1、肺部超聲的臨床應(yīng)用2016-9-221肺部超聲2肺部超聲的臨床應(yīng)用背景原理檢查方法正常肺部超聲圖像異常肺部超聲圖像3背景4 由于肺泡內(nèi)充滿氣體，超聲波遇到氣體時(shí)會發(fā)生完全反射，所以長期以來對肺部疾病的超聲診斷被認(rèn)為是超聲檢查的“禁區(qū)”背景受損的肺泡和間質(zhì)的充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的超聲影像及偽影，反而使其成為可能近年來，越來越多的研究證實(shí)，超聲對多種肺部疾病有診斷價(jià)值，尤其是急診超聲的肺部檢查例如：肺水腫、氣胸、肺炎、肺栓塞、胸水5 肺部超聲在肺部滲出性病變的鑒別診斷方面有較大的應(yīng)用價(jià)值，對于新生兒、兒童多種肺部疾病的診斷具有很好的敏感性和特異性，甚至認(rèn)為可以替代胸部CT檢查而常規(guī)用于急診重癥

2、醫(yī)學(xué)中肺部疾病的診斷，且已達(dá)成國際共識。6Felippe, Paulo, Cassiano, Flvia, Lung ultrasound in critically ill patients: a new diagnostic tool. J Bras Pneumol. 2012;38(2):246-256原理簡單的二維超聲設(shè)備氣與水的比例變化大多數(shù)急性肺部病變都靠近外周并累及胸膜，所有超聲征象都起自胸膜線肺超聲征象多是基于對偽影的分析肺超聲多為動態(tài)征象7原理B型和M型B型掃描一個(gè)解剖平面并顯示二維圖像M型記錄朝探頭方向來回運(yùn)動的結(jié)構(gòu)圖像高頻線性探頭(7.510MHz)表淺的胸膜及胸膜下病變

3、低頻凸性探頭(25MHz)深部的病變和體型肥胖者8檢查方法檢查體位仰臥位掃查前胸壁，觀察有無氣胸掃查前胸壁側(cè)胸壁，觀察有無胸腔積液和肺部實(shí)變略抬高患者的同側(cè)身體，盡可能向背部掃查，可觀察到少量胸腔積液和小片實(shí)變區(qū)9檢查方法仰臥位掃查分區(qū)：以腋前線、腋后線為界將肺臟分成前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)域，以乳頭平面作為上下界線，即左/右肺臟各被分為6個(gè)區(qū)，雙側(cè)共12個(gè)區(qū)域。1056檢查方法11對肺臟各區(qū)域進(jìn)行縱向：探頭與肋骨垂直（蝙蝠征）橫向：探頭沿肋間隙走形掃查，避免肋骨影，最大化的看到胸膜線以縱向掃查最為重要和常用檢查方法檢查體位坐位后胸部沿著椎旁線，從肩胛線到腋后線，對背部各區(qū)域掃查，主要用于發(fā)現(xiàn)胸水及定

4、位穿刺12正常肺部超聲圖像胸膜線A-線“沙灘征”B-線13正常肺部超聲圖像胸膜線：探頭垂直于肋骨，縱切掃查，根據(jù)肋骨后方的聲影確定“肋骨線”在肋骨深面約0.5cm處，可見一條光滑、規(guī)則的線性高回聲現(xiàn)，即“胸膜線”，隨呼吸運(yùn)動而來回滑動，稱為“肺滑”胸膜線與相鄰肋骨構(gòu)成蝙蝠樣圖像稱“蝙蝠征”14正常肺部超聲圖像A-線：當(dāng)超聲垂直投射于胸膜-肺表面，可出現(xiàn)混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條線狀高回聲，與胸膜線平行，其強(qiáng)度依次遞減，稱之為“A”線，也稱“水平線”15正常肺部超聲圖像沙灘征：M型超聲：胸膜線上的平行線代表相對固定不動的胸壁，其下沙粒狀圖像代表正常的肺實(shí)質(zhì)稱“沙灘征”，是肺正常動態(tài)征象16

