1、 心臟體格檢查心臟體格檢查 Physical examination of the heart n視診視診 inspection n觸診觸診 palpation n叩診叩診 percussion n聽診聽診 auscultation 目的要求目的要求 n掌握掌握心臟視診、觸診、叩診、聽診檢查的內容心臟視診、觸診、叩診、聽診檢查的內容 和方法。和方法。 n熟悉熟悉正常心尖搏動及影響心尖搏動的生理及病正常心尖搏動及影響心尖搏動的生理及病 理因素。理因素。 n掌握掌握心臟相對濁音界叩診，心臟相對濁音界叩診，熟悉熟悉心臟濁音界異心臟濁音界異 常改變的臨床意義。常改變的臨床意義。 心臟解剖心臟解剖 An

2、atomy of heart n心臟位于胸骨體和第心臟位于胸骨體和第2-6 肋軟骨后方，第肋軟骨后方，第5-8胸椎胸椎 前方，兩側及前面大部前方，兩側及前面大部 分被肺和胸膜遮蓋，下分被肺和胸膜遮蓋，下 方有膈，上方為連至心方有膈，上方為連至心 臟的大血管。約臟的大血管。約2/3在身在身 體中線左側，體中線左側，1/3在右側。在右側。 心的長軸與中線呈心的長軸與中線呈45度度 角，右房、室大部分在角，右房、室大部分在 前，左房室大部分在后。前，左房室大部分在后。 視診視診 Inspection 內容：內容： n胸廓畸形胸廓畸形 心前區隆起心前區隆起 雞雞胸、漏斗胸、脊柱畸胸、漏斗胸、脊柱畸 形

3、形 n心尖搏動心尖搏動 n心前區搏動心前區搏動 n方法：方法： 受檢者取仰臥位，受檢者取仰臥位， 充分坦露胸部，光線充分坦露胸部，光線 最好來自左側，檢查最好來自左側，檢查 者站在受檢者右側，者站在受檢者右側， 視線與胸廓同高。視線與胸廓同高。 心前區隆起心前區隆起 n心前區為心臟在前胸壁上的投影。心前區為心臟在前胸壁上的投影。 正常人心前區與右側相應部位對稱，無異常隆正常人心前區與右側相應部位對稱，無異常隆 起與凹陷。起與凹陷。 心前區隆起心前區隆起 心前區隆起臨床意義心前區隆起臨床意義 n先天性心臟先天性心臟(法洛四聯癥）法洛四聯癥） 、肺動脈瓣狹、肺動脈瓣狹 窄、兒童風濕性二尖瓣狹窄窄、

4、兒童風濕性二尖瓣狹窄 右心室肥大右心室肥大 擠壓胸廓擠壓胸廓心前區隆起。心前區隆起。 n急性心包大量積液急性心包大量積液擠壓胸廓擠壓胸廓心前區隆心前區隆 起。起。 心尖搏動心尖搏動 Apical impulse n定義：心臟收縮時，心尖向前沖擊胸壁相定義：心臟收縮時，心尖向前沖擊胸壁相 應部位，肋間軟組織向外搏動形成。應部位，肋間軟組織向外搏動形成。 n正常心尖搏動：正常心尖搏動：通常可見，通常可見，一般位于第一般位于第5肋肋 間，左鎖中線內間，左鎖中線內0.5-1.0cm，距正中線，距正中線7.0- 9.0cm，波動范圍直徑，波動范圍直徑2.0-2.5cm。體胖、體胖、 肺氣腫或女性乳房懸垂

5、時不易看見。肺氣腫或女性乳房懸垂時不易看見。 心尖搏動位置變化心尖搏動位置變化 n橫膈位置橫膈位置： 肥胖、妊娠、大量腹水、腹腔腫瘤肥胖、妊娠、大量腹水、腹腔腫瘤橫橫膈膈抬高抬高心心 尖搏動向上外移尖搏動向上外移 體型瘦長、肺氣腫體型瘦長、肺氣腫膈膈隔下移隔下移心尖搏動向內下移心尖搏動向內下移 n縱隔位置縱隔位置：一側胸膜增厚、肺不張、胸腔積液、氣胸：一側胸膜增厚、肺不張、胸腔積液、氣胸 n心臟增大心臟增大：左心室增大：左心室增大心尖搏動左下移位；右心心尖搏動左下移位；右心 室增大室增大心尖搏動向左移位心尖搏動向左移位 n體位變化體位變化：左側臥位：左側臥位心尖搏動左移；右側臥位心尖搏動左移；

6、右側臥位 心尖搏動右移心尖搏動右移 心尖搏動強度與范圍變化心尖搏動強度與范圍變化 n心尖搏動強弱和范圍與胸壁厚薄、心尖搏動強弱和范圍與胸壁厚薄、肋間寬肋間寬窄、窄、 心肌收縮力有關。（發熱心肌收縮力有關。（發熱 、擴心、擴心 、AMI 、心包積液、心包積液、肺氣腫肺氣腫 、左側胸水、氣、左側胸水、氣 胸胸） n負性心尖搏動負性心尖搏動(inward impulse)，心臟收縮，心臟收縮 時，心尖搏動內陷。見于粘連性心包炎。時，心尖搏動內陷。見于粘連性心包炎。 心前區搏動心前區搏動 n胸骨左緣胸骨左緣3-4肋間搏動：右室肥大肋間搏動：右室肥大 n劍突下搏動：劍突下搏動：右室肥大、腹主動脈瘤右室肥

