1、附件1重性精神疾病管理治療工作用表表1-1行為異常人員線索調查問題清單指導語：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人, 家中的人）是否曾經出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。 我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1.曾經住精神病院，目前在家。有沒有2.因精神異常而被關鎖在家。有沒有3.經常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話。有沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）4.經常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因為喝醉了酒）。有沒有5.經常自言自語自笑，或者表情呆滯

2、，或者古怪。有沒有6.在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。有沒有7.疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。有沒有8.過分話多（說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閑事等。有沒有9.對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有沒有10.自殺.或者自殘。有沒有11.無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒有注釋：1. 本問題清單用于精神疾病線索調查，由基層醫(yī)療機構的精防醫(yī)生或經過培訓的調查員 （如護士）在對知情人調查提冋時填寫。2. 調查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3. 每個問題答為“有”或“沒有”

3、。4. 當知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫重性精神疾病線索調查登記表。表1-2重性精神疾病線索調查登記表省（區(qū)、市）市（地、州）區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）社區(qū)（村、居委會）村編號姓名性 別年 齡單位及職業(yè)家庭詳細地址和電話戶主 姓名與戶 主關 系符合“線索 調查冋卷”第幾條診斷診斷復核精神科執(zhí) 業(yè)醫(yī)師簽 名及日期注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫后，報縣級精防機構。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對確立重性精神疾病診斷的，在“診斷”一欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷”一欄中填寫“待核查”；對排除診斷的，在“診斷” 一欄中填寫“排除

4、”；簽名。3. 不能確定診斷的，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行診斷復核，在“診斷復核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。4. 本表原件保存在縣級精防機構，復印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機構名稱：填表人：電話：日期：年月日診斷機構名稱：主管人員：電話：日期：年月日診斷復核機構名稱：主管人員：電話：日期：年月日表1-3參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書患者姓名： 性別： 出生年月（公歷）：年 月 日現(xiàn)住址： 省（區(qū)、市） 市（地、州） 區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）村 號住院診斷： 住院病案號： 醫(yī)院名稱：省（區(qū)、市）知情同意書簽字人姓名： 與患者關系：患者本人 監(jiān)護人 親屬知情同意

5、書簽字人現(xiàn)住址： _省（區(qū)、市）_市（地、州）_區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）村號聯(lián)系電話：本人同意下列事項： 為了有利于患者出院后得到連續(xù)性的治療和康復，同意出院后患者在居住地的精防機構登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。 授權醫(yī)院將患者的基本情況、病情、診斷、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復措施等事項，以重性精神疾病患者出院信息單的書面形式，通知患者居住地的精防機構以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，有權接受居住地精防機構以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服

6、務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，其個人信息以及有關重性精神疾病的治療、康復、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于提供服務。以上參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書內容，本人已仔細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權。為此，本人自愿同意并簽字。簽字人（簽名）：簽字時間：年月日表1-7重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎管理情況季度報表報告期間：自 年月日至 年月日填報單位： 報告人： 填報時間： 年_月_日患者姓名性別年齡患者編號失訪原因死亡原因備注：1.該表由社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，每月報縣級精防機構。2. 失訪原因（標出以下編號或

7、寫出具體原因）：死亡 外出打工 遷居他處 走失 連續(xù)3次失訪 其他（請說明）： 。3. 死亡原因（標出以下編號或寫出具體原因）： 軀體疾病（選適合項目，其他請具體說明）：腦出血、腦結核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、 肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。 自殺（選適合項目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。 他殺（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物. 、農藥滅鼠藥、其他）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱

8、火、刀刺、其他。 意外（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農藥滅鼠藥、其他）墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、 跌倒、其他。 并發(fā)癥：粒細胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質紊亂、 其他。 其他（請說明）：。報告期間：自 年月日 至 年月日單位人數(shù)人次數(shù)處置內容危險行為人人次自傷自殺行為人人次急性或嚴重藥物不良反應人人次其他：人人次處置措施現(xiàn)場臨時性處置人人次精神科門診/急診留觀人人次精神科緊急住院人人次精神科會診人人次其他科會診人人次其他措施：人人次處置診斷精神分裂癥人人次偏執(zhí)性精神病人人次分裂情感性精神病人人次雙相障礙人人次其他：人人次處置性質自愿治療人人

