1、帕金森病北京天壇醫院 馮濤Who is Affected byParkinsons Disease 全世界大約有2300萬帕金森病患者帕金森是常見病中國目前大約有200萬患者到2030年可能增加到接近500萬帕金森在老年人中最常見在其他年齡也可發生帕金森在老年人中最常見在其他年齡也可發生帕金森病的主要病變部位在黑質帕金森病的主要病變部位在黑質帕金森病的主要病變部位在黑質帕金森病的主要病變部位在黑質帕金森病有哪些癥狀？帕金森最常見的癥狀是運動障礙n核心的運動障礙靜止性震顫肌強直運動遲緩和減少姿勢和步態異常震顫-容易被注意的癥狀n單側起病。n靜止性震顫：放松時明顯，運動或保持姿勢時減輕。n震顫頻率

2、：4-6Hz.n有多種疾病也可出現震顫EMG-震顫分析（美多芭服藥前后比較）:左為服藥前，右為服藥后1h肌強直-容易忽略的癥狀n鉛管樣強直：均勻一致的阻抗。n齒輪樣強直：如伴有震顫則其阻抗有斷續的停頓感。運動減少、緩慢容易忽略，最核心的表現n隨意運動始動困難、動作緩慢和活動減少隨意運動始動困難、動作緩慢和活動減少。日常生活日常生活動作難以完成。動作難以完成。n寫字過小征寫字過小征：寫字時顫動或越寫越小。寫字時顫動或越寫越小。n面具臉面具臉：面肌張力增高，表情呆板。面肌張力增高，表情呆板。n行走時行走時缺乏上肢聯帶運動缺乏上肢聯帶運動。姿勢、步態異常中晚期表現n身體前傾，肢體屈曲的特有姿勢n慌張

3、步態：走路緩慢步伐碎小腳幾乎不能離地越走越快呈前沖狀不能即時停步非運動癥狀植物神經功能障礙n排尿障礙排尿次數增多排尿不暢：誤診為前列腺增生夜尿次數多：影響睡眠n胃腸道癥狀上腹部不適食欲減退發作性腹痛頑固性便秘n血壓變化體位性低血壓頭暈暈厥血壓一過性升高非運動癥狀n精神癥狀抑郁n常見n可能早于運動癥狀焦慮幻覺n生動的視幻覺行為和性格改變n智能障礙認知障礙常見，容易忽略記憶障礙早期不嚴重處理復雜事物的能力下降晚期40%以上可合并癡呆非運動癥狀n感覺障礙肢體麻木、酸脹腰痛頸部僵硬不寧腿綜合征n夜間加重n無法形容的感覺異常n暫時活動后可緩解非運動癥狀n對生活影響大n容易被忽視（患者和醫生）n容易被誤診

4、為其他疾病診斷為前列腺增生手術診斷為胃潰瘍n常被誤認為是藥物的副作用而停止服藥n治療不充分甚至沒有治療診斷問題n患者常問的問題：能否確診是帕金森??？n醫生的困惑有多種疾病與帕金森病類似早期診斷難臨床診斷與病理診斷只有80%的一致率帕金森病難以確診的原因n有多種疾病與帕金森病類似這些疾病稱為帕金森綜合征帕金森病只是帕金森綜合征中的一個類型n有的疾病可以轉化為帕金森病例如原發性震顫n帕金森病也可能包括不同的亞型大多數有震顫，少部分無震顫有的進展快，有的進展慢有的藥物療效好，有的藥物療效不理想如何診斷帕金森病n醫學上的確診指的是病理診斷n目前情況下需要有經驗的醫生結合患者的癥狀、檢查結果等綜合判斷n