7、大、腹主動脈瘤 深吸氣搏動增強深吸氣搏動增強 右室搏動右室搏動；減弱減弱腹主動脈搏動腹主動脈搏動 手指由劍突下向上后方按壓，搏動手指由劍突下向上后方按壓，搏動沖擊沖擊指端指端 右室搏動；右室搏動； 沖擊沖擊指掌面指掌面腹主動脈搏動腹主動脈搏動 n心底部異常波動：心底部異常波動： 肺動脈高壓、肺動脈擴張肺動脈高壓、肺動脈擴張 胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間肋間收縮期搏動收縮期搏動 主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間肋間收縮期收縮期 搏動搏動 觸診觸診 Palpation 內容：內容： n心尖搏動及心前心尖搏動及心前 區異常搏動區異常搏動 n震顫

8、震顫 n心包摩檫感心包摩檫感 方法：方法： 右手全手掌、右手全手掌、 手掌尺側、示指手掌尺側、示指 和中指并攏指腹和中指并攏指腹 觸診。注意體位、觸診。注意體位、 觸診壓力。觸診壓力。 觸診觸診 Palpation n心尖搏動及心前區搏動心尖搏動及心前區搏動 左室肥厚左室肥厚心尖區抬舉性搏動（心尖區徐緩、心尖區抬舉性搏動（心尖區徐緩、 有力、較局限的搏動使手指尖端抬起）有力、較局限的搏動使手指尖端抬起） n震顫震顫(thrill) 定義：觸診時手掌感到的一種細小震動感，與貓喉定義：觸診時手掌感到的一種細小震動感，與貓喉 部摸到的呼吸震顫相似，又稱貓喘。部摸到的呼吸震顫相似，又稱貓喘。 機制：血

9、液流經狹窄口徑或異向流動形成湍流機制：血液流經狹窄口徑或異向流動形成湍流瓣瓣 膜、血管壁、心腔壁振動傳至胸壁所致。膜、血管壁、心腔壁振動傳至胸壁所致。 臨床意義：臨床意義：為心血管器質性病變的體征為心血管器質性病變的體征，見于先心，見于先心 及狹窄性瓣膜病變。及狹窄性瓣膜病變。 心前區震顫的臨床意義心前區震顫的臨床意義 時期時期部位部位常見疾病常見疾病 收縮期收縮期胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間肋間主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間肋間肺動脈狹窄肺動脈狹窄 胸骨左緣胸骨左緣3-4肋間肋間室間隔缺損室間隔缺損 舒張期舒張期心尖區心尖區二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 連續性連續性胸骨左緣第胸骨

10、左緣第2肋間肋間動脈導管未閉動脈導管未閉 觸診觸診 Palpation n心包摩擦感心包摩擦感(pericardium friction rub)：胸骨胸骨 左緣第左緣第4肋間觸及收縮期和舒張期雙相的粗糙肋間觸及收縮期和舒張期雙相的粗糙 摩擦感。收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯。摩擦感。收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯。 見于急性心包炎心包膜纖維素滲出期。見于急性心包炎心包膜纖維素滲出期。 叩診叩診 Percussion 運用叩診法確定心界大小。心相對濁音運用叩診法確定心界大小。心相對濁音 界反映心臟的實際大小。界反映心臟的實際大小。 叩診方法：間接叩診法叩診方法：間接叩診法 叩診順序：叩診順序：

11、 先左界后先左界后右界右界 由下而上由下而上 由外向內由外向內 心臟相對濁音界心臟相對濁音界 正常成人心相對濁音界正常成人心相對濁音界 右界右界(cm）肋間肋間 左界左界(cm） 2-32-3 2-33.5-4.5 3-45-6 7-9 注：左鎖中線距前正中線注：左鎖中線距前正中線8-10cm 心濁音界各部組成心濁音界各部組成 右界右界肋間肋間左界左界 升主動脈、升主動脈、 上腔靜脈上腔靜脈 肺動脈段肺動脈段 右心房右心房左心耳左心耳 右心房右心房左心室左心室 左心室左心室 心濁音界改變臨床意義心濁音界改變臨床意義 n心臟本身病變：心臟本身病變： 左室增大左室增大心濁音界向左下增大呈心濁音界向

12、左下增大呈靴形心靴形心。見于主動。見于主動 脈瓣病變、高血壓心臟病。脈瓣病變、高血壓心臟病。 右室增大右室增大心濁音界向左增大為主，常見于肺心病。心濁音界向左增大為主，常見于肺心病。 左右心室增大左右心室增大心濁音界向兩側增大呈心濁音界向兩側增大呈普大心普大心。見于。見于 擴張型心肌病心、克山病、甲亢性心臟病。擴張型心肌病心、克山病、甲亢性心臟病。 左房增大左房增大胸骨左緣胸骨左緣2 2、3 3肋間心濁音界增大呈肋間心濁音界增大呈梨形心梨形心。 常見于二尖瓣狹窄。常見于二尖瓣狹窄。 心包積液心包積液心界向兩側增大且隨體位改變，坐位呈心界向兩側增大且隨體位改變，坐位呈三三 角燒瓶心角燒瓶心，臥位

13、心底部濁音界增寬，臥位心底部濁音界增寬 心濁音界改變臨床意義心濁音界改變臨床意義 n心外因素：心外因素： 大量胸水、氣胸大量胸水、氣胸心界移向健側心界移向健側 胸膜增厚、肺不張胸膜增厚、肺不張心界移向病側心界移向病側 大量腹水、腹腔巨大腫瘤大量腹水、腹腔巨大腫瘤心界向左擴大心界向左擴大 興奮興奮產生動力！產生動力！ 心臟體格檢查心臟體格檢查 Physical examination of the heart n視診視診 inspection n觸診觸診 palpation n叩診叩診 percussion n聽診聽診 auscultation 目的要求目的要求 n掌握掌握第一、二心音產生機理及