9、次保護性治療人人次強制性治療人人次處置對象來源當?shù)鼐幼。呀浖{入重性精神疾病管理治療人人次當?shù)鼐幼。瑳]有納入重性精神疾病管理治療人人次非本地常住居民人人次處置費用 支付方式自費人人次免費人人次期間應急醫(yī)療處置總人數(shù)、總人次數(shù)人人次重大人身傷害、財物損失的個案報告注：本報表由精神衛(wèi)生醫(yī)療機構按季度填寫，于每年 4月、7月、10月和次年1月的15日 以前報當?shù)乜h級精防機構。填報單位： 報告人： 填報時間： 年月日報告期間：自 年月日 至 年月日單位人數(shù)人次數(shù)處置內容危險行為人人次自傷自殺行為人人次急性或嚴重藥物不良反應人人次其他：人人次處置措施現(xiàn)場臨時性處置人人次精神科門診/急診留觀人人次精神科緊

10、急住院人人次精神科會診人人次其他科會診人人次其他措施：人人次處置診斷精神分裂癥人人次偏執(zhí)性精神病人人次分裂情感性精神病人人次雙相障礙人人次其他：人人次處置性質自愿治療人人次保護性治療人人次強制性治療人人次處置對象來源當?shù)鼐幼。呀浖{入重性精神疾病管理治療人人次當?shù)鼐幼。瑳]有納入重性精神疾病管理治療人人次非本地常住居民人人次處置費用 支付方式自費人人次免費人人次期間應急醫(yī)療處置總人數(shù)、總人次數(shù)人人次重大人身傷害、財物損失的個案報告注：本報表由精神衛(wèi)生醫(yī)療機構按季度填寫，于每年 4月、7月、10月和次年1月的15日 以前報當?shù)乜h級精防機構。填報單位： 報告人： 填報時間： 年月日表1-9重性精神疾

11、病應急醫(yī)療處置記錄單接受應急醫(yī)療處置人員姓名： 性別： 年齡： 現(xiàn)住址： 省（區(qū)、市） 市（地、州） 區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）村號應急醫(yī)療處置單位（全稱）：根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對患者提出如下醫(yī)學意見（在相應處填寫或劃“V”）： 該人員為（疾病名稱） 疾病的（患者 疑似患者）。該人員在精神病態(tài)的影響下 （已經 可能）出現(xiàn)（危險行為 自傷自殺行為）。該人員的行為（已經 將給）本人或他人的身體、財物造成損失，需要通 過醫(yī)療措施予以制止或避免。 由于精神病態(tài)，該人員不認為自己的行為為精神疾病所致，拒絕接受治療。因此，必需立即對該人員采取（現(xiàn)場臨時性應急醫(yī)療處置精神科門診留觀 精神科緊急住院治療）措施

12、。一旦精神病態(tài)得到控制，該人員行為不再對本人或他人構成威脅，這種措施將予以解除。 以上醫(yī)學意見已送達該人員的（監(jiān)護人 家屬）；因客觀原因（ 注明原因：），本醫(yī)學意見不能立即送達該人員監(jiān)護人（家屬）而由公安機關現(xiàn)場執(zhí)行公務的以下人員證實。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（1 ）：時間：年月日時精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2 ）：時間：年月日時監(jiān)護人（家屬）意見：監(jiān)護人（家屬）簽名：時間：年月日時聯(lián)系電話：參與現(xiàn)場處理的公安機關名稱（全稱）公安機關公務人員（1）:警號：時間：年月日時公安機關公務人員（2）:警號：時間：年月日時聯(lián)系電話:應急醫(yī)療處置單位：患者姓名性別年齡患者編號（非本地患者填身份證號）第一處置地點報告人報告時間

