1、肝硬化肝硬化(cirrhosis of liver, lc)目的要求目的要求 了解本病的病理及國內外新進展了解本病的病理及國內外新進展 熟悉本病的病因及鑒別診斷熟悉本病的病因及鑒別診斷 掌握本病的臨床表現、診斷、并掌握本病的臨床表現、診斷、并發癥及治療措施。發癥及治療措施。概述概述 （一般學習）（一般學習） lc是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征的慢性肝病。葉和再生結節形成為特征的慢性肝病。 可有多系統受累，主要表現為肝功能損可有多系統受累，主要表現為肝功能損害和門靜脈高壓。害和門靜脈高壓。 晚期常出現消化道出血、肝性腦病、繼晚期常出現消化道

2、出血、肝性腦病、繼發感染等嚴重并發癥。發感染等嚴重并發癥。 發病年齡在發病年齡在3548歲，男女比例約為歲，男女比例約為3.68: 1。病因與分類（詳細學習病因分類）病因與分類（詳細學習病因分類） 我國以病毒性肝炎為主我國以病毒性肝炎為主 國外則以酒精中毒多見（未必！）國外則以酒精中毒多見（未必！）病毒性肝炎病毒性肝炎-肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化酒精中毒酒精中毒-酒精性肝硬化酒精性肝硬化血吸蟲病血吸蟲病-血吸蟲性肝纖維化血吸蟲性肝纖維化膽汁淤積膽汁淤積-膽汁淤積性肝硬化循膽汁淤積性肝硬化循環障礙環障礙-淤血性肝硬化淤血性肝硬化藥物或工業毒物藥物或工業毒物-藥物性肝硬化藥物性肝硬化代謝紊亂代謝紊亂

3、-代謝性肝硬化代謝性肝硬化營養障礙營養障礙-營養不良性肝硬化營養不良性肝硬化原因不明原因不明-隱原性肝硬化隱原性肝硬化病理分類（一般學習）病理分類（一般學習） 小結節性肝硬化：直徑小結節性肝硬化：直徑35mm，最，最大不超過大不超過1cm。 大結節性肝硬化：直徑大結節性肝硬化：直徑13cm，最，最大不超過大不超過5cm。 大小結節混合性肝硬化。大小結節混合性肝硬化。病理（一般學習）病理（一般學習） 典型的演變過程：典型的演變過程： 肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷； 再生結節形成；再生結節形成； 纖維組織增生、纖維間隔包繞、分割、纖維組織增生、纖維間隔包繞

4、、分割、 假小葉形成。假小葉形成。 門脈高壓的病理生理基礎門脈高壓的病理生理基礎 -肝內血液循環紊亂：肝內血液循環紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲、再生結節的積壓；血管床縮小、閉塞或扭曲、再生結節的積壓；肝內門靜脈、肝靜脈、肝動脈小支三者失去肝內門靜脈、肝靜脈、肝動脈小支三者失去 正常關系，形成吻合支。正常關系，形成吻合支。病理（一般學習）病理（一般學習）與肝纖維化形成的有關因素：與肝纖維化形成的有關因素：1. 細胞因素細胞因素-星狀細胞、星狀細胞、kupffer細胞、細胞、肝細胞合成膠原；肝細胞合成膠原；2. 細胞外基質細胞外基質-蛋白多糖、纖維連接蛋白多糖、纖維連接蛋白、透明質酸等。蛋白、透明

5、質酸等。 肝硬化時其它主要器官的病理改變肝硬化時其它主要器官的病理改變門體側枝循環開放；門體側枝循環開放；阻塞性脾腫大；阻塞性脾腫大；門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病; ; 肝肺綜合癥；肝肺綜合癥；內分泌（內分泌（3 3軸）功能減退。軸）功能減退。臨床表現臨床表現 （重點掌握）（重點掌握） 通常起病隱匿、發展緩慢。通常起病隱匿、發展緩慢。 也可發展迅速。也可發展迅速。臨床表現臨床表現 1 代償期表現：（詳細學習）代償期表現：（詳細學習） 癥狀較輕，缺乏特異性，常間歇出現，因各種癥狀較輕，缺乏特異性，常間歇出現，因各種原因而出現，或因休息、原因而出現，或因休息、 治療而緩解。治療而緩解。 乏力、食欲