14、鑒別要點，第一、二心音產生機理及鑒別要點，了解了解 第一、二心音增強、減弱及其他心音異常改變第一、二心音增強、減弱及其他心音異常改變 臨床意義。臨床意義。 n熟悉熟悉常見心律失常（竇性心動過速、竇性心動常見心律失常（竇性心動過速、竇性心動 過緩、過早搏動、心房顫動）的特點。過緩、過早搏動、心房顫動）的特點。 n掌握掌握第三心音與舒張期早期奔馬律的產生機理、第三心音與舒張期早期奔馬律的產生機理、 鑒別要點及臨床意義。鑒別要點及臨床意義。了解了解二尖瓣開瓣音、心二尖瓣開瓣音、心 音分裂等。音分裂等。 聽診聽診 Auscultation n心臟瓣膜聽診區心臟瓣膜聽診區(auscultatory va

15、lve area)： 二尖瓣區（心尖區）二尖瓣區（心尖區）(mitral valve area)心尖搏動最強點心尖搏動最強點 肺動脈瓣區肺動脈瓣區(pulmonary valve area)胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間肋間 主動脈瓣區主動脈瓣區(aortic valve area)胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間肋間 主動脈瓣第二聽診區主動脈瓣第二聽診區(second aortic valve area)胸骨左緣胸骨左緣 第第3 3肋間肋間 三尖瓣聽診區三尖瓣聽診區(tricuspid valve area)胸骨下端左緣胸骨下端左緣4 4、5 5肋肋 間間 n聽診順序：聽診順序：二尖瓣區二尖瓣

16、區肺動脈瓣區肺動脈瓣區主動脈瓣區主動脈瓣區主主 動脈瓣第二聽診區動脈瓣第二聽診區三尖瓣聽診區。三尖瓣聽診區。 聽診聽診 Auscultation 聽診內容聽診內容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、：心率、心律、心音、額外心音、雜音、 心包摩擦音。心包摩擦音。 n心率心率(heart rate)：每分鐘心搏次數。：每分鐘心搏次數。正常范圍正常范圍60-100次次/ 分。分。成人超過成人超過100次次/分，嬰幼兒超過分，嬰幼兒超過150次次/分分心動過速；心動過速； 低于低于6060次次/ /分分心動過緩。心動過緩。 n心律心律(cardiac rhythm)：心臟跳動節律，正常人節律規整。心臟

17、跳動節律，正常人節律規整。 部分青年人竇性心律不齊，吸氣時心率增快，呼氣部分青年人竇性心律不齊，吸氣時心率增快，呼氣 時心率減慢。時心率減慢。 竇性心律竇性心律 心律失常心律失常 常見心律失常有：期前收縮常見心律失常有：期前收縮(permature beat)和和 心房顫動心房顫動(atrial fibrillation)。 n期前收縮期前收縮：指在規則心律基礎上，突然提前出現一次：指在規則心律基礎上，突然提前出現一次 心跳，其后有一較長間歇。心跳，其后有一較長間歇。6次次/分為偶發，分為偶發， 6次次/分分 為頻發。每次竇性搏動后出現一次期前收縮為二聯律為頻發。每次竇性搏動后出現一次期前收縮

18、為二聯律 (bigeminal beats);每兩次竇性搏動后出現一次期前每兩次竇性搏動后出現一次期前 收縮為三聯律收縮為三聯律(trigeminal beats)。 n房顫：心律絕對不齊、第一心音強弱不等及脈搏短絀房顫：心律絕對不齊、第一心音強弱不等及脈搏短絀 (pulse deficit)。常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀 腺功能亢進癥。腺功能亢進癥。 聽診聽診 Auscultation n心音心音(cardiac sound)： S1：標志心室收縮開始。標志心室收縮開始。 二、三尖瓣突然關閉、瓣二、三尖瓣突然關閉、瓣 葉緊張，心室收縮而致葉緊張，心室收縮而致

19、半月瓣開放半月瓣開放 心室收縮心室收縮 血流沖入大血管血流沖入大血管 S2：標志心室舒張開始。標志心室舒張開始。 主動脈瓣，肺動脈瓣突然主動脈瓣，肺動脈瓣突然 關閉關閉 二、三尖瓣開放二、三尖瓣開放 心室舒張心室舒張 S3：舒張早期心房血液注入心室，引起室壁振動：舒張早期心房血液注入心室，引起室壁振動 S4：心房收縮時使房室瓣及其相關結構突然振動，病 ：心房收縮時使房室瓣及其相關結構突然振動，病 理狀態下能聽到理狀態下能聽到 smso/media/index.html S1和和S2聽診特點聽診特點 S1音調低、強度響、歷時長、與心搏同時音調低、強度響、歷時長、與心搏同時 出現、心尖部最響出現、