13、報告途徑處置開始時間處置結束時間人員損傷（若為自傷自殺需標注） 受傷人數(shù)：人 死亡人數(shù)：人財物損失估計元執(zhí)行人員精神科醫(yī)師1:精神科護士 1:精神科醫(yī)師2:精神科護士 2:處置緣由 （劃 “/） 出現(xiàn)危險行為 出現(xiàn)自傷自殺 出現(xiàn)急性或嚴 其他情況：行為厶重藥物不良反應主要處置措施（劃 “/） 現(xiàn)場臨時性處置 精神科門診/急診留觀 精神科緊急住院 精神科會診 其他科會診 其他措施：診斷 確定診斷： 疑似診斷：治療性質（劃 “/） 自愿治療 保護性治療 強制性治療資料移交 精神科門診 精神科住院部 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處置效果 完全達到目的 部分達到目的 未達到目的填報人： 填報時間：年月日表1-10

14、重性精神疾病應急醫(yī)療處置季度報表報告期間：自 年月日 至 年月日單位人數(shù)人次數(shù)處置內容危險行為人人次自傷自殺行為人人次急性或嚴重藥物不良反應人人次其他：人人次處置措施現(xiàn)場臨時性處置人人次精神科門診/急診留觀人人次精神科緊急住院人人次精神科會診人人次其他科會診人人次其他措施：人人次處置診斷精神分裂癥人人次偏執(zhí)性精神病人人次分裂情感性精神病人人次雙相障礙人人次其他：人人次處置性質自愿治療人人次保護性治療人人次強制性治療人人次處置對象來源當?shù)鼐幼。呀浖{入重性精神疾病管理治療人人次當?shù)鼐幼。瑳]有納入重性精神疾病管理治療人人次非本地常住居民人人次處置費用 支付方式自費人人次免費人人次期間應急醫(yī)療處置總

15、人數(shù)、總人次數(shù)人人次重大人身傷害、財物損失的個案報告注：本報表由精神衛(wèi)生醫(yī)療機構按季度填寫，于每年 4月、7月、10月和次年1月的15日 以前報當?shù)乜h級精防機構。填報單位： 報告人： 填報時間： 年月日表1-11 重性精神疾病管理治療工作督導檢查表（B）（業(yè)務部門用）督導地區(qū)工土主二匸省（區(qū)、市）督導時間： 年月日i-. -i.X. i:.T.T:. ：.上市（地、州）督導組織單位： 土電七笊卡f卡土亡卞縣（區(qū)、市）督導人員：被督導單位：一、組織管理1是否成立了重性精神疾病管理治療工作（1）已成立,日期（2）未成立領導組？（要求提供原始文件， 了解人員原始文件：（1）有（2）無構成）2是否成立

16、了重性精神疾病管理治療工作（1）已成立,日期（2）未成立辦公室？（要求提供原始文件）形式：（1）單獨設置人數(shù)（2） 與科（室）聯(lián)合辦公3是否成立了重性精神疾病社區(qū)管理治療（1）已成立,日期（2）未成立組？人員包括：（要求提供人員名單）精神科醫(yī)生名，其中:主任醫(yī)名，副主任醫(yī)名，主治醫(yī)名，住院醫(yī)名現(xiàn)有人員共：人精神科護士名，其中:主任護師名，其中：專職人兼職人副主任護師名，護師名，護士名其他人員名，其中:人員名單：（1 ）有 （2 ）無4是否成立了重性精神疾病應急醫(yī)療處置（1）已成立,日期（2）未成立組？現(xiàn)有人員人，其中：（要求提供人員名單）精神科醫(yī)生名，精神科護士名，人員名單：（1）有（2）無其

17、他人員名，為專用電話：（1）有，號碼：（2） 無5是否有專人負責數(shù)據(jù)/資料的質量管理（1）是，姓名:（質管員）？（2） 否6是否建立了重性精神疾病管理治療工作(1)已建立(2)未建立隊伍？(要求提供人員名單)如已建立，參與工作的人員有：精神科醫(yī)生名精神科護士名社區(qū)全科醫(yī)師/護士名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師/護士名鄉(xiāng)村醫(yī)生名人員名單：(1)有(2) 無警察名街道辦事處/鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府名居委會/村委會人員名其他人員名、經費情況7行政撥款：上一年度共收到行政撥款：萬元。本年度計劃撥款：萬元其中：其中：人員經費萬元(1)中央:萬元 (2)省級力兀工作經費萬元(3)地市級：萬兀 (4)區(qū)縣級力兀患者補助經費萬元(5)街道

