煙肼兩性霉

41、素B伊曲康唑口服液 6.2腎功能減退時可應用，治療量需減少可應用，治療量需減少 一代頭孢、二代頭孢、青霉素、阿洛西林、頭孢他啶、氟喹諾酮、 氨曲南，亞胺培南、氟康唑 6.3腎功能減退時避免使用，確有指征應用者調整給藥方案不宜使用不宜使用： 氨基糖苷類、糖肽類、氟胞嘧啶、伊曲康唑靜脈注射劑 6.4腎功能減退時不宜選用： 四環素呋喃類特比萘芬 抗菌藥物的合理應用今74 7免疫功能缺陷者抗菌藥物的應用 7.1盡早開始經驗治療 7.2盡快明確病原體 7.3所選抗菌藥物的要求： 殺菌劑；對致病菌有高度活性； 在感染部位可達到有效治療濃度；對胞內微生物有效； 毒性低；可采用聯合療法。 7.4足量連續靜脈給

42、藥 7.5積極糾正免疫缺陷 抗菌藥物的合理應用今75 二、抗菌藥物治療性應用二、抗菌藥物治療性應用 （一）用不用？ 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。 根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查 結果，初步診斷為細菌性感染者； 經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌 藥物； 由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、 衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所 致的感染亦有指征應用抗菌藥物。 抗菌藥物的合理應用今76 缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據,診斷不成立,以及病 毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。 無指癥用藥舉例： 神經性頭痛選用阿莫西林膠囊 ; 急性上呼吸

43、道感染常規使用抗菌藥物。 45例急性上呼吸道感染， 5例沒使用抗菌藥物，單獨使用抗 菌藥的有13例，兩種抗菌藥聯合使用的有4例；使用抗菌藥和抗 病毒聯用的用23例，抗菌藥在急性上呼吸道感染中的使用90%。 而通常上呼吸道感染約70%80%中由病毒引起。 抗菌藥物的合理應用今77 （二）用什么？ 選用恰當的抗菌藥物： 1、根據細菌培養和藥敏結果選擇藥物 有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留 取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果； 門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。 我院5月份抽查病歷45份，使用抗菌藥物的有42份，除一例 使用口服抗菌藥物外，其他41份都為靜

44、脈給藥。病原微生物檢測 送檢率為0。 2、經驗性選藥 根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推 斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經 驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給 藥方案。 抗菌藥物的合理應用今78 （三）怎么用 1.選用恰當的給藥方法： 正確溶媒 有效劑量 給藥次數：劑量依賴性/時間依賴性 給藥途徑： 療程：一般感染應在體溫正常、癥狀消退34天時停藥。但但 是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌 病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結病、骨髓炎、溶

45、血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結 核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。 更換或調整用藥指征：急性細菌感染用藥4872小時無 明顯療效時再作考慮 抗菌藥物的合理應用今79 不合理情況舉例不合理情況舉例： 1溶媒使用不合理舉例： 1.1注射用美洛西林 正：靜脈注射通常加入葡萄糖氯化鈉或5%-10%葡萄糖注射液 溶解后使用。 不合理：抽查病歷中有3例使用生理鹽水為溶媒。 1.2注射用替卡西林鈉克拉維酸鉀 正：使用時將本品1.6g用10ml無菌注射用水或5%葡萄糖注射 液溶解，然后再移至輸液容器中，稀釋成相應容積溶液后使用。 不合理：抽查病歷

46、中有1例使用生理鹽水為溶媒。 抗菌藥物的合理應用今80 2、給藥劑量： 劑量過小，療效不佳，且可誘發細菌耐藥。劑量過大不僅 增加毒副作用，且造成藥物浪費。 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗 菌藥物不易達到的部位感染，抗菌藥物劑量宜較大；而治療單 純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度， 則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。 抗菌藥物的合理應用今81 2.1注射用頭孢噻肟鈉 正：注射用頭孢噻肟鈉成人一日2-6g,分2-3次靜脈注射 或靜脈滴注；嚴重感染者每6-8小時2-3g，一日最高劑量不 超過12g。 不合理：抽查病歷中有2例一日兩次，一次6g靜脈滴注 用法。

47、 2.2注射用克林霉素 正：成人深部肌肉注射或靜脈滴注給藥。 中度感染：0.6-1.2g/日，分2-3次。 嚴重感染1.2-2.7g/日，分2-3次或遵醫囑。 不合理：抽查病歷中有2例一次1.5g，一日一次0.9%生 理鹽水稀釋靜脈滴注用法。 抗菌藥物的合理應用今82 2.3注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 正：靜脈滴注成人每日常用量為2-4g,嚴重感染或難治性 感染，劑量可增至8.0g/日，分等量每12小時靜脈滴注一次。 不合理：抽查病歷中有1例一日9克，分6克、3克兩次靜 脈滴注給藥。 2.4注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉 正：注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉用成人一次1.5-3.0g，每 6小時1次。靜脈注射