20、心尖部最響 S2音調高、強度較音調高、強度較S1弱，歷時短、心底部弱，歷時短、心底部 最響最響 心音改變臨床意義心音改變臨床意義 n1、心音強度改變：主要受心肌收縮力、心室充盈、心音強度改變：主要受心肌收縮力、心室充盈、 瓣膜位置高低、結構、活動性等影響。瓣膜位置高低、結構、活動性等影響。 S1強度改變：強度改變： S1增強：常見于二狹、心動過速、心肌收縮力增強等。增強：常見于二狹、心動過速、心肌收縮力增強等。 S1減弱：二尖瓣、主動脈瓣關閉不全、心肌炎、心肌病、心減弱：二尖瓣、主動脈瓣關閉不全、心肌炎、心肌病、心 梗、心衰等。梗、心衰等。 S1強弱不等：房顫、完全性房室傳導阻滯。強弱不等：房

21、顫、完全性房室傳導阻滯。 S2強度改變：主要受循環阻力、半月瓣影響。強度改變：主要受循環阻力、半月瓣影響。 S2增強：主動脈壓、肺動脈壓增高，見于高血壓、動脈粥樣增強：主動脈壓、肺動脈壓增高，見于高血壓、動脈粥樣 硬化、肺心病硬化、肺心病 、先心等。、先心等。 S2減弱：主動脈或肺動脈狹窄、低血壓。減弱：主動脈或肺動脈狹窄、低血壓。 心音改變臨床意義心音改變臨床意義 n2、性質改變：、性質改變： S1和和S2相似，形成單音律（鐘擺律、相似，形成單音律（鐘擺律、 胎心律），提示心肌嚴重病變如大面積心梗、嚴重心胎心律），提示心肌嚴重病變如大面積心梗、嚴重心 肌炎等。肌炎等。 n3、心音分裂、心音分

22、裂(splitting of heart sound)： S1和和S2的的 兩個主要成分間的間距延長（超過兩個主要成分間的間距延長（超過0.03s)，導致聽診，導致聽診 時聞及其分裂為兩個聲音。時聞及其分裂為兩個聲音。 S1分裂見于心室電或機械活動延遲（分裂見于心室電或機械活動延遲（RBBB、肺、肺 動脈高壓），不受呼吸影響。動脈高壓），不受呼吸影響。 S2分裂較常見，包括生理性分裂、通常分裂、固分裂較常見，包括生理性分裂、通常分裂、固 定分裂及反常分裂。定分裂及反常分裂。 第二心音分裂第二心音分裂 n生理性分裂生理性分裂(physiologic splitting)：深吸氣時右：深吸氣時右

23、心血液回流較多，右室排空時間長，肺動脈瓣關心血液回流較多，右室排空時間長，肺動脈瓣關 閉進一步延遲引起。青少年常見，在胸骨左緣第閉進一步延遲引起。青少年常見，在胸骨左緣第 二、三肋最易聽到。二、三肋最易聽到。 n通常分裂通常分裂(normal splitting)：完全性右束支傳導：完全性右束支傳導 阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄右室排血延右室排血延 長，肺動脈瓣關閉明顯延遲；二尖瓣關閉不全、長，肺動脈瓣關閉明顯延遲；二尖瓣關閉不全、 室間隔缺損室間隔缺損左室射血時間縮短，主動脈瓣關閉左室射血時間縮短，主動脈瓣關閉 提前。提前。 第二心音分裂第二心音分裂 n固定分

24、裂固定分裂(fixed splitting)(fixed splitting)： S2分裂不受分裂不受 呼吸影響，呼吸影響，與自左房向右房分流有關，與自左房向右房分流有關，見于見于 房間隔缺損。房間隔缺損。 n反常分裂反常分裂(paradoxical splitting)(paradoxical splitting)：主動脈：主動脈 瓣關閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼瓣關閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼 氣時分裂變寬。見于完全性左束支傳導阻滯、氣時分裂變寬。見于完全性左束支傳導阻滯、 主動脈瓣狹窄等。主動脈瓣狹窄等。 額外心音額外心音(extra cardiac sound) n定義：正

25、常心音之外聽到的附加音。定義：正常心音之外聽到的附加音。 n分類：分類： 舒張期額外心音：舒張期額外心音：奔馬律、奔馬律、開瓣音開瓣音 、心包叩擊、心包叩擊 音、腫瘤撲落音音、腫瘤撲落音 收縮期額外心音收縮期額外心音 醫源性額外心音：置瓣術后、安裝人工起搏器后醫源性額外心音：置瓣術后、安裝人工起搏器后 舒張期額外心音舒張期額外心音 n奔馬律奔馬律(gallop rhythm)：在在S2之后出現的響亮之后出現的響亮 額外心音，心率快時與額外心音，心率快時與S1和和S2組成類似馬奔跑的組成類似馬奔跑的 聲音。聲音。 舒張早期奔馬律舒張早期奔馬律：最常見，為病理性：最常見，為病理性S3，又稱室，又稱

26、室 性奔馬律。左側臥位用鐘型聽診頭在心尖部聽診性奔馬律。左側臥位用鐘型聽診頭在心尖部聽診 最清楚。是舒張早期血液極快的充盈到擴大的心最清楚。是舒張早期血液極快的充盈到擴大的心 室引起室壁的振動或振動房室瓣所產生的聲音。室引起室壁的振動或振動房室瓣所產生的聲音。 見于嚴重的心肌損害、左心衰竭、見于嚴重的心肌損害、左心衰竭、AMI、心肌病、心肌病 等。與生理性等。與生理性S3區別在于健康兒童和青少年，心區別在于健康兒童和青少年，心 率不快時發現。率不快時發現。 舒張期額外心音舒張期額外心音 舒張晚期奔馬律：又稱房性奔馬律或舒張晚期奔馬律：又稱房性奔馬律或S4奔馬律。奔馬律。 左側臥位在左室搏動最強