18、/鄉(xiāng)鎮(zhèn):萬元8機構自籌經費：時間：年，金額：萬元來源：9科研合作經費：時間：年，金額：萬元來源：10其他來源經費：時間：年，金額：萬元來源：時間：年，金額：萬元來源：匸作情況累積至：年月日11登記重性精神疾病患者并建檔立卡例12錄入重性精神疾病官理治療信息系統(tǒng)例13社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構已隨訪患者例14應急醫(yī)療處置的患者數(shù)其中：醫(yī)保報銷患者數(shù)政府經費補助患者數(shù)例例例其他渠道經費補助患者數(shù)1例自費患者數(shù)例15藥物治療的患者數(shù)其中：醫(yī)保報銷患者數(shù)政府經費補助患者數(shù)其他渠道經費補助患者數(shù)自費患者數(shù)例例例例例16住院治療的患者數(shù)其中：醫(yī)保報銷患者數(shù)政府經費補助患者數(shù)其他渠道經費補助患者數(shù)自費患者數(shù)例例

19、例例例17解關鎖患者數(shù)其中：醫(yī)保報銷患者數(shù)政府經費補助患者數(shù)其他渠道經費補助患者數(shù)例例 例 例四、培訓情況18截至：年月主要內容：共辦培訓班期，培訓人次19上一年，培訓內容（查文件、培訓原始材料）舉辦時間：舉辦地點：培訓天數(shù)：參加人數(shù)：對象：（1）執(zhí)行培訓情況總結（2）培訓日程表（3）教材（4）考試試題（5）學員情況及學員意見匯總表（6）學員名單（7）聲像記錄20上一年，培訓內容（查文件、培訓原始材料）舉辦時間：舉辦地點：培訓天數(shù)：參加人數(shù)：對象：（1）執(zhí)行培訓情況總結（2）培訓日程表（3）教材（4）考試試題（5）學員情況及學員意見匯總表（6）學員名單（7）聲像記錄21上一年，培訓內容（查文件

20、、培訓原始材料）舉辦時間：舉辦地點：培訓天數(shù)：參加人數(shù)：對象：（1）執(zhí)行培訓情況總結（2）培訓日程表（3）教材（4）考試試題（5）學員情況及學員意見匯總表（6）學員名單（7）聲像記錄五、技術質量（抽查重點為得到政府經費補助的患者）22抽查10例藥物治療患者記錄表注：如發(fā)現(xiàn)所使用的藥物品種、初始劑 量、藥物劑量調整原則或對最主要副作用的 處理原則不合理，則免費用藥方案不合理。實際查：例，有政府經費補助患者例其中：方案不合理例主要問題：23檢查上述10例藥物治療患者的“實驗室檢查 記錄表注：如發(fā)現(xiàn)所查項目及對陽性結果的處 理不合理，則對異常項目的臨床處理不合理。實際查：例對異常項目的臨床處理不合理

21、：例主要問題：24抽查“應急醫(yī)療處置記錄表” 5例注:如發(fā)現(xiàn)所處置的問題不屬于應急醫(yī) 療處置范圍，則評為不符合應急醫(yī)療處置范 圍。如發(fā)現(xiàn)采取的應急醫(yī)療處置方式不合理， 則評為不合理。實際查：例不符合應急醫(yī)療處置的范圍：例原因：處置措施不合理：例原因：25抽查3例住院治療患者記錄表注：如發(fā)現(xiàn)不符合住院標準，則為不符 合住院條件。如發(fā)現(xiàn)采取的治療方法不合理， 則評為不合理。實際查：例不符合住院條件：例原因：治療方法不合理：例原因：六、綜合評價26（1）優(yōu)（2）良（3）中（4）差請寫出300字左右的簡要報告；如有必要，提出今后改進意見督導員簽字：督導日期：年月日附件2患者個案管理記錄手冊建立日期：個