5、正常肺部超聲圖像17正常肺部超聲圖像B-線：超聲波遇到肺泡氣-液界面產(chǎn)生的反射所形成特點(diǎn)：起源于胸膜線，并與之垂直，呈放射狀，發(fā)散至肺野深部，并直達(dá)掃描屏幕邊緣的線樣高回聲正常兒童或成人肺臟在超聲下見不到B-線，但由于胎兒肺臟富含液體，因此新生兒的肺臟在超聲下常可以看到少量B-線，常于生后2436h后完全消失18異常肺部超聲圖像急性肺水腫胸腔積液肺實(shí)變氣胸肺栓塞19急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡II型細(xì)胞受損，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血，因此，ARDS使肺組織內(nèi)液體量明顯增加在肺間質(zhì)內(nèi)間質(zhì)性肺水腫在肺的終末氣腔內(nèi)肺泡性肺水腫在體腔內(nèi)胸腔積液20急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合

6、征）肺組織中液體量增加氣體和水的比例變化氣液體間的聲阻抗差增大超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響“彗星尾征”21超聲表現(xiàn)在特定區(qū)域內(nèi)有超過2條B線，在一個(gè)視野內(nèi)可以見到多條B線，叫做“肺火箭征”B線間距為7mm時(shí)（B7），由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫B線間距為3mm或更小時(shí)（B3），符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫2223急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）A線消失B線起自胸膜線與胸膜垂直彗尾征呈鐳射樣高回聲不衰減，延伸至遠(yuǎn)場隨肺滑動一起運(yùn)動24胸腔積液間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫均可伴有少量胸腔積液早期ARDS僅有少量胸腔積液，一般蓄積在體位的最低點(diǎn)超聲檢查經(jīng)側(cè)胸或背部探查

7、，其敏感性可達(dá)100%25胸腔積液26肺實(shí)變當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實(shí)變組織原因：肺水腫（水分）肺炎（膿）肺挫傷（血液）腫瘤（細(xì)胞）超聲表現(xiàn)：實(shí)變肺組織結(jié)構(gòu)類似肝臟，在實(shí)變區(qū)內(nèi)，可以看到高回聲點(diǎn)狀影像，具有吸氣時(shí)回聲增強(qiáng)的特點(diǎn)，叫做“支氣管充氣征”27肺實(shí)變28肺實(shí)變但并非所有肺炎均表現(xiàn)為肺組織實(shí)變！29肺不張30超聲可見大片實(shí)變區(qū)，肺實(shí)變伴肺搏動、肺滑消失及平行排列的“支氣管充氣征”等，而不穩(wěn)定的“支氣管充氣”征則可除外肺不張圖為新生兒肺不張肺部超聲表現(xiàn)，機(jī)械通氣治療患兒，肺部超聲下可見大面積實(shí)變區(qū)，實(shí)變區(qū)內(nèi)可見特征性的平行排列的支氣管充氣征氣胸仰臥位時(shí)，98%的氣胸出現(xiàn)在前部和下部超聲圖像特點(diǎn)：明確存在的肺點(diǎn)：敏感性為66%，特異性為100%肺滑消失：陰性預(yù)測值為99.2%100%胸膜線消失B-線或彗星尾征消失：陰性預(yù)測值為9.2%100%“沙灘征”消失31出現(xiàn)肺點(diǎn)32肺滑消失33胸膜線消失34“沙灘征”消失35肺栓塞目前診斷肺栓塞的直接證據(jù)為發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)的栓子（CTPA、肺動脈造影等）由于血管阻塞，外周肺組織血供受影響，超聲可以發(fā)現(xiàn)外周病變外周病變可以表現(xiàn)為三角形、圓形、線形或多邊形36肺栓塞