27、處聽診最清楚。是由于左側臥位在左室搏動最強處聽診最清楚。是由于 心室舒張末壓增高或順應性減退，心房加強收縮心室舒張末壓增高或順應性減退，心房加強收縮 所產生的異常心房音。見于高心、肥厚型心肌病、所產生的異常心房音。見于高心、肥厚型心肌病、 主動脈狹窄、冠心病等。主動脈狹窄、冠心病等。 重疊型奔馬律：為舒張早期和晚期奔馬律重疊出重疊型奔馬律：為舒張早期和晚期奔馬律重疊出 現引起。現引起。 舒張期額外心音舒張期額外心音 二尖瓣開放拍擊音二尖瓣開放拍擊音 (opening snap):(opening snap): n機制：舒張早期血液自左房快速經過狹窄的二尖瓣機制：舒張早期血液自左房快速經過狹窄的

28、二尖瓣 口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程 度突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產生拍擊樣聲度突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產生拍擊樣聲 音。音。 n聽診特點：部位在心尖部及其內側；第二心音后聽診特點：部位在心尖部及其內側；第二心音后 (0.07s) (0.07s) 清脆、短促，呈拍擊樣呼氣時增強。清脆、短促，呈拍擊樣呼氣時增強。 n臨床意義：提示瓣膜彈性和活動性較好，常作為二臨床意義：提示瓣膜彈性和活動性較好，常作為二 尖瓣分離術適應證的參考條件。尖瓣分離術適應證的參考條件。 心包叩擊音心包叩擊音( (pericardial knock)pe

29、ricardial knock)： 見于縮窄性心包見于縮窄性心包 炎，心包增厚粘連，炎，心包增厚粘連， 在在S2S2后約后約0.1s0.1s，較響的短促聲音。，較響的短促聲音。 腫瘤撲落音腫瘤撲落音(tumor plop)(tumor plop)： n機制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時隨血流進入左機制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時隨血流進入左 室，沖擊二尖瓣葉，由于瘤蒂突然緊張而產生振動，室，沖擊二尖瓣葉，由于瘤蒂突然緊張而產生振動， 稱為腫瘤撲落音。稱為腫瘤撲落音。 n聽診特點：在心尖部及胸骨左緣聽診特點：在心尖部及胸骨左緣3 3、4 4肋間，肋間，S2S2后較開后較開 瓣音出現晚，與開瓣音

30、相似，音調不及開瓣音響，常瓣音出現晚，與開瓣音相似，音調不及開瓣音響，常 隨體位改變而變化。隨體位改變而變化。 舒張期額外心音舒張期額外心音 收縮期額外心音收縮期額外心音 n收縮早期噴射音收縮早期噴射音(early systolic ejection sound)： 即收縮早期喀喇音，是由于心室收縮射血時擴大的肺即收縮早期喀喇音，是由于心室收縮射血時擴大的肺 動脈或主動脈突然擴張振動，或在主動脈或肺動脈阻動脈或主動脈突然擴張振動，或在主動脈或肺動脈阻 力增高時半月瓣用力開放，或者是狹窄的半月瓣開放力增高時半月瓣用力開放，或者是狹窄的半月瓣開放 過程中突然受限振動所致。過程中突然受限振動所致。

31、肺動脈收縮噴射音：見于肺動脈高壓、原發性肺動脈擴肺動脈收縮噴射音：見于肺動脈高壓、原發性肺動脈擴 張等。在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時明顯，吸氣時張等。在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時明顯，吸氣時 幾乎聽不到，不向心尖部傳導。幾乎聽不到，不向心尖部傳導。 主動脈收縮噴射音：見于高血壓、主動脈瓣狹窄等。在主動脈收縮噴射音：見于高血壓、主動脈瓣狹窄等。在 胸骨右緣第二、三肋間最響，可以傳響心尖部，不受呼胸骨右緣第二、三肋間最響，可以傳響心尖部，不受呼 吸及體位的影響。吸及體位的影響。 收縮期額外心音收縮期額外心音 n收縮中、晚期噴射音（收縮中、晚期噴射音（middle and late systol

32、ic click）：多位于心尖部、胸骨下：多位于心尖部、胸骨下 段，見于乳頭肌功能失常以及各種原因的段，見于乳頭肌功能失常以及各種原因的 二尖瓣脫垂等，可同時伴有收縮晚期雜音。二尖瓣脫垂等，可同時伴有收縮晚期雜音。 收縮中晚期噴射音合并收縮期雜音稱為二收縮中晚期噴射音合并收縮期雜音稱為二 尖瓣脫垂綜合征。尖瓣脫垂綜合征。 舒展一下舒展一下 心臟體格檢查心臟體格檢查 Physical examination of the heart n視診視診 inspection n觸診觸診 palpation n叩診叩診 percussion n聽診聽診 auscultation 目的要求目的要求 n掌握掌

33、握心臟雜音產生機理、聽診要點。心臟雜音產生機理、聽診要點。 n掌握掌握各種雜音的臨床意義，準確地判別收縮期各種雜音的臨床意義，準確地判別收縮期 雜音與舒張期雜音。雜音與舒張期雜音。 心臟雜音心臟雜音(cardiac murmur) 指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或 舒張過程中出現的異常聲音。舒張過程中出現的異常聲音。 n雜音產生機理：由于某些原因造成血液在心臟和雜音產生機理：由于某些原因造成血液在心臟和 大血管中流動過程中發生激流和旋渦沖擊室壁、大血管中流動過程中發生激流和旋渦沖擊室壁、 瓣膜或血管壁振動產生。瓣膜或血管壁振動產生。 n常見原因：血流速度