5、目前還沒有單一的檢查可以確診帕金森病某些輔助檢查可以幫助診斷需要進行哪些檢查，為什么？n血、尿、便常規，血生化檢查排除其他疾病，有助于監測潛在的藥物副作用n身體其他器官的常規檢查血壓、心律，必要時心電圖胸片腹部超聲特別是有其他系統疾病的患者應充分檢查治療甲狀腺功能檢查n頭部MRI或者頭CT經常被忽略，患者不愿意做用于排除其他可能與帕金森病類似的疾病n頭部PET檢查目前診斷PD最靈敏的方法診斷準確度高于僅根據臨床表現的經驗診斷費用高，技術復雜，僅少數醫院可完成頭部PET檢查多巴胺遞質顯像 18F-FDOPA-PET功能顯像n18F-多巴被多巴胺能神經元吸收并轉化為18F-多巴胺； n18F-多巴

6、多巴PET反映突觸前多巴攝取、脫羧并存貯過程。反映突觸前多巴攝取、脫羧并存貯過程。n18F-多巴吸收率與多巴胺能神經元數量相關多巴吸收率與多巴胺能神經元數量相關。多巴胺轉運體顯像（1111C-CFT PETC-CFT PET）:PD H-Y 2:PD H-Y 2期期n多巴胺轉運體（DAT）也是突觸前多巴胺能末梢的重要標志。 DAT是一種位于多巴胺神經元突觸前膜上的多巴胺是一種位于多巴胺神經元突觸前膜上的多巴胺轉運蛋白轉運蛋白，其功能是將釋放至突觸間隙的多巴胺通過主動轉運再攝取回突觸前，以保證突觸的正常生理功能。n最常用的兩個示蹤劑是托品烷的衍生物（-CIT和FP-CIT）用于診斷與鑒別診斷18

7、F-FDOPA-PET功能顯像（A:對照。B:PD）首發癥狀對側殼核后部示蹤劑缺如首發癥狀對側殼核后部示蹤劑缺如用于診斷與鑒別診斷DAT功能顯像：123I-CIT SPECT用于PD與ET的鑒別在PD早期SPECT可顯示紋狀體DAT不對稱的降低用于診斷與鑒別診斷DAT功能顯像、D2受體功能顯像聯合比較:PD早期受體上調，早期受體上調，MSA和和PSP早期即早期即D2受體下調受體下調 判斷病情進展過程多巴胺轉運體顯像n123I-FP-CIT (DaTSCAN) 左上：殼核和尾狀核頭的左上：殼核和尾狀核頭的示蹤劑正常吸收示蹤劑正常吸收右上：輕度下降右上：輕度下降左下：中度下降左下：中度下降右下：嚴

8、重下降右下：嚴重下降葡萄糖代謝顯像18F-FDG PETn可選擇定量的18F-FDG PET檢測PD和帕金森綜合征的腦葡萄糖代謝特征。對左旋多巴的治療反應n左旋多巴治療后有無療效也是診斷是否是帕金森病的一種簡單有效的指標n絕大多數帕金森病患者服用左旋多巴后是有療效的如何判定對左旋多巴治療是否有療效n簡單的問題,不同的答案n經常遇到的問題患者對療效期望值過高,當療效沒有達到其期望值時就告訴醫生無效醫生以患者的描述為準,輕易地下結論一些達到醫學上認為有效的情況被認為是無效的，誤導診斷，放棄有效藥物一旦認為藥物有效就認為是帕金森病診斷無疑，實際有些其他疾病也有類似的治療反應，還需要長期觀察帕金森患者

9、對于左旋多巴療效是不一致n有的起效快，有的起效慢有的服用一次即有療效大多數需要數天甚至數周才有療效n病情不同療效不同早期患者由于病情輕微，療效反應不明顯中晚期患者服藥后往往有較明顯的療效n左旋多巴劑量一般需要美多巴1/2以上才可以出現明確的療效科學的方法判斷對于左旋多巴療效n醫學上一般應用“急性左旋多巴試驗”的方法來評測對服用左旋多巴劑量有規定：從低到高對服用左旋多巴方法有規定：早期空腹，服用嗎叮啉對療效的判定需要醫生根據國際公認的標準逐項評測，并比較服藥前后的差異以改善30%為界限多巴胺能反應性n多巴胺能反應性多巴胺能反應性指給予受試者一定劑量的左旋多巴、復方多巴或者多巴胺受體激動劑后，受試