22、案管理服務記錄手冊患者姓名：性另I：出生年月：居住地址：聯(lián)系電話：街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱(行政區(qū)劃編碼)：()居/村委會名稱(編碼)：()居/村委會聯(lián)系人：電 話：注：1.每一位參加患者個案管理的患者專用一冊。手冊是個案管理組對患者進行隨訪記錄的原始資料，記錄患者治療康復過程中治療、康復、病情變化、社會參與等情況，反映患者動態(tài)情況，是評估康復效果和匯總上報數(shù)據(jù)的重要依據(jù)。2手冊原則上由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個案管理員負責填寫登記， 也可作為精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪患者時記錄用，實行“誰隨訪，誰記錄”的原則。城市患者的手冊由社 區(qū)衛(wèi)生服務中心/社區(qū)衛(wèi)生服務站保管； 農村患者的手冊由村衛(wèi)生室保管（如無衛(wèi)生室,

23、由村委會保管）。重性精神疾病患者個案管理服務登記表患者編號:登記人 登記日期年月日、患者個人信息 （請在符合的項目上打“V”，或者填寫相應內容）姓名性別1男2女出生日期年月日身份證號工作單位家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話婚姻狀況1已婚2未婚3離婚4喪偶5分居共同居住者1父母2配偶3子女4 父母配偶5配偶子女6三代同堂7親戚8朋友9同學10 同事 11 無經濟狀況1好2 一般3較差4貧困（按當?shù)刎毨Ь€標準）監(jiān)護人姓名與患者關系電話監(jiān)護人住址監(jiān)護人郵編、既往治療情況 （請在符合的項目上打“V”，或者填寫相應內容）初次發(fā)病時間門診治療1未治 2間斷門診治療3連續(xù)門診治療住院治療曾住精神專科醫(yī)院次末次出

24、院日期年月日確診診斷末次住院醫(yī)院治療效果1痊愈2好轉3無變化4加重發(fā)病以來對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次 5自殺未遂次6無殘疾鑒定無有（結論：）關鎖情況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除三、登記時病情和治療情況（請在符合的項目上打“V”，或者填寫相應內容）主要癥狀1幻覺（耳聞人語）2交流困難（思維混亂、言語文字難以理解）3猜疑4喜怒無常（情緒不穩(wěn)定、煩躁、）5行為怪異（言談舉止、衣著飲食紊亂奇特）6興奮話多7傷人毀物（沖動、打人、自傷、自殺）8悲觀厭世（憂愁、悲傷、緊張、恐懼）9無故外走10自語自笑11孤僻懶散（閉門不出、不修邊幅、行為退縮、孤獨不群、不能有效工作學 習、生活不能

25、自理）12其他（欣快、平淡、呆滯、健忘、睡眠障礙、人際關系緊張、否認自己有病、拒絕看病和治療，）危險性評估0級次1級次2級次3級次4級次5級次病情1急性發(fā)作期2穩(wěn)定期3波動期4慢性殘留期接受治療方式1門診2住院3社區(qū)康復治療4自購藥物 5 未治未治原因1經濟條件不允許2覺得病已好3對治療無信心4藥物不良反應5其他門診就診醫(yī)院1精神專科醫(yī)院2綜合醫(yī)院3社區(qū)衛(wèi)生服務機構4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5 其他住院就診醫(yī)院1精神專科醫(yī)院2綜合醫(yī)院3社區(qū)衛(wèi)生服務機構4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5 其他服藥依從性1規(guī)律2間斷3未服服藥方式1自行服藥2他人給藥自己服3強制給藥4暗服5注射給藥6多途徑7醫(yī)囑停藥治療藥物 及劑量實驗室檢杳 異常