34、加快（貧血、甲亢）；常見原因：血流速度加快（貧血、甲亢）； 瓣膜口狹窄；瓣膜關閉不全；心腔或大血管瓣膜口狹窄；瓣膜關閉不全；心腔或大血管 之間異常通道斷裂的腱索和破碎、翻轉或有贅之間異常通道斷裂的腱索和破碎、翻轉或有贅 生物附著的瓣膜在血流中振動。生物附著的瓣膜在血流中振動。 心臟雜音心臟雜音 n聽診要點：聽診要點： 最響部位最響部位(location)和傳導和傳導(transmission) ：多數：多數 情況下雜音最響部位提示該瓣膜病變。二尖瓣狹窄情況下雜音最響部位提示該瓣膜病變。二尖瓣狹窄 心尖區隆隆樣雜音，不傳導；主動脈狹窄雜音傳向心尖區隆隆樣雜音，不傳導；主動脈狹窄雜音傳向 頸部；二

35、尖瓣關閉不全雜音向左腋下傳導。頸部；二尖瓣關閉不全雜音向左腋下傳導。 時期時期(timing)：收縮期、舒張期、連續性和雙期雜：收縮期、舒張期、連續性和雙期雜 音。通常舒張期和連續性雜音為器質性病變，收縮音。通常舒張期和連續性雜音為器質性病變，收縮 期雜音可能為器質性和功能性。期雜音可能為器質性和功能性。 心臟雜音心臟雜音 n聽診要點：聽診要點： 性質性質(quality)：柔和、粗糙、吹風樣、隆隆樣、機器樣、噴：柔和、粗糙、吹風樣、隆隆樣、機器樣、噴 射樣、嘆氣樣等。射樣、嘆氣樣等。功能性雜音較柔和，器質性雜音較粗糙。功能性雜音較柔和，器質性雜音較粗糙。 強度強度(intensity)和形態

36、：和形態：強度采用強度采用Levine6級分級法，主要級分級法，主要 指收縮期雜音。雜音形態是指在心動周期中雜音強度的變化指收縮期雜音。雜音形態是指在心動周期中雜音強度的變化 規律，用心音圖記錄，構成一定的形態。有遞增型、遞減型、規律，用心音圖記錄，構成一定的形態。有遞增型、遞減型、 遞增遞減型、連續型、一貫型。遞增遞減型、連續型、一貫型。 體位、呼吸和運動對雜音的影響：體位、呼吸和運動對雜音的影響：左側臥位左側臥位二狹隆隆樣雜二狹隆隆樣雜 音音；前傾坐位；前傾坐位主動脈關閉不全嘆氣樣雜音主動脈關閉不全嘆氣樣雜音； Valsalva Valsalva 肥厚型梗阻性心肌病雜音肥厚型梗阻性心肌病雜

37、音。 心臟雜音心臟雜音 雜音形態是指在心動周期中雜音強度的變化規律，雜音形態是指在心動周期中雜音強度的變化規律， 用心音圖記錄，構成一定的形態。有用心音圖記錄，構成一定的形態。有 遞增型，如二狹遞增型，如二狹 遞減型，如主閉遞減型，如主閉 遞增遞減型，如主狹遞增遞減型，如主狹 連續型，如動脈導管未閉連續型，如動脈導管未閉 一貫型，如二閉一貫型，如二閉 雜音強度分級雜音強度分級 級別級別響度響度聽診特點聽診特點震顫震顫 1最輕最輕仔細聽仔細聽無無 2輕度輕度較易聽到較易聽到無無 3中度中度明顯明顯無無/有有 4響亮響亮響亮響亮有有 5很響很響很響、四周、背部傳導很響、四周、背部傳導明顯明顯 6最

38、響最響震耳、離開胸壁可聽到震耳、離開胸壁可聽到強烈強烈 雜音記錄方法：收縮期雜音記錄方法：收縮期3/63/6級雜音級雜音 雜音的臨床意義雜音的臨床意義 產生雜音的產生雜音的 心臟部位心臟部位 有無有無器質性病變器質性病變 器質性雜音器質性雜音功能性雜音功能性雜音 生理性生理性血流動力學改變血流動力學改變相對性相對性 雜音的雜音的臨床意義臨床意義 生理性生理性病理性病理性 雜音的臨床意義雜音的臨床意義 雜音的聽取對心血管病的診斷和鑒別診斷有雜音的聽取對心血管病的診斷和鑒別診斷有 重要價值，但雜音與心臟病不一致。重要價值，但雜音與心臟病不一致。 應注意區分應注意區分 生理性雜音和器質性雜音。生理性

39、雜音多見于收生理性雜音和器質性雜音。生理性雜音多見于收 縮期。二者鑒別如下：縮期。二者鑒別如下： n生理性雜音生理性雜音：性質柔和、：性質柔和、2/6及以下，持續時間短、及以下，持續時間短、 較局限（肺動脈瓣區或心尖區）。較局限（肺動脈瓣區或心尖區）。 n器質性雜音器質性雜音：較粗糙、：較粗糙、3/6及以上，持續時間長，及以上，持續時間長， 可傳導（局限）。可傳導（局限）。 雜音的臨床意義雜音的臨床意義 心臟瓣膜或結構改變對心臟瓣膜或結構改變對心室收縮期和舒張期的心室收縮期和舒張期的 影響影響判定雜音時期判定雜音時期 雜音的臨床意義雜音的臨床意義 n二尖瓣區：二尖瓣區： 收縮期：收縮期： 功能