6、減退出現較早、較突出；乏力、食欲減退出現較早、較突出； 其它有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹其它有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等；瀉等； 肝脾輕度腫大，質地結實或偏硬；肝脾輕度腫大，質地結實或偏硬； 肝功能多正常或輕度異常。肝功能多正常或輕度異常。臨床表現臨床表現 2 失代償期表現（重點學習）失代償期表現（重點學習） 小結性肝硬化：起病隱匿、進展緩慢，小結性肝硬化：起病隱匿、進展緩慢，門高壓輕、肝功損害重；門高壓輕、肝功損害重； 血吸蟲性者（包括肝炎后肝硬化）：血吸蟲性者（包括肝炎后肝硬化）：門高壓重、肝功損害輕。門高壓重、肝功損害輕。 2.1 肝功能減退的臨床表現肝功能減退的臨床表現

7、 i 全身癥狀：全身癥狀： 一般情況與營養狀況較差，一般情況與營養狀況較差， 消瘦乏力、精神不振；消瘦乏力、精神不振； 肝病面容、皮膚干枯；肝病面容、皮膚干枯； 不規則低熱、夜盲與浮腫。不規則低熱、夜盲與浮腫。ii 消化道癥狀：消化道癥狀： 表現：食欲不振、厭食、惡心、嘔表現：食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸吐、腹脹、腹瀉、黃疸 機制：機制：1.1. 胃腸道淤血、水腫；胃腸道淤血、水腫；2.2. 消化吸收障礙；消化吸收障礙；3.3. 腸道菌叢失調；腸道菌叢失調；4.4. 黃疸出現提示有肝細胞進行性或廣泛壞死黃疸出現提示有肝細胞進行性或廣泛壞死iii 出血傾向和貧血：出血傾向和貧血：

8、l 出血傾向：出血傾向： 鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向。出血等傾向。l 機制：機制：1. 凝血因子合成減少；凝血因子合成減少；2. 脾功亢進；脾功亢進；3. 毛細血管脆性增加。毛細血管脆性增加。 貧血機制：貧血機制： 營養不良、吸收障礙、胃腸失血、脾營養不良、吸收障礙、胃腸失血、脾功亢進功亢進iv 內分泌紊亂：內分泌紊亂：1. 雌激素增高、醛固酮增高、抗利尿雌激素增高、醛固酮增高、抗利尿激素增高激素增高2. 雄激素降低、腎上腺糖皮質激素降雄激素降低、腎上腺糖皮質激素降低低 性性激素失調激素失調 機理：機理： 肝功能減退對雌激素的滅能作用減肝功能減退

9、對雌激素的滅能作用減弱，雌激素蓄積并反饋抑制腺垂體弱，雌激素蓄積并反饋抑制腺垂體的分泌，從而影響垂體的分泌，從而影響垂體性腺軸、性腺軸、垂體垂體腎上腺皮質軸的功能，導致腎上腺皮質軸的功能，導致雄激素和糖皮質激素的減少。雄激素和糖皮質激素的減少。 性激素失調的表現：性激素失調的表現：男性男性-性欲減退、睪丸萎縮、毛發脫性欲減退、睪丸萎縮、毛發脫 落、落、乳房發育；乳房發育；女性女性月經失調、閉經不孕。月經失調、閉經不孕。蜘蛛痣和（或）毛細血管擴張（上腔靜蜘蛛痣和（或）毛細血管擴張（上腔靜脈引流區），隨肝功能的好惡而增減。脈引流區），隨肝功能的好惡而增減。肝掌（紅斑），在手掌的大小魚際和肝掌（紅斑

10、），在手掌的大小魚際和 指端腹側部位。指端腹側部位。皮膚色素沉著，腎上腺皮質功能減退，皮膚色素沉著，腎上腺皮質功能減退， 發生于面部及其他暴露部位。發生于面部及其他暴露部位。 醛固酮、抗利尿激素增多醛固酮、抗利尿激素增多 機理：機理： 肝臟滅能作用減退使其繼發性增多，肝臟滅能作用減退使其繼發性增多，醛固酮作用于遠端腎小管使鈉重吸收醛固酮作用于遠端腎小管使鈉重吸收增加，增加，adh作用于集合管致水的吸收作用于集合管致水的吸收增加。增加。 表現：表現： 鈉水潴留導致尿量減少和浮腫，對腹鈉水潴留導致尿量減少和浮腫，對腹水的形成和加重有重要的促進作用。水的形成和加重有重要的促進作用。 2.2 門靜脈高

