1、1 第三章第三章 醫療保險系統構成 2 內容提要 概述概述 醫療保險機構醫療保險機構 醫療保險的參保人醫療保險的參保人 醫療服務的提供者醫療服務的提供者 政府政府 3 第一節 醫療保險系統概述 醫療保險系統的涵義醫療保險系統的涵義 系統系統是指相互作用、相互依存的若干是指相互作用、相互依存的若干要素要素所所 組成的具有組成的具有特殊功能特殊功能并處于一定環境中的并處于一定環境中的有機整有機整 體體。 醫療保險系統的涵義醫療保險系統的涵義 由參保人群、醫療保險機構、醫療服務的提由參保人群、醫療保險機構、醫療服務的提 供者和有關政府部門所構成的旨在抵御疾病風險、供者和有關政府部門所構成的旨在抵御疾

2、病風險、 保障健康的有機功能整體。保障健康的有機功能整體。 4 l醫療保險系統的形成有一個從簡單到復雜的過醫療保險系統的形成有一個從簡單到復雜的過 程，在這個過程中，醫療保險系統中的各方相程，在這個過程中，醫療保險系統中的各方相 互影響、相互作用，使醫療保險系統中供需之互影響、相互作用，使醫療保險系統中供需之 間的關系由簡單到復雜，醫療保險體系也逐漸間的關系由簡單到復雜，醫療保險體系也逐漸 趨于完善。趨于完善。 5 早期醫療保險系統構成形式（一早期醫療保險系統構成形式（一 ） 6 早期醫療保險系統構成形式（二）早期醫療保險系統構成形式（二） 7 醫療保險系統的基本結構醫療保險系統的基本結構 8

3、 Insurance institution Provider 政府 補 償 分 配 稅 收 補 貼 報 銷 交 保 險 費 提 供 服 務 付 費 選 擇 服 務 確定服務項目確定服務項目 支付服務費用支付服務費用 監督服務質量監督服務質量 委托代理委托代理管理與服務管理與服務 consumer 現代醫療保險系統現代醫療保險系統 管理監督管理監督 9 我國城市職工基本醫療保險系統我國城市職工基本醫療保險系統 參參 保保 人人 （ 職職 工工 ） 保保 費費 費費 用用 分分 擔擔 醫醫 療療 服服 務務 社社 會會 醫醫 療療 保保 險險 機機 構構 醫醫 療療 機機 構構 保保 費費 付付

4、 費費 企企 業業 個個 人人 帳帳 戶戶 基基 金金 門門 診診 服服 務務 政政 府府 再再 分分 配配 社社 會會 統統 籌籌 基基 金金 支支 付付 住住 院院 服服 務務 確確 定定 保保 險險 范范 圍圍 監監 控控 服服 務務 質質 量量 10 德國醫療保險系統德國醫療保險系統 11 美國醫療保險系統美國醫療保險系統 12 英國醫療保險系統英國醫療保險系統 13 日本醫療保險系統日本醫療保險系統 14 醫療保險系統中各要素間的關系P55 l醫療保險機構與被保險方醫療保險機構與被保險方： 醫療保險服務的醫療保險服務的 供給與消費。供給與消費。 l影響因素被保險方的參保方式、保費高低

5、、費影響因素被保險方的參保方式、保費高低、費 用補償方式。用補償方式。 15 l被保險方與醫療服務提供方被保險方與醫療服務提供方：醫療服務的需求：醫療服務的需求 與供給。影響因素被保險方選擇服務的自由度，與供給。影響因素被保險方選擇服務的自由度， 需要支付的服務費用、供方服務水平。需要支付的服務費用、供方服務水平。 l醫療保險機構與醫療服務的提供方醫療保險機構與醫療服務的提供方： 前者向前者向 后者購買服務。確定服務項目、支付服務費用后者購買服務。確定服務項目、支付服務費用 以及對服務質量的監督。以及對服務質量的監督。 l政府與各方政府與各方： 管理與控制管理與控制 16 醫療保險系統與其他系

6、統的關系醫療保險系統與其他系統的關系 l與與醫療衛生系統醫療衛生系統的關系：重疊的關系：重疊 獨立獨立 l醫療保險可以看作醫療衛生系統的經費保障子醫療保險可以看作醫療衛生系統的經費保障子 系統。系統。 l與與社會保障系統社會保障系統的關系的關系 l社會保障系統中提供醫療服務、保護人民健康社會保障系統中提供醫療服務、保護人民健康 的社會子系統。的社會子系統。 17 三者關系示意圖三者關系示意圖 社會保障系統社會保障系統醫療衛生系統醫療衛生系統 醫療保險系統醫療保險系統 18 第二節第二節 社會醫療保險機構社會醫療保險機構 社會醫療保險機構的概念及地位社會醫療保險機構的概念及地位 P57P57 i