48、用藥一日劑量不超過12g。 不合理：抽查病歷中有2例一次6g，一日兩次靜滴用法 。 2.5注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉 正：注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉用成人一次1.5-3.0g，每 6 小時 1次。靜脈注射用藥一日劑量不超過12g。 不合理：抽查病歷797、777中有一次6g，一日兩次靜滴用 法 。 抗菌藥物的合理應用今83 3、給藥途徑不合理： 3.1注射用阿莫西林鈉 正：肌肉注射或稀釋后靜脈滴注。成人一次0.5- 1g，每6-8小時一次。小兒一日劑量按體重50-100 mg/kg，分3-4次給藥。 不合理：抽查處方中有2例使用靜脈注射給藥用法。 3.2注射用呋布西林鈉 正：成人，一日4-8g，兒

49、童每日按體重50- 150mg/kg,分4次靜脈滴注給藥。本品不宜靜脈推注或肌 肉注射。 不合理：抽查處方中有1例靜脈注射給藥用法。 抗菌藥物的合理應用今84 4、給藥次數不合理舉例： 4.1注射用阿莫西林鈉 正：成人一次0.5-1.0g，每6-8小時1次。 不合理：一天一次、一天兩次靜滴給藥。 4.2注射用克林霉素 正：本品為時間依賴性藥物應多次給藥，可2-3 次/一 天。 不合理：抽查病歷有2例一次1.5g，一日一次用法。 4.3阿奇霉素顆粒 正：一天口服一次。 不合理：一天二次、一天三次口服。 抗菌藥物的合理應用今85 2正確認識藥敏試驗的價值 根據細菌學檢查結果，結合臨床選用或調整抗菌

50、藥物 如臨床上治療反應良好，不論培養和藥敏試驗結果如何， 治療方案原則上不變 3重視綜合性治療措施 避免“重藥輕人”的傾向 改善全身狀況；穩定內環境；增強抵抗力； 處理局部病灶 抗菌藥物的合理應用今86 目的：提高療效，減低不良反應 治療濃度與中毒濃度接近的藥物： 萬古霉素、氨基糖苷類等 特殊個體： 新生兒氯霉素 腎功能減退者氟胞嘧啶、SMZ等 4血藥濃度監測 抗菌藥物的合理應用今87 聯合應用抗菌藥物的指征： 病因未明的嚴重感染 單一藥物不能控制的嚴重感染 （敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎） 多種細菌引起的混合感染 （需氧菌+厭氧菌，G+球菌+G-桿菌） 二重感染（細菌+真菌） 需長期

51、用藥且細菌易產生耐藥的感染（結核病） 以兩聯為宜，且相互間具協同或相加作用 抗菌藥物的合理應用今88 三、抗菌藥物預防性應用 1、內科及兒科預防用藥 1.1 用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染， 可能有效。 1.2 預防在一段時間內發生的感染可能有效。 1.3.患者原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。 原發疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不 用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染 征兆時，在送檢有關標本作培養同時，首先給予經驗治療。 1.4通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、 麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰

52、竭、腫瘤、 應用腎上腺皮質激素等患者。 抗菌藥物的合理應用今89 2、外科手術預防用藥 2.1 目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手 術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。 2.2 適應證： 類清潔-污染切口及部分類污染切口手術（如進入胃腸 道、呼吸道、女性生殖道）； 使用人工材料或人工裝置的手術； 清潔手術，時間長、創傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、 心臟和大血管、門脈高壓癥手術）； 病人有感染高危因素（糖尿病，營養不良、免疫低下，高 齡）。 類切口及嚴重污染的類切口，應治療性使用抗菌藥物， 不屬于預防。 抗菌藥物的合理應用今90 2.3預防用抗生素的選擇 抗菌藥物的選擇

53、視預防目的而定。 2.3.1選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數SSI病原菌、 安全、價廉的藥物。 2.3.2頭孢菌素列為首選。 2.3.3心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術首選一代頭孢 2.3.4進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術多用二代頭孢， 少數用三代頭孢。 2.3.5氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意。 2.3.6一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統手術）。 抗菌藥物的合理應用今91 2.42.4各類手術最易引起各類手術最易引起SSISSI的病原菌及預防用藥選擇的病原菌及預防用藥選擇 手術手術 最可能的病原菌最可能的病原菌 預防用藥選擇預防用藥選擇 心臟手術心臟手術 金黃色葡萄球菌

54、金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 孢唑啉或頭孢拉定，孢唑啉或頭孢拉定， 頭孢呋辛頭孢呋辛 神經外科手術神經外科手術金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢唑啉或頭孢拉定， 頭孢曲松，哌拉西林頭孢曲松，哌拉西林 血管外科手術血管外科手術 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定 乳房手術乳房手術 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定 頭頸外科手術頭頸外科手術 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 凝固酶

55、陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定 抗菌藥物的合理應用今92 經口咽部粘膜切經口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定）頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術口的大手術 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） 甲硝唑甲硝唑 腹外疝外科腹外疝外科 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 應用植入物或假應用植入物或假 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢唑啉或頭孢拉定； 體的手術體的手術 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛頭孢呋辛 矯形外科手術矯形外科手術 金黃色葡萄