26、藥物不良反應1震顫 2靜坐不能3 肌肉僵硬4 眩暈5之力6嗜睡7惡心8便秘9呼吸困難10月經紊亂11體重增加12 QTc延長13其他治療效果1痊愈2好轉3無變化4加重5其他四、登記時康復情況 （請在符合的項目上打“V”，或者填寫相應內容）康復措施4家庭心理教育5抗復發(fā)計劃6個人生活能力訓練7家庭職能訓練8社會交往訓練9學習勞動訓練10職業(yè)功能訓練康復地點1在家 2 社區(qū)3工療站4看護網(wǎng)5未落實1個人生活料理（好中差）患者社會功能2家務勞動（好中差）狀況3生產勞動及工作（好中差）4學習能力（好中差）1疾病知識教育規(guī)范用藥和治療依從性教育患者心理支持235社會人際交往（好中差）患者個案管理服務隨訪

27、表患者姓名： 患者編號：年度： 、隨訪記錄（目前癥狀）序 號日期 月/日主要癥狀期間危險行為發(fā)生次數(shù)自知力危險 性評 估級別訪視人簽名幻覺交 流 困 難猜疑喜怒無常行 為 怪 異失 眠飲 食 較 差興 奮 話 多悲觀 厭 世無 故 外 走自 語 自 笑孤 僻 懶 散輕度 滋 事肇事肇禍自傷自殺宀 完全不全缺失123456789101112注：1.此表為個案管理員和精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師初訪和隨訪患者的記錄。2.隨訪時間次數(shù)：依據(jù)患者管理等級確定。3.主要癥狀、自知力：在相應欄目中劃“V”。4.期間危險行為發(fā)生次數(shù)：填寫上次隨訪至本次隨訪中危險行為發(fā)生的次數(shù)。5.危險性評估級別：填寫 0-5級。6.如遇

28、特殊情況發(fā)生，如肇事、死亡、遷岀、走失、住他處等可在“記錄紙”中說明。、隨訪記錄（治療情況與措施）年度：序號日期 月/日治療方式用藥依從性用藥方式治療效果藥 物 不 良 反 應病情分類管 理 級 別 更 改轉介 措施（地 點）藥物名稱、劑量、用法精神 專科 醫(yī)院 門診綜 合 醫(yī) 院 門 診社區(qū) 衛(wèi)生 服務 中心 門診鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生 院門 診自購藥物未治療遵 醫(yī) 囑 服 藥未 遵 醫(yī) 囑 服 藥醫(yī) 囑 停 藥自 行 停 藥未 用 藥自行服藥他 人 給 服強制暗服注射多途徑緩解好轉無變化加重穩(wěn)疋基本 穩(wěn) 疋不穩(wěn)疋123456789101112注：在相應欄目中劃“V” ，如有特殊情況，請在“記錄紙”中說

29、明三、隨訪記錄（社會功能與康復措施）年度：序號日期月/日未治療原因目前社會功能康復措施其它經濟 條件 不允許覺得 病已 好對治療無信心藥物不良反應苴/、他個人生活 料理家庭功能學習能力生產勞動 及工作人際交往個人 生活 能力 訓練家庭職能訓練社會交往訓練學習 勞動 訓練職業(yè)功能訓練好中差好中差好中差好中差好中差123456789101112注：在相應欄目中劃“V” ，如有特殊情況，請在“記錄紙”中說明記錄時間年 月曰內容記錄人注：用于記錄患者病情變化過程、治療方案變化情況、服藥劑量變化情況、病人變動情況（死亡、遷出、走失、住他處等）及變動的時間、肇事的內容等。記錄者需簽名。年度個案管理效果評估

30、年度:1治療和康復措施是否落實（落實部分落實未落實）2全年病情總體變化（好轉無變化3勞動能力（全半簡無）4社會功能狀況：個人生活料理好中家務勞動好中生產勞動及工作好中學習能力好中社會人際交往好中5總體評估（好中差）6今后治療和康復意見（治療及康復形式加重）差差差差差措施、內容、用藥劑量等）：評估單位：評估人： 評估時間：年 月日重性精神疾病患者個案管理服務登記表 填表說明參加個案管理的患者應填寫本表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時修訂。一、患者個人信息1. 姓名：填寫患者姓名。2. 編號：填寫患者個人健康檔案編號后七位。3. 患者監(jiān)護人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責的人。4. 監(jiān)護