11、壓癥門靜脈高壓癥 機制：機制：門靜脈系統阻力增加和門靜門靜脈系統阻力增加和門靜脈血流量增多。脈血流量增多。 i 脾大脾大 脾臟因淤血而腫大，多為輕中度腫脾臟因淤血而腫大，多為輕中度腫大，部分可達臍下。上消化道大出大，部分可達臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細胞、血小及。晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數減少，稱為脾功亢板和紅細胞計數減少，稱為脾功亢進。進。 ii 側枝循環的建立和開放側枝循環的建立和開放 對門脈高壓癥的診斷有特征性意義對門脈高壓癥的診斷有特征性意義。超過超過200mmh2o時，正常消化管和脾時，正常消化管和

12、脾的回心血液流經肝受阻的回心血液流經肝受阻,導致門導致門-體側體側 枝循環。枝循環。超過超過300mmh2o時，腹腔內臟血管床時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。入腹腔。 分支分支 門靜脈系門靜脈系 腔靜脈系腔靜脈系 食管胃底靜脈食管胃底靜脈 胃冠狀靜脈胃冠狀靜脈 食管、肋間、奇靜脈食管、肋間、奇靜脈 腹壁靜脈腹壁靜脈 臍靜脈臍靜脈 副臍副臍 腹壁淺靜脈腹壁淺靜脈 痔靜脈痔靜脈 直腸上靜脈直腸上靜脈 直腸中、下靜脈直腸中、下靜脈 其它其它肝與膈、脾與腎腹部器官與腹膜后肝與膈、脾與腎腹部器官與腹膜后 水母頭與克水母頭與克-鮑雜音。鮑雜音。 i

13、ii 腹水腹水 腹水是肝硬化最突出的臨床表現腹水是肝硬化最突出的臨床表現 失代償期患者有失代償期患者有75%以上出現腹水。以上出現腹水。 肝功能不全和門靜脈高壓貫穿于腹水肝功能不全和門靜脈高壓貫穿于腹水形成的整個過程。形成的整個過程。腹水形成的機制：腹水形成的機制：1.門靜脈壓力增高；門靜脈壓力增高；2.低白蛋白血癥；低白蛋白血癥；3.淋巴液生成過多（正常淋巴液生成過多（正常13 l，可達，可達711l）；）；4.繼發醛固酮增多；繼發醛固酮增多；5. adh分泌增多；分泌增多；6.有效循環血容量不足（深交肝神經活動增有效循環血容量不足（深交肝神經活動增強，強，pg、心房肽、激肽釋放酶、心房肽、

14、激肽釋放酶激肽活激肽活性降低，致腎血流量、排鈉、排尿減少）。性降低，致腎血流量、排鈉、排尿減少）。腹水的表現：腹水的表現：1. 腹脹（原因很多）；腹脹（原因很多）；2. 蛙狀腹；蛙狀腹；3. 臍疝（各種疝）；臍疝（各種疝）；4. 影響呼吸、行走困難；影響呼吸、行走困難；5. 胸水（腹水通過膈淋巴管或經瓣性胸水（腹水通過膈淋巴管或經瓣性開口進入胸腔所致）。開口進入胸腔所致）。3 肝臟觸診肝臟觸診肝臟大小與病程、脂肪浸潤程度、肝臟大小與病程、脂肪浸潤程度、再生結節和纖維化的程度有關。再生結節和纖維化的程度有關。 一般質地較硬，邊緣較薄、不光滑；一般質地較硬，邊緣較薄、不光滑； 通常無壓痛，在肝炎活

15、動或進行性通常無壓痛，在肝炎活動或進行性壞死時可有壓痛。壞死時可有壓痛。并發癥并發癥 （重點掌握）（重點掌握）1. 上消化道出血上消化道出血2. 感染感染3. 功能性腎衰功能性腎衰4. 肝性腦病肝性腦病5. 原發性肝癌原發性肝癌6. 酸堿離子紊亂酸堿離子紊亂7. 血栓形成血栓形成感染感染 常見疾病：常見疾病： 肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥、肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥、自發性腹膜炎（致病菌自發性腹膜炎（致病菌g-桿菌）桿菌）表現表現起病急、腹痛、腹水迅速增加，起病急、腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克緩慢起病著中毒性休克緩慢起病著低熱、腹脹、低熱、腹脹、腹水持續不減；腹水持續不減；體征體征輕重

16、不等的腹膜刺激癥輕重不等的腹膜刺激癥 自發性細菌性腹膜炎形成機制自發性細菌性腹膜炎形成機制肝硬化患者腸道細菌過渡生長和腸肝硬化患者腸道細菌過渡生長和腸壁通透性增加，使壁通透性增加，使腸腔內細菌發生腸腔內細菌發生易位易位，經過腸系膜淋巴結進入循環，經過腸系膜淋巴結進入循環系統產生菌血癥。系統產生菌血癥。由于患者單核由于患者單核-吞噬細胞系統活性減吞噬細胞系統活性減弱，以及腹水使患者弱，以及腹水使患者抗病能力降低抗病能力降低，可發生自發性腹膜炎。可發生自發性腹膜炎。功能性腎衰（肝腎綜合征）功能性腎衰（肝腎綜合征） 概念：概念： lc出現腹水時，由于有效循環血容量不出現腹水時，由于有效循環血容量不足