10、者臨床表現（主要是帕金森樣運動障礙）是否有變化以及變化的程度、時程等。最早在1988年有文獻報道。多巴反應性的評價n評價多巴反應性的方法主要有急性阿撲嗎啡負荷試驗：敏感度高，特異度低急性左旋多巴負荷試驗：敏感度和特異度居中慢性左旋多巴試驗：敏感度低，特異度高n共識：應用急性負荷試驗進行評價n分歧：分歧： 急性負荷試驗的方法和臨界值急性負荷試驗的方法和臨界值急性負荷試驗的方法和臨界值存在分歧n左旋多巴的劑量不統一采用“超閾值劑量”日常有效劑量加50mg或者100mg。日常早晨等效劑量的1.5倍n評價指標不統一：UPDRS量表簡單的運動試驗（對指、行走）Webster量表急性階梯式左旋多巴試驗急性

11、階梯式左旋多巴試驗n特點：階梯式多個劑量，有助于確定有效劑量。給藥后連續多點評價。建立了多劑量下ROC曲線，根據Youden指數確定臨界值。急性階梯式左旋多巴試驗n診斷試驗在早晨空腹完成，采用UPDRS運動分量表評分。n該藥物診斷試驗共有5次，從小劑量開始“階梯性給藥”，每天完成一個藥物劑量的觀察。n復方多巴劑量依次為n50/12.5mg、100/25mg、150/37.5mg、200/50mg、300/75mg。急性階梯式左旋多巴試驗n經心電圖、肝腎功能、皮膚、眼壓測定等排除禁忌癥。n試驗前12小時停服美多芭、息寧及其他抗帕金森病藥物，試驗前72小時停服多巴胺受體激動劑。n簽署知情同意書。急

12、性階梯式左旋多巴試驗n每個單劑量試驗的程序：晨起先進行UPDRS運動分量表評分作為基線口服多潘立酮10mg準備30分鐘后服用復方多巴（每個劑量研碎溶于100200ml溫水中）其后每30分鐘進行一次UPDRS運動部分評分至服藥后4小時。UPDRS運動部分的最大改善率（服藥前基線評分服藥后最低評分）/服藥前基線評分。在試驗過程中監測心率、血壓等，記錄不良反應。n根據具體情況完成多個劑量的試驗項目項目UPDRS第三分量表評分18言語言語119面部表情面部表情220靜止性震顫靜止性震顫面、唇和下頜右上肢左上肢右下肢左下肢0131221動作性震顫動作性震顫 位置性震顫位置性震顫右手左手0222強直強直頸

13、右上肢左上肢右下肢左下肢1132223手指拍打手指拍打右手1左手21224手部運動手部運動右手左手1225輪替動作輪替動作右手左手1226下肢靈活性下肢靈活性右下肢左下肢2127從椅中起立從椅中起立128姿勢姿勢129步態步態130姿勢平衡姿勢平衡131運動遲緩運動遲緩2總分總分38急性階梯式左旋多巴試驗結果美多芭美多芭劑量劑量UPDRS運動運動部分評部分評分分（用藥（用藥前）前）UPDRS運動運動部分評部分評分分（用藥（用藥1h）改善率改善率62.5mg382339.5%125mg371948.6%187.5mg38879%EMG-震顫分析（復方多巴服藥前后比較）:左為服藥前，右為服藥后1h

14、Figure 1不同劑量復方多巴下急性左旋多巴負荷試驗的ROC曲線紅線：左旋多巴/芐絲肼100/25mg；綠線：左旋多巴/芐絲肼150/37.5mg；藍線：左旋多巴/芐絲肼200/50mg；紫線：左旋多巴/芐絲肼300/75mg。ROC CurveDiagonal segments are produced by ties.1 - Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00Source of the CurveReference LineD375MGD250MGD187.5MGD125MG急性左旋多巴試驗最佳cut-off