7、nsurer insurer （1 1）社會醫療保險機構是醫療保險資金的控制者。）社會醫療保險機構是醫療保險資金的控制者。 （2 2）社會醫療保險機構是醫療保險活動的監督管理者。）社會醫療保險機構是醫療保險活動的監督管理者。 19 醫療保險機構的性質醫療保險機構的性質（no-profits companyno-profits company） （1 1）醫療保險機構運營不以營利為目的。）醫療保險機構運營不以營利為目的。 （2 2）醫療保險機構成為國家法規的執行機構，或者）醫療保險機構成為國家法規的執行機構，或者 說是國家的代理機構。說是國家的代理機構。 20 l社會醫療保險機構的類型社會醫療保

8、險機構的類型 P58P58 l政府主導政府主導 l加拿大等國及目前中國部分省市加拿大等國及目前中國部分省市 l獨立經營型獨立經營型 l自負盈虧的商業保險公司，如美國、荷蘭等。自負盈虧的商業保險公司，如美國、荷蘭等。 l中間型保險機構中間型保險機構 21 l社會醫療保險機構的職能社會醫療保險機構的職能 P61P61 l參與制定規章、制度參與制定規章、制度 l籌集醫療保險基金籌集醫療保險基金 l保證醫療服務的提供保證醫療服務的提供 l支付被保險人的醫療費用支付被保險人的醫療費用 l對醫療服務提供者和被保險人的監督和控制對醫療服務提供者和被保險人的監督和控制 l醫療保險基金管理醫療保險基金管理 22

9、 社會醫療保險機構的組織系統 我國醫療保險機構的組織網絡我國醫療保險機構的組織網絡 23 http:/www. mohrss 24 http:/ 25 http:/ 26 臺灣健康保險機構的組織圖臺灣健康保險機構的組織圖 27 第三節 社會醫療保險的參保人 P62 醫療保險參保人的概念和地位醫療保險參保人的概念和地位 insuredinsured 醫療保險參保人的構成和分類醫療保險參保人的構成和分類 （1 1）按經濟收入分類）按經濟收入分類 （2 2）按職業分類）按職業分類 （3 3）按年齡分類）按年齡分類 （4 4）按健康狀況分類）按健康狀況分類 28 臺灣各類保險對象及所屬投保單位 類別類

10、別 參加全民健康保險的保險對象參加全民健康保險的保險對象 投保單位投保單位 被保險人被保險人眷屬眷屬* * 第一類第一類 軍公教人員軍公教人員 1.1.配偶配偶 2.2.直系血親尊親屬直系血親尊親屬 3.3.二親等內直系血親二親等內直系血親 卑親屬卑親屬 所屬機關、學校、公司、所屬機關、學校、公司、 團體會個人團體會個人 受雇者（含外籍勞工）受雇者（含外籍勞工） 雇主雇主 自營業主自營業主 專業技術人員自行執業者專業技術人員自行執業者 第二類第二類職業工會會員、外籍船員職業工會會員、外籍船員同上同上 所屬的工會、船長工會、所屬的工會、船長工會、 海員總工會海員總工會 第三類第三類農、漁、水利會

11、員農、漁、水利會員同上同上農會、水利會、魚會農會、水利會、魚會 第四類第四類義務役軍人、替代役役男義務役軍人、替代役役男無無 國防部留守署、內政部國防部留守署、內政部 役證署役證署 第五類第五類低收入戶低收入戶無無 戶籍所在地之鄉（鎮、戶籍所在地之鄉（鎮、 市、區）市、區） 第六類第六類* * 榮民榮民 同第一類眷屬同第一類眷屬 戶籍所在地之鄉（鎮、戶籍所在地之鄉（鎮、 市、區）市、區） 一般戶代表一般戶代表 * *：眷屬及第六類被保險人均為無職業者。：眷屬及第六類被保險人均為無職業者。 29 各類保險對象人數百分比各類保險對象人數百分比 30 參保人醫療消費的特征和管理參保人醫療消費的特征和

12、管理 P63P63 1.1.需求和消費的被動性需求和消費的被動性 最基本的特點之一最基本的特點之一 2.2.需求和消費受醫療保險制度的影響需求和消費受醫療保險制度的影響 3.3.醫療需求和消費的社會公益性醫療需求和消費的社會公益性 31 醫療保險的需求與供給醫療保險的需求與供給 l醫療保險需求醫療保險需求是指醫療保險需方在一定的時期是指醫療保險需方在一定的時期 內，在一定的醫療保險費條件下，愿意并且能內，在一定的醫療保險費條件下，愿意并且能 夠購買的醫療保險數量。夠購買的醫療保險數量。 32 l西方經濟學家對醫療保險需求的兩個基本假設西方經濟學家對醫療保險需求的兩個基本假設 l1.1.消費者追