40、性：發熱、運動、貧血、甲亢等功能性：發熱、運動、貧血、甲亢等 有心臟病理意義功能性：左心增大引起相對二尖瓣有心臟病理意義功能性：左心增大引起相對二尖瓣 關閉不全，如高心、冠心、擴心、貧血心等關閉不全，如高心、冠心、擴心、貧血心等 器質性：風心二閉、二尖瓣脫垂綜合征等。器質性：風心二閉、二尖瓣脫垂綜合征等。 舒張期：舒張期： 器質性：風心二狹器質性：風心二狹 相對性：較重主動脈關閉不全，相對二狹相對性：較重主動脈關閉不全，相對二狹Austin Austin FlintFlint雜音雜音 雜音的臨床意義雜音的臨床意義 n主動脈瓣區：主動脈瓣區： 收縮期：收縮期： 器質性：主狹。噴射性、響亮、粗糙、

41、向頸部傳導、器質性：主狹。噴射性、響亮、粗糙、向頸部傳導、 震顫、震顫、A2減弱。減弱。 功能性：高血壓、主動脈硬化。雜音柔和、功能性：高血壓、主動脈硬化。雜音柔和、 A2亢亢 進。進。 舒張期：見于主閉。舒張期：見于主閉。嘆氣樣雜音。嘆氣樣雜音。 雜音的臨床意義雜音的臨床意義 n肺動脈瓣區肺動脈瓣區 收縮期收縮期 功能性：功能性： 器質性：肺狹。噴射性、響亮、粗糙、震顫、器質性：肺狹。噴射性、響亮、粗糙、震顫、P2減減 弱。弱。 n舒張期：舒張期：GrahamSteell雜音。二狹肺動脈雜音。二狹肺動脈 高壓、擴張、相對關閉不全所致。高壓、擴張、相對關閉不全所致。 雜音的臨床意義雜音的臨床意

42、義 n連續性雜音：常見于先心動脈導管未閉。雜連續性雜音：常見于先心動脈導管未閉。雜 音粗糙、響亮機器樣、持續。音粗糙、響亮機器樣、持續。 n心包摩擦音：見于心包炎。雜音粗糙、出現心包摩擦音：見于心包炎。雜音粗糙、出現 收縮和舒張期，于呼吸無關。收縮和舒張期，于呼吸無關。 出去遛遛出去遛遛 血管檢查血管檢查 n掌握掌握動脈血壓的測定方法，了解其正常值及異動脈血壓的測定方法，了解其正常值及異 常改變的臨床意義。常改變的臨床意義。 n熟悉熟悉血管檢查的方法，血管體征及臨床意義。血管檢查的方法，血管體征及臨床意義。 n脈搏脈搏 n血壓血壓 n血管雜音血管雜音 n周圍血管征周圍血管征 脈搏檢查脈搏檢查

43、n脈率：脈率：年齡、性別、運動、年齡、性別、運動、 情緒情緒 n脈律：脈律：反映心臟節律反映心臟節律 n強弱：強弱：心輸出量、脈壓差、心輸出量、脈壓差、 外周血管阻力外周血管阻力 n緊張度和動脈壁狀態緊張度和動脈壁狀態 n脈波：脈波：升支、波峰和降支升支、波峰和降支 n方法：方法： 觸診淺表動脈，如觸診淺表動脈，如 橈動脈（頸動脈、股動橈動脈（頸動脈、股動 脈、足背動脈等），以脈、足背動脈等），以 食指、中指和環指指腹食指、中指和環指指腹 平放橈動脈搏動處，平放橈動脈搏動處，兩兩 側對比側對比。 脈波改變脈波改變 n水沖脈水沖脈(water hammer pulse)：脈搏驟：脈搏驟 起驟落。

44、脈壓增大所致，見于主動脈瓣起驟落。脈壓增大所致，見于主動脈瓣 關閉不全、甲亢、先心動脈導管未閉、關閉不全、甲亢、先心動脈導管未閉、 嚴重貧血。嚴重貧血。 n交替脈交替脈(pulse alternans)：節律規則而節律規則而 強弱交替。左室收縮力強弱交替所致，強弱交替。左室收縮力強弱交替所致， 為左室衰竭的重要體征。為左室衰竭的重要體征。 n奇脈奇脈(paradoxical pulae)：吸氣時脈搏吸氣時脈搏 減弱或不能捫及。見于心臟壓塞、心包減弱或不能捫及。見于心臟壓塞、心包 縮窄。縮窄。 n脈搏消失脈搏消失，見于嚴重休克、多發性大動，見于嚴重休克、多發性大動 脈炎脈炎。 脈搏短絀脈搏短絀(

45、pulse deficit)(pulse deficit)： 指脈率少于心率，主要見于心房顫動。指脈率少于心率，主要見于心房顫動。 脫落脈脫落脈(dropped pulse):(dropped pulse): 度房室傳導阻滯時，心房的激動不能度房室傳導阻滯時，心房的激動不能 下傳心室，使心搏出現脫漏，脈搏亦相應脫下傳心室，使心搏出現脫漏，脈搏亦相應脫 落，脈律不規則。落，脈律不規則。 都市氣息都市氣息時代廣場時代廣場 血壓血壓(blood pressure) n測量方法；測量方法； 直接測量法：直接測量法： 間接測量法：袖帶加壓間接測量法：袖帶加壓 法，以血壓計測量。法，以血壓計測量。 n操作

