1、放射防護領導小組職責1認真學習和貫徹執行放射診療管理規定，指導和督導醫院加強放射診療工 作的管理，保證醫療質量和醫療安全，保障放射診療工作人員、患者和公眾的健康權、人益02、建立和健全放射診療和放射防護管理制度，保證放射防護、安全與放射診療質 量符合有關規定、標準和規范的要求。3、組織醫院放射診療工作人員接受專業技術、放射防護知識及有關規定的培訓和 健康檢查。4、制定放射事件應急處理預案，并組織演練。5、將放射防護納入醫療質量考核的內容，定期組織對放射診療工作場所、設備和 人員進行放射防護檢測、監測和檢查。醫院放射科醫療質量管理制度1. 全科室人員必須把醫療護理質量放在工作的首位，強化質量意識

2、， 自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。2. 認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。3. 成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的 醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。4. 堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報 告的書寫。5. 堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行 講評。6. 加強質量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。7. 明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。8. 加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。放射科醫療質量管理小組職責1放射科成立以科主任為組長的醫療質量管理小

3、組，在院醫療質量管理 委員會領導下開展工作，并對其負責。2落實醫院醫療質量管理委員會建立的操作規程，醫療質量標準及措施3建立健全本科室醫療工作制度，制定切實可行的科室醫療質量管理目 標和工作計劃并組織實施。4. 定期開展活動，每月對本科室醫療質量進行監督檢查，發現問題及時 解決，并將檢查結果通報全科及上報醫院醫療質量管理委員會。5. 對職能部門反饋的質量問題及時進行落實整改。6. 負責落實本科室醫、護人員的再教育，不斷提高醫護人員的職業素質 和業務水平。7. 負責制定本科室防止醫療差錯事故的措施。放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細 則根據衛生部放射診療管理規定、臨床技術操作規范的有關精神

4、，結合本科室實際情況， 科室成立質量保證管理小組，制定放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細節。一 建立質量管理目標：提高影像專業技術和管理水平，獲得最佳影像質量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據，達到代價一危害一利益三方面的最優化。1. 提高各級影像專業技術水平；2. 改善影像科各專業人員間的關系，全面進行質量管理；3. 建立各種設備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質量的提高作出更客觀、正確的決策；4通過代價一危害一利益分析，以經營的觀點管理放射科。二放射科X射線防護與診斷質量保證管理小組 ”（下稱管理小組）負責制定質量保證管理制度 和實施細則，負責科室質量控制和日常的質量管理工

5、作。三管理小組以下列法規和文件為依據和準則，進行質量控制管理和放射防護管理工作。包括醫用X射線診斷放射衛生防護及影像質量保證管理規定、臨床技術操作規范、放射診療管理 規定兒童X射線放射診斷衛生防護標準、育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛生防護標準； 以及省、市衛生行政部門為貫徹執行以上法規而做出的有關規定和實施細則，同時認真執行醫院的 有關規定。四嚴格執行各種規章制度和操作規程是影像診斷質量保證和減少差錯的重要環節。衛生部醫 政司編撰的臨床技術操作規范是最基本、最重要的規章制度和操作規程，必須嚴格認真執行。 管理小組要組織全科人員認真學習，并經常監督檢查執行情況。五根據我院實際情況，放射科分為普放

6、及CT兩個組。CT室由從事多年CT工作的醫師和技師為固定技術骨干，其他醫師技師采取定期輪換，以保證質量和培養一專多能的人才。輪換醫師的 診斷報告由主治以上的 CT醫師審核簽發。CT室醫師要負責審查簽發中、晚班的急診報告。各專 業組每天各由一名醫師值班。六.CT掃描方案和是否增強由醫師進行確定，原則上由原掃描醫師書寫診斷報告。在掃描中凡 遇到疑難或不能確定的病例，應及時請其它醫師會診確定進一步檢查方法。在增強全過程，必須密 切注意病人情況，如發現過敏或毒性反應，應立即處理，同時聯系急診科派人參加處理。七堅持集體讀片和會診制度。每周四為讀片時間，由科主任或高年資醫師主持，全科人員參 加并作好記錄。

7、工作中遇到疑難病例要主動請上級醫師或其它醫師進行會診。凡是要求會診的醫師 必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫師 必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見。首診醫師綜合分析會診意見后 寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫師審核簽發。八.從事放射診斷不滿三年的住院醫師的診斷報告要經主治醫師以上人員簽發，所有住院醫師 的CT診斷報告需經主治醫師以上人員簽發。低年資醫師值中、晚班的診斷報告一定要注明急診報告，以正式報告為準”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑 難病例應及時要求上級醫師回科會診，或報告科主任。

8、凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回 科會診。九凡是透視發現有異常 X線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷 疑消化道穿孔的病例，經透視未發現游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平 片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原 則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區病變、縱隔處病變及心后方 等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部 CT檢查前一定要攝全胸正側位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫師審閱，中、晚班 值班人員必須登記急診病人的聯

