1、 環杓關節的相關解剖 杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環狀軟骨板后 上緣。 三角錐形，左右各一，頂尖向后內方傾斜，其底 部和環狀軟骨連接成環杓關節。 底的前角名聲突，聲帶后端附著于此；底的外側 角名肌突，為環杓側肌和環杓后肌附著之處，影 響聲門的開放與關閉。 n環杓關節 由環狀軟骨的環杓關節面、杓狀 軟骨底面及環杓側肌和環杓后肌、環杓韌帶等組 成。 n功能 - 通過兩側環杓關節的滑動和跨動來完成對聲門的開閉， 是一對活動靈活的關節。 n解剖特點- *王彬全. 耳鼻咽喉頭頸應用解剖學M. 北京：人民衛生出版社，2003：73- 74. 環杓關節脫位 首先由Kerman( 1973)報道，是一種罕見的

2、 氣管插管并發癥，估計發生率為0.029%。 國內最早提出環杓關節脫位概念是上海的 王鵬萬。 引起環杓關節脫位的原因 患者因素 操作因素 侵入性操作因素 其他 患者因素 清醒患者插管，咽反射增強，喉肌痙攣，使組織 受損、關節脫位； 頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清； 年老體弱、久病衰弱、肌張力減低； 疾病引起環杓關節韌帶退行性變； 終末期腎病可致喉關節改變、喉部腫瘤侵入、長 期糖皮質激素使用等。 操作因素 左側杓狀軟骨前脫位多發，因操作者左手握喉鏡，導管從 右側插入喉腔； 向前脫位，鏡片置入過深；喉鏡顯露聲門，鏡片牽拉 會厭張力過大，碰撞杓狀軟骨；尋求聲門裂隙時導管尖 端或導芯直接頂撞杓狀軟骨

3、。 向后脫位則與麻醉時導管遠端彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨 有關。 與麻醉醫生缺乏操作經驗、技術不熟練缺乏操作經驗、技術不熟練有關有關！ 操作因素 插管時機掌握不好；危重病人搶救插管時，急于求成，動 作粗暴； 清醒病人插管，動作太快，喉部反射明顯時強行插管； 插管失誤以及助手在胸部或喉體按壓； 管芯使用不當； 在誘導麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過頻 等動作致喉頭上下牽拉，易致杓狀軟骨脫位。 氣管插管拔管時由于氣囊放氣不足，套囊仍有部分充盈時強 行拔出，造成杓狀軟骨向后、外移位向后、外移位。 侵入性操作 胃管置入及留置 急性胰腺炎患者，脫位發生在留置胃管后，發生的原因是多次置胃 管，胃管

4、質地較硬，胃管在聲門口盤曲，牽拉杓狀軟骨引起。 胃管長期位于中間位置，喉返神經后側支受壓或肌肉痙攣，可導致 杓狀軟骨部分、環狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙。 胃鏡置入 TEE超聲探頭置入 其他 特殊插管用具McCoy喉鏡(特喉) ，鏡片前端可以彎起使 會厭翹起，很適合于插管困難的患者，鏡片頂端可牽拉會 厭及杓會厭褶造成杓狀軟骨脫位。 外傷，頸前鈍性損傷，穿透傷甚至頸前加壓，發病率在急 診室為31/22900。 臨床表現及診斷 臨床表現： 聲嘶、咽下困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲 脫位的分類 解剖位置：左、右脫位 脫位方向：前、后脫位； 脫位程度： 環杓關節全脫位 arytenoid di

5、slocation 半脫位 arytenoid subluxation 診斷方法 CT檢查、纖支鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和 食道鏡 喉肌電圖 動態頻閃喉鏡 多層螺旋CT 動態頻閃喉鏡，特異性診斷 環杓關節脫位，可見正常聲帶的粘膜波， 雙側對稱，有周期性和規律性，振幅正常。 喉返神經則相反。 鑒 別 診 斷 與喉返神經麻痹( recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP)區分。 多見于甲狀腺切除術后患者。 喉肌電圖喉肌電圖是鑒別二者最為可靠的方法，環杓關節機械性運動障礙時電位正 常。 高分辨率CT觀察杓狀軟骨位置是否對稱，也有助于確診AS，但在環狀軟骨 板未完全