15、value急性左旋多巴試驗實例Case 1：n張某某，女，53歲，湖北崇陽人主訴：左肢抖動伴僵硬14年，右肢抖動伴僵硬11年發病年齡：39歲病程：14年H-Y 分期：2（開期），3（關期）UPDRS運動評分：19-21（開期），46-50（關期）服用左旋多巴時間：4年目前服藥：美多巴0.25片，安坦0.5片，均8次/天；劑末現象（臨床評價）：有急性左旋多巴負荷試驗結果（levodopa100mg）TIME13121110987654321Mean160140120100806040200LHANDRHANDUPDRSMIMPROVE潛伏期：75-80min開期：60-70minUPDRS運動改

16、善率：60%UPDRS運動評分最低：19分Case 2n基本情況：張某某，女，58歲，遼寧莊河人主訴：右肢抖動、僵硬5年，左肢僵硬伴記憶力下降2年。發病年齡：53歲病程：5年H-Y 分期：2期（開），2.5期（關）UPDRS運動評分：29-31（開），41-44（關）服用左旋多巴時間：3年目前服藥情況：美多巴125mg，tid; 金剛烷胺100mg, bid.有無劑末現象（臨床評價）：可疑急性左旋多巴負荷試驗結果（levodopa100mg）連續觀察：8am 服藥，22pm終止，評測間隔30minTIME14.0013.0012.0011.0010.009.008.007.006.005.00

17、4.003.002.001.00.00Mean120100806040200LHANDRHANDUPDRSIMPROVE潛伏期：60-75min開期時間：690minUPDRS運動最大改善率：36.4%UPDRS運動評分最低：28分Case 3n基本情況：孫某某，男，66歲，江西退休教授主訴：左肢抖動、僵硬、運動遲緩2年。發病年齡：64歲病程：2年H-Y 分期：1期（開），1期（關）UPDRS運動評分：10（開），24（關）服用左旋多巴時間：間斷服用，不超過1年目前服藥情況：目前未服抗PD藥物劑末現象（臨床評價）：無急性左旋多巴負荷試驗結果（levodopa 200mg）連續觀察：8:30am

18、 服藥，15:30pm終止，評測間隔15minTIME2826242220181614121086420Mean160140120100806040200LHANDRHANDUPDRSIMPROV潛伏期：25-30min開期時間：350minUPDRS運動最大改善率：58.3%UPDRS運動評分最低：10分對指計數：左側改善率超過15%，右側改善率在15%以內。急性左旋多巴負荷試驗結果(首發癥狀側對指計數)（息寧200mg vs. 100mg）多巴反應性評估的注意事項n檢查者和患者應該對最佳開期有共識。n靜止性震顫經常對多巴胺能藥物抵抗或者需要超大劑量的患者不能耐受的藥物。n很少情況下患者不能

19、耐受左旋多巴或者因為困倦等反應難以評價分數時，應該根據患者的病史、癥狀和影像學等綜合評價。 n進行這種“急性左旋多巴試驗”需要一周的住院評測n如果急性試驗是陰性的，重新評估診斷如果考慮依然診斷帕金森病，還需要繼續觀察國外的標準是每天服用復方多巴1000毫克，最長6個月國內沒有標準帕金森病的生物學標記物 n1.影像學指標影像學指標功能影像功能影像:PET和和SPECT經顱超聲經顱超聲n2.臨床診斷實驗：臨床診斷實驗：多巴胺能反應性多巴胺能反應性:評價多巴替代治療的效應評價多巴替代治療的效應嗅覺嗅覺神經電生理神經電生理n3.生化和遺傳檢測生化和遺傳檢測治療常用的治療方法n藥物西藥：有效的方法，服用