13、求效用最大化。消費者追求效用最大化。在自我保險和購買在自我保險和購買 醫療保險中選擇。消費者擁有財富醫療保險中選擇。消費者擁有財富W W3 3，相應效相應效 用用U U3 3 lEuEu=P=Pi iU U1 1+ +（1-P1-Pi i）U U3 3 lEuEu為預期效用，為預期效用，P Pi i為患病概率；為患病概率；U U1 1患者造成經患者造成經 濟損失后的效用；濟損失后的效用；U U3 3未患病時擁有的財富帶給未患病時擁有的財富帶給 消費者的效用。消費者的效用。 33 l消費者支付了醫療保險費之后的財富擁有量為消費者支付了醫療保險費之后的財富擁有量為 W W2 2，相應的效用為，相應

14、的效用為U U2 2 l2.2.財富財富所帶給消費者的效用服從邊際效用遞減所帶給消費者的效用服從邊際效用遞減 法則法則 l當消費者支付保險費后個人擁有財富的實際效當消費者支付保險費后個人擁有財富的實際效 用大于期望效用，消費者就會愿意購買醫療保用大于期望效用，消費者就會愿意購買醫療保 險。險。 34 醫療保險需求的影響因素醫療保險需求的影響因素 l1 1、疾病發生的概率及損失程度、疾病發生的概率及損失程度 l2 2、醫療保險的價格、醫療保險的價格 l3 3、消費者的收入、消費者的收入 l4 4、保險意識、保險意識 l5 5、其它因素、其它因素 35 l醫療保險的供給醫療保險的供給：醫療保險提供

15、方在一定時期：醫療保險提供方在一定時期 內，在一定的醫療保險費條件下，愿意并且能內，在一定的醫療保險費條件下，愿意并且能 夠提供的醫療保險服務的總量。夠提供的醫療保險服務的總量。 l保險供給者追求利潤最大化。通過風險選擇控保險供給者追求利潤最大化。通過風險選擇控 制成本，采取多種形式提高醫療服務供需雙方制成本，采取多種形式提高醫療服務供需雙方 的費用意識，限制承保內容的費用意識，限制承保內容 36 醫療保險供給的影響因素醫療保險供給的影響因素 l1 1、醫療保險價格、醫療保險價格 l2 2、承保能力、承保能力 l3 3、醫療保險成本、醫療保險成本 l4 4、繳費能力、繳費能力 醫療保險供給與需

16、求的均衡醫療保險供給與需求的均衡 37 第四節 醫療服務的提供者 一、醫療服務提供者的概念和作用一、醫療服務提供者的概念和作用 P65P65 Health care provider : Health care provider :指保險機構需要支付其服指保險機構需要支付其服 務費用的各類與治療疾病有關的醫療、護理、藥劑務費用的各類與治療疾病有關的醫療、護理、藥劑 等服務提供者，包括個人和機構。等服務提供者，包括個人和機構。 作用：作用： （1 1）醫療保險質量的主要保證方。）醫療保險質量的主要保證方。 （2 2）調控醫療保險資金消耗。）調控醫療保險資金消耗。 38 二、醫療服務提供者的構成和

17、分類二、醫療服務提供者的構成和分類 1.1.按經濟性質分類按經濟性質分類 2.2.按舉辦主體分類按舉辦主體分類 3.3.按主要功能分類按主要功能分類 4.4.按功能、任務的不同分類按功能、任務的不同分類 39 三、醫療服務提供者的特點及管理三、醫療服務提供者的特點及管理 1 1、性質的特殊性：公益性、經營性、性質的特殊性：公益性、經營性 2 2、醫療服務提供者的壟斷性：、醫療服務提供者的壟斷性：“制造需求制造需求” 3 3、醫療服務提供者管理的復雜性、醫療服務提供者管理的復雜性 （1 1）高度科學性和專業性）高度科學性和專業性 （2 2）不確定性：疾病、病人、醫務人員）不確定性：疾病、病人、醫

18、務人員 （3 3）時間性）時間性 40 我國醫療機構的類別 （一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族 醫醫院、專科醫院、康復醫院；醫醫院、專科醫院、康復醫院； （二）婦幼保健院；（二）婦幼保健院； （三）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院；（三）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院； （四）療養院；（四）療養院； （五）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西（五）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西 醫結合門診部、民族醫門診部；醫結合門診部、民族醫門診部； （六）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務（六）診所、中醫診所、民族醫

19、診所、衛生所、醫務 室、衛生保健所、衛生站；室、衛生保健所、衛生站； 41 （七）社區衛生服務中心，社區衛生服務站；（七）社區衛生服務中心，社區衛生服務站； （八）村衛生室（所）；（八）村衛生室（所）； （九）急救中心、急救站；（九）急救中心、急救站； （十）臨床檢驗機構；（十）臨床檢驗機構； （十一）專科疾病防治院、專科疾病防治所、專科疾病（十一）專科疾病防治院、專科疾病防治所、專科疾病 防治站；防治站； （十二）護理院、護理站；（十二）護理院、護理站； （十三）自愿戒毒醫療機構；（十三）自愿戒毒醫療機構； （十四）其他診療機構。（十四）其他診療機構。 42 政府 政府必須干預醫療保險市場政府必須干預醫療保險市場 l衛生服務與一般商品或服務有所