31、人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。二、既往治療情況5. 初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。6. 住院治療：填寫住院次數(shù)，未住過院，填寫“0”。7. 確診診斷：填寫患者末次住院的診斷名稱。8. 治療效果：填寫患者末次住院的治療效果。9. 發(fā)病以來對家庭社會的影響： 根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時各種情況發(fā)生情況， 若未發(fā)生過，填寫“ 0”，若發(fā)生，填寫相應的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、 罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，應當屬于此類。肇事行為：是指患者行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯我國刑

32、 法，例如患者有行兇傷人毀物等但未導致被害人輕、重傷的。肇禍行為：是指患者行為觸犯了我國刑法 ，屬于犯罪行為的。10. 殘疾鑒定：指評定精神殘疾的情況。11. 關鎖情況：指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行 動自由。三、登記時病情和治療情況12. 主要癥狀：根據(jù)登記時患者的癥狀填寫。在適合的情況選項上劃“V”，可多選。13. 危險性評估：根據(jù)患病以來到登記時的情況填寫，在相應的級別上填寫次數(shù)。具體評級 標準為：0 級：無符合以下 1-5 級中的任何行為。1 級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2 級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3 級：明顯打砸行

33、為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4 級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5 級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為。無論在 家里還是公共場合14. 目前病情：指登記時患者病情，只可選一項，不可多選。急性發(fā)作期：指患者處于發(fā)病狀態(tài)，精神癥狀明顯。穩(wěn)定期：指患者精神癥狀基本消失，基本恢復自知力。 波動期：指患者病情時好時壞，有時精神癥狀明顯；或者緩解期 ?3 月，尚有個別癥狀 存在，緩解時能參加部分生產勞動。慢性殘留期： 為至少 2 年一直未完全緩解； 至少殘留個別陽性癥狀或者個別陰性癥狀， 如思維貧乏、情感淡漠、意志減退，或社會性

34、退縮；人格改變；社會功能和自知力缺陷不嚴重； 最近 1 月癥狀相對穩(wěn)定，無明顯好轉或惡化。15. 未治原因：可多選。16. 服藥依從性：規(guī)律：為按醫(yī)囑服藥。間斷：為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足。 未服：即為未用藥物。17. 服藥方式：可多選。18. 治療藥物及劑量：注明藥物名稱、劑量和用法。19. 藥物不良反應：可多選。四、登記時康復情況20. 康復措施：選擇目前正在進行的康復措施，可多選。21. 患者社會功能狀況：評定的依據(jù)重點基于對知情人的詢問和隨訪者觀察，在適合患者情 況的選項上劃“ V”具體標準見后面部分。患者個案管理服務隨訪表 填表說明此表由個案管理員和精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師初訪和隨訪患者時

35、逐項填寫。填寫從上次隨訪到本次 隨訪期間發(fā)生的情況，在適合患者情況的選項上劃“V,不存在該癥狀寫“ 0”。日期為隨訪當天日期。一、隨訪記錄（目前癥狀）1. 自知力：指患者對其自身精神狀態(tài)的認識能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表 現(xiàn)，并認為需要治療。自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。 自知力缺失：患者否認自己有病。2. 危險性評估級別：根據(jù)上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況評估。3. 訪視人簽名：為親自訪視患者的個案管理員或者精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。二、隨訪記錄（治療情況與措施）4. 用藥依從性情況：需要詢問與患者一起生活的知情者，檢查藥品數(shù)量和日期與目前存留 數(shù)量。遵醫(yī)囑服藥：為按照醫(yī)囑，規(guī)律按時按量用藥。 未遵醫(yī)囑服藥：為間斷服藥，或者用藥的頻次或數(shù)量不足醫(yī)囑用量。 醫(yī)囑停藥：指按照醫(yī)生醫(yī)囑停止服藥。自行停藥：為用藥后未經醫(yī)囑停藥。 未用藥：從來未經藥物治療。5. 用藥方式：分別詢問患者和與患者一起生活的知情者后填寫。6. 治療效果：緩解：為臨床癥狀消失，自知力和社會功能恢復至少已 2 個月。 好轉：為臨床癥狀、自知力和社會功能較前一次隨訪時有所改善。 無變化：為臨床癥狀活躍、自知力和社會功能缺