1、投保申請書（安裝工程）安裝工程一切險投保中請書本巾請書由投保人如實和盡對能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工程切 險的依據(jù)。本申請書為該工程保險單的組成部分。1 1順序號1工程關(guān)系方1姓名和地址I1是否被保險人？1111所有人111r111111承包人111111111被安裝機器設(shè)備主要制造丨1人或出口商1111111111其他關(guān)系方111111211工程名稱及地點13111工程期限11首批機器設(shè)備運到工地口期1I-1年1月日11安裝期限111自年月1日至年 月曰11試車、考核期限111自年1月日至年 月11預(yù)計工程驗收交接口期111物質(zhì)損火投保項目和投保金額4|投保項目I投保金額I免賠

2、額I（ 1）安裝項目（必要時附清單列明）II（2）土木建筑工程項目|I（ 3）場地清理費|I4）所佝人或承包人在工地上的其他財|I產(chǎn)（列明名稱）I物質(zhì)損失總投保金額特種危險賠償限額I被安裝機器設(shè)備的情況6 IrI如系單項設(shè)備，逐一列明稱、型號、技術(shù)指標、制造廠II商及價值：如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標II、制造廠商及價值：如有舊品，逐一列明名稱及價值II安裝前設(shè)備儲存地點、條件及保管方法11I工地及附近的門然條件情況I地形特點7 |地質(zhì)及底土條件I地卜水位I最后的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和報高水II位II以往最人降雨量記錄I以往遭受自然災(zāi)害（如地喪、洪水）記錄I是否

3、投保第三者貴任？如是，請列明下列齊項：I （ 1）每次那故的賠償限額及免賠額8 |賠償限額免賠額I A人身傷害I 每人I B財產(chǎn)損失I （ 2 ）保險單總賠償限額9 |是否投保保證期保險？如是，請列明保證期期限:10 |被保險人中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關(guān)的保險?I如果，請列明保險公司名稱，保險種類、保險金額和主要保險條件:請隨向本申請書提供下列文件：（1 ）工程合同投保人簽章（2 ）承包金額明細表（3）工程設(shè)計書（4 ）工程進程表（5）工地地質(zhì)報告（6 ）工地略圖口期：年月日安裝工程一切險保險單保險單號：交通銀行上海分行（以下簡稱承保人）根據(jù)投保人第號申請書，在投保人繳付

4、約定的保險費后，同盤按本保險單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細表所列項目及 條件承保安裝工程一切險，特立本保險單為憑。上述投保申請書為本保險單的組成部分。明 細 表投保人姓名和地址I被保險人姓名、地址及其在本工程中的身份建筑匸程名稱和地點物質(zhì)損失保險項目111保險金額1免賠額11.安裝項目1111(1)11(2 )11(3 )11(4 )11（必要時附清單列明）11（5 ）運費、關(guān)稅（6 ）安裝費112. 土木建筑工程項目113.場地清理費114.所冇人或承包人在工地上的其他財產(chǎn)（列明名稱）1111物質(zhì)損失總保險金額特種危險賠償限額危險種類1賠償限額11免賠額1地震、海嘯111f1洪水、暴雨、風(fēng)雨111t11第三者貴任保險項冃1賠償限額