17、及腎內血液重分布等因素，而出現少足及腎內血液重分布等因素，而出現少尿或浮腫的表現。尿或浮腫的表現。 特征：特征： 自發性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性自發性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低血鈉和低尿鈉低血鈉和低尿鈉功能性腎衰的機理功能性腎衰的機理1. 交感神經興奮性增高，去甲腎上腺交感神經興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加；素分泌增加；2. raa活性增強，腎血流量與腎小球活性增強，腎血流量與腎小球濾過率降低；濾過率降低；3. pgs合成減少（擴張腎血管和增加腎合成減少（擴張腎血管和增加腎血流量的作用減低），血栓素血流量的作用減低），血栓素a2-txa2增加（與增加（與pgs作用相反）；作用相反）；

18、功能性腎衰的機理功能性腎衰的機理4. lc患者使用患者使用nsaid可抑制可抑制pgs誘發誘發hrs；5. 內毒素血癥（增加腎血管阻力）；內毒素血癥（增加腎血管阻力）；6. 白三烯增加（具有強力的收縮血管，白三烯增加（具有強力的收縮血管，增加局部腎血管的阻力）等。增加局部腎血管的阻力）等。電解質和酸堿平衡紊亂電解質和酸堿平衡紊亂 低鈉血癥：低鈉血癥： 原發性（攝入少、利尿、放腹水）原發性（攝入少、利尿、放腹水）和稀釋性低鈉（和稀釋性低鈉（adh）；）； 低鉀低氯與代堿：低鉀低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐腹瀉、利尿、高滲攝入不足、嘔吐腹瀉、利尿、高滲糖、糖、pra原發性肝癌原發性肝癌外科講外科講哪

19、些表現并發了哪些表現并發了hcc：1. 短期內肝迅速增大；短期內肝迅速增大；2. 持續性肝區疼痛；持續性肝區疼痛；3. 肝表面發現腫塊；肝表面發現腫塊；4. 肝表面聽到血管雜音；肝表面聽到血管雜音；5. 血性腹水。血性腹水。上消化道出血上消化道出血后講后講 原因：原因： 食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜糜爛、消化性潰瘍。膜糜爛、消化性潰瘍。 表現：表現： 突然發生大量嘔血或黑糞；常引起突然發生大量嘔血或黑糞；常引起出血性休克和誘發肝性腦病。出血性休克和誘發肝性腦病。肝性腦病肝性腦病后講后講 是最嚴重的并發癥、是最嚴重的并發癥、 最常見的死亡原因最常見的死亡原因門靜

20、脈血栓形成門靜脈血栓形成1. 突然腹痛突然腹痛2. 腹水迅速增長腹水迅速增長3. 腹膜刺激征腹膜刺激征4. 重者休克、便血、脾大。重者休克、便血、脾大。輔助檢查輔助檢查 （詳細學習）（詳細學習） 血、尿常規（一般學習）血、尿常規（一般學習） 肝功能試驗（詳細學習）肝功能試驗（詳細學習）蛋白代謝蛋白代謝*：a、g，a/g 1，電泳電泳a、ptpt* *：延長，注射：延長，注射vkvk不易糾正不易糾正酶類：酶類：altalt、astast、ggtggt、alpalp膽紅素膽紅素血脂血脂儲備功能：儲備功能：icg15%icg15%有診斷意義。有診斷意義。 肝纖維化指標：肝纖維化指標： pppp、haha、fnfn、vivi膠原、脯氨酸羥化酶膠原、脯氨酸羥化酶 免疫功能檢查：免疫功能檢查： 病毒性肝炎標志物病毒性肝炎標志物* *、細胞及體液免疫、細胞及體液免疫 腹水檢查（詳細學習）：腹水檢查（詳細學習）： lc漏出液漏出液*自發性腹膜炎、結核性、癌自發性腹膜炎、結核性、癌性腹膜炎腹水的特點性腹膜炎腹水的特點影像學檢查影像學檢查1. 超聲顯像超聲顯像2. 食管吞鋇食管吞鋇x線檢查線檢查3. ct4. 核素檢查核素檢