6、骨化者陽性率低。 動態頻閃喉鏡動態頻閃喉鏡下，觀察聲帶有無振動。 環杓關節運動障礙者，聲帶振動存在，環杓關節運動障礙者，聲帶振動存在，RLNP則消失。則消失。 AS并有以下特點，無聲帶“沖撞癥”( jostle sing) 在RLNP時，健側聲帶內收時引起患側杓部微動；雙側聲突高低不一；患側聲 帶長度不隨音調提高而增長。 治 療 環杓關節閉合復位，即杓狀軟骨撥動術 一般在發生脫位后24-48h內進行，效果好，時 機在越早越好前提下，視患者情況靈活掌握。 取決于手術者經驗及患者脫位后時間長短，一 般均需經23次，且需要患者密切配合。 局麻下撥動緊密復位 向后外方脫位，將復位器置于患側梨狀窩底部，

7、順環 杓節運動軌跡向前向內撥動杓狀軟骨； 向前向內側脫位，將復位器輕輕置患側杓狀軟骨前內 方，在患者發聲時向后外方撥動杓狀軟骨。 若發聲良好或較術前明顯改善 患側披裂與對側相對稱，聲帶運動恢復，則認為撥動 復位術成功，否則適當調整位置再次撥動。 一般一次局麻可實施撥動操作1-5次。 全麻下復位 以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。 判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運動軌跡實施撥 動復位術，每完成一次撥動操作，觀察披裂位置， 判斷杓狀軟骨復位情況。 調整麻醉深淺度，觀察聲帶運動情況，評估療效。 若復位不理想，立即調整撥動手法，再次撥動復 位。 肉毒桿菌毒素注射，選擇性支持杓狀軟骨的特定喉肌， 矯正杓狀軟骨復位

8、到正常位置 僅適用于前中杓狀軟骨脫位 為了平衡喉部肌肉力量，必須防止穿過肌膜注入 其他肌肉。 在手法復位后，將肉毒桿菌毒素7 5注射于復位 側甲杓肌和側環甲肌內。 Teflon（特氟龍）注射，使環杓關節固定而使一側 聲帶固定于中位。 手術治療，僅用于緊密復位失敗或者檢查環杓關 節軟骨后認為有必要手術治療。開放復位，如杓 狀軟骨內收或旋轉，甚至杓狀軟骨切除術。 聲帶恢復治療，部分患者經適當訓練后，脫位的 環杓關節可自動復位，或經對側聲帶代償后，其 大部分功能均可恢復至正常。 抗炎藥物輔助治療，如類固醇激素或非類 固醇甾體藥。 依據：Paulsen 等通過37例新鮮尸體喉的插管模仿實驗， 發現插管后或拔管本身并不會造成環杓關節半脫位，但插 管可能造成關節面和滑膜損傷，甚至軟骨關節面的裂開或 杓狀軟骨骨折，關節面的損傷和纖維滲出將導致關節固定。 預 防 熟悉喉部解剖結構，熟知操作過程， 熟練應對各種意外情況； 選擇合適氣管導管，導管外用潤滑油 減少阻力摩擦，氣管拔管時氣囊應充 分放氣； 麻醉完全，準確判斷插管時機，避免 嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力； 正規氣管插管操作，手法穩、準、輕、快。 忌用暴力及不適當的管芯，喉鏡不要插入 過深； 注意適時適當調節患者體位；避免過度后 仰； 禁忌不適當的喉外施壓。 選用粗細適中柔軟的胃管，插入時與患者 密切配合。 伴有糖尿病、慢