20、方法對療效影響大中藥：爭議較大n手術腦起搏器：效果肯定，但需選擇合適的患者和時機細胞刀：具有破壞性，暫時有效，長期問題較多n基因和細胞移植：試驗中，療效和副作用方面爭議多n康復治療輔助方法對“西藥”的誤解n患者常有的疑慮：西藥副作用大，長期服藥失效n目前治療PD藥物目的在與恢復體內的代謝平衡屬于“補充替代治療”補充的是人體內本來就有，必需的，但不能制造導致缺乏，或者相對過多的物質正確看待藥物副作用n在服藥前進行必要的檢查，排除隱患n一般的副作用是輕微的，停藥后就可恢復n不要把疾病的癥狀混淆為藥物的副作用n這些副作用是可以監測，一般情況下也是可以對付的n定情復查可以發現可能的副作用，及時干預降低

21、風險n為了治療疾病，必然存在一些風險，需要患者和醫生共同努力來降低這些風險關于“左旋多巴”的疑慮n在沒有左旋多巴的時代，帕金森病患者的生活質量低下，壽命顯著縮短n有了左旋多巴的以后，帕金森病患者的生活質量顯著提高，壽命接近正常人的壽命n服用左旋多巴數年后，療效減退，出現劑末現象和異常運動，醫學上稱為：左旋多巴相關的運動并發癥為什么服用左旋多巴后療效會減退n不全是“左旋多巴”的錯n疾病在進展，對藥物的儲存能力下降，對藥物的反應變得不規律n正常體內的多巴胺是持續的釋放，而我們只能間斷服藥，導致藥物濃度波動這種藥物濃度的波動開始是可以被人體克服的，因此療效還是穩定的隨著疾病的進展，人體不能緩沖這種藥

22、物濃度的波動，療效不穩定了你有“左旋多巴恐懼”嗎n部分患者對左旋多巴的副作用過分恐懼對肝腎的毒性？n體內本身就有的物質，只是外來補充n和“脂肪”一樣無辜n沒有脂肪會生病，吃得過多也會得病療效減退，無藥可治n左旋多巴是治療的金標準n不是最完美的選擇，但是目前最有效的藥物n合理治療，可減輕這些副作用正確服用左旋多巴n根據年齡、病情、工作和生活需要等因素綜合分析，決定服用左旋多巴的時機n飯前服用還是飯后飯前服用：無胃腸道疾病，效果好飯中或飯后服用：有胃腸道疾病，效果差適當控制蛋白質的攝取量和時間正確服用左旋多巴n如何確定劑量在滿足生活質量的前提下，盡量小劑量劑量過小不起作用，副作用依然可能有n服用次

23、數以療效連續為宜睡前是否要服藥多少次算次數過多？正確服用左旋多巴n如何預防和延遲療效減退？n療效減退如何處理？n醫學上的新策略持續性多巴胺能刺激?？漆t生根據患者的情況制定個體化的方案安坦n優勢：對震顫效果好可減輕流涎價格便宜n缺點：眼干、口干部分患者口腔潰瘍視物不清，加重青光眼長期服用可造成智力減退晚期患者可導致幻覺安坦n服藥前排除青光眼和癡呆n服藥過程定期復查眼壓和智能n一旦出現眼壓增高和智力減退即停止服用，一般是可逆的。n70歲以后老年人要慎重小劑量服用金剛烷胺n優點對震顫有效對強直有效對長期服用左旋多巴后的異常運動有效n缺點有效時間短，一般服用1年后療效減退有收縮血管的不良反應晚期患者可

24、能出現幻覺多巴胺受體激動劑n以往常用協良行、溴隱停這些藥物可導致心瓣膜和肺纖維化，已禁用于PD患者少數仍在服用，危險！n目前常用泰舒達、森福羅多巴胺受體激動劑n優點適合早期患者，可推遲左旋多巴誘發的療效減退中晚期患者，可作為