46、規程操作規程 被檢者半小時禁煙、安靜被檢者半小時禁煙、安靜 休息休息5-10分鐘分鐘 坐位或仰臥位右上肢肘部坐位或仰臥位右上肢肘部 于心臟同一水平于心臟同一水平 氣袖松緊適宜氣袖松緊適宜 聽診器胸件置于肱動脈搏聽診器胸件置于肱動脈搏 動處動處 充氣后緩慢放氣充氣后緩慢放氣 柯氏第一相音為收縮壓，柯氏第一相音為收縮壓， 第五相音為舒張壓第五相音為舒張壓 測量測量2次次 血壓標準血壓標準 高血壓水平和分類（高血壓水平和分類（20052005） 類別類別收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg)舒張壓舒張壓(mmHg)(mmHg) 正常血壓正常血壓120 120 8040mmHg，甲亢、主動脈瓣關閉不全等

47、；，甲亢、主動脈瓣關閉不全等； 脈壓縮小脈壓縮小10%10% 血管雜音及周圍血管征血管雜音及周圍血管征 n靜脈雜音：無害性雜音，雜音不明顯。右側頸靜脈、肝硬靜脈雜音：無害性雜音，雜音不明顯。右側頸靜脈、肝硬 化腹壁靜脈曲張化腹壁靜脈曲張 n動脈雜音：甲亢、多發性大動脈炎狹窄部、腎動脈狹窄、動脈雜音：甲亢、多發性大動脈炎狹窄部、腎動脈狹窄、 動靜脈瘺動靜脈瘺 n周圍血管征：脈壓增大周圍血管征：脈壓增大 槍擊音槍擊音(pistol shot)：股動脈：股動脈 Duroziez雜音：股動脈雜音：股動脈 毛細血管搏動征毛細血管搏動征(capillary pulsation)：指甲末端、口：指甲末端、口

48、 唇唇 學校學校真好！真好！ 疾病癥狀和體征 疾病癥狀和體征 循環系統常見循環系統常見 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 癥狀癥狀 1. 呼吸困難：勞力性呼吸困難，夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸呼吸困難：勞力性呼吸困難，夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸 2. 咯血：大咯血，粉紅色泡沫樣痰咯血：大咯血，粉紅色泡沫樣痰 3. 咳嗽：咳嗽： 體征體征 1. 視：二尖瓣面容，心尖搏動左移視：二尖瓣面容，心尖搏動左移 2. 觸：心尖部舒張期震顫觸：心尖部舒張期震顫 3. 叩：梨形心叩：梨形心 4. 聽：聽：S1亢進，亢進，P2 亢進、分裂，開瓣音亢進、分裂，開瓣音 二狹雜音：心尖部局限性舒張中晚期低調隆隆樣遞增雜音，二狹

49、雜音：心尖部局限性舒張中晚期低調隆隆樣遞增雜音， 左左 側位清晰側位清晰 Graham-Steell雜音：肺瓣區遞減、柔和、吹風樣雜音雜音：肺瓣區遞減、柔和、吹風樣雜音 出現房顫：心音強弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀出現房顫：心音強弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀 二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全 癥狀癥狀 慢性病變者可有乏力、心悸、勞力性呼吸困難，晚期表慢性病變者可有乏力、心悸、勞力性呼吸困難，晚期表 現為左心衰竭。現為左心衰竭。 體征體征 1. 視：心尖搏動左下移位視：心尖搏動左下移位 2. 觸：抬舉樣心尖搏動，重度關閉不全者可捫及收縮期震觸：抬舉樣心尖搏動，重度關閉不全者可捫及收縮期震 顫顫

50、3. 叩：心界向左下擴大叩：心界向左下擴大 4. 聽：聽：S1 減弱；可聞及減弱；可聞及 3/6級全收縮期高調吹風樣一貫級全收縮期高調吹風樣一貫 型粗糙雜音，向左腋下和左肩胛下傳導型粗糙雜音，向左腋下和左肩胛下傳導 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 癥狀癥狀 1.頭暈、暈厥或心絞痛頭暈、暈厥或心絞痛 2.呼吸困難：勞力性呼吸困難，夜間陣發性呼吸困難，端呼吸困難：勞力性呼吸困難，夜間陣發性呼吸困難，端 坐呼吸坐呼吸 體征體征 1. 視：心尖搏動增強，向左下移位視：心尖搏動增強，向左下移位 2. 觸：抬舉樣心尖搏動，胸骨右緣第觸：抬舉樣心尖搏動，胸骨右緣第2肋間可捫及收縮期肋間可捫及收縮期 震顫震顫 3.

51、 叩：心界正常或向左下擴大叩：心界正常或向左下擴大 4. 聽：主動脈瓣區第聽：主動脈瓣區第2心音減弱，可有反常分裂，心尖區心音減弱，可有反常分裂，心尖區 有時聞及有時聞及S4。主動脈瓣聽診區可聞及。主動脈瓣聽診區可聞及3/6級全收縮期級全收縮期 吹風樣粗糙、響亮菱形雜音，向頸部傳導吹風樣粗糙、響亮菱形雜音，向頸部傳導 5. 血管檢查：遲脈血管檢查：遲脈 主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全 癥狀癥狀 心悸，心絞痛，體位性頭暈；晚期可有左心衰竭心悸，心絞痛，體位性頭暈；晚期可有左心衰竭 體征體征 ： 1. 視：面色蒼白，心尖搏動左下移位，范圍彌散視：面色蒼白，心尖搏動左下移位，范圍彌散 2. 觸：抬舉樣心尖搏