9、系電話，以便復審發現問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。十認真執行病例隨訪制度，病例隨訪制是檢查診斷質量、總結經驗提高診斷水平，積累科 研教學資料的一項重要措施。科內設有專門登記本，每月下旬派醫師到病房和病案室查閱病歷，核 對影像診斷與手術病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期四向科內通報隨訪情況，并進行回 顧性讀片，總結經驗吸取教訓。十一 認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫療文件；是放射科工作成果的表 現形式；也是反映診斷水平高低的最終表現。報告書寫要規范化，要按衛生部編撰的放射科管理 和技術規程中規定的 診斷報告的書寫要求和格式 書寫診斷報告。1. 診斷室內保持肅靜，室內

10、光線適宜。嚴禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片， 以免發生錯誤。讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。 有舊片者要與舊片作比較。2. 書寫報告時，有異常表現的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應 描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數目及其與鄰近組織、器官的關系或與正常組織的移行帶 等。有鑒別意義的陰性表現亦應描述，描述應盡量使用醫學術語。復診病例對診斷明確的，要指明 病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依據。3 .承諾出報告時間：X線報告：急診30分鐘，普通2小時；CT報告：急診30分鐘，

11、普通24小時(隔日上午9點30分前)。十二放射診斷的思維方法可按下列步驟進行：1. 首先對每個病灶進行分析，確定其病理性質。2. 將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所 見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。3. 影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與 臨床表現和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應主動與臨床聯系，與臨床醫師會診，以明確診斷

12、。要求檢查陽性 率勿0%,診斷符合率 為0%。達不到者按考核標準予以扣分。4. X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其 內容包括：X線檢查方法、重要 X線所見、病理基礎和可能疾病。5因急腹癥患者在不同時段 X線征象可有明顯變化，診斷醫師應在透視或照片檢查陰性”的病人診斷書上寫明檢查時間。十三每月28日，醫療質量管理小組負責隨機抽查20份照片，按放射科報告質量要求及評分標準對照片質量進行評定，規范診斷報告書寫，對診斷質量進行評定，發現的問題及時反饋給醫 師，評定結果作為專業考核的重要依據，對廢片、錯、漏、誤診與當月績效掛鉤。十四攝片技術、照片質量是 X線

13、診斷質量控制的極為重要環節，也是作好受檢人員防護工作 的重要環節。醫療質量管理小組成員應協助科主任組織本組業務學習、技術研討、改進技術提高照 片質量。1. 評片制度是保證和提高照片質量的重要措施，每天由質控成員組織評片，全科人員都必須參 加。實事求是地評判照片等級，作為技術考核依據。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習X線影片質量標準，甲級片率要達到 為5%，廢片率沁。達不到標準者按考核標準扣分。2. 攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：(1) 查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。(2) 查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。

14、(3) 查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(如kV、mAs等)。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。3. CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼 吸屏氣方法。4. 檢查完畢要認真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發現不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在X線片上標明照片順序。5. 為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時 把影像傳送到工作站處理。6. 為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診 負責制。即不管患者要照

15、多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將 打印好的照片交給醫師診斷。十五實行專機負責制與定期輪換相結合的制度，以利于專業技術的相對穩定、保證質量和培 養人才，同時也有利于機器的保養和維護。1. CT組與常規組人員定期輪換，原則上具有醫師職稱、持有上崗證人員方能進CT室單獨操作CT機。2. 本科室的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養時間，責任人都要做好所操 作機器的清潔工作。工作中發現機器故障應報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。3. 在使用前，技術員必須熟悉該機性能、操作方法和規程，以及適合該機的攝影參數。每臺機 應有相應的各種攝片參數表。不熟悉

16、操作規程者，不能單獨操作機器。十六影像投照技術是穩定和提高照片質量的重要環節之一。技術人員必須嚴格執行工作制度 和操作規程。1. 操作人員必須了解各設備的基本結構、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養方法，能排除簡單 故障。2嚴格執行激光相機及洗片機的操作規程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上儲片箱的內 外盒蓋。保證膠片的絕對安全。因違反操作規程而導致機器損壞或膠片曝光者，根據情節和受損 程度按有關差錯事故標準處理。3. 暗盒要保持清潔。禁止打開暗盒，將增感屏長時間暴露，禁止用手直接觸摸增感屏，應保持 無污染（如紙屑、毛發、纖維、指紋、蚊蟲等），如發現有污染，應及時用無水酒精棉球清潔。十七做特殊造

17、影或增強時，必須嚴格執行規章制度和操作規程，做好處理搶救過敏及毒性反 應的準備工作。特別護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發生副反應可能的意 念。1. 檢查前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對危重病 人（如惡病質、心、肝、腎功能嚴重受損害等），應與臨床有關科室一起協商，決定能否進行增強 檢查。2. 檢查前常規作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30 %泛影葡胺或優維顯1ml，然后觀察15分鐘,看病人有無過敏反應。3. 檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進 10mg地塞米松，以減少副反應發生的可能。4. 放射科護士負責管理科室內藥品，及時更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負 責院感管理工作。5. 造影或增強檢查時，操作人員應全程觀察病人，不準離開病人，發現有異常情況即刻通知醫 師和護士處理。檢查前應做好術前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規術前預防工作，造影或增強病人的過敏試驗結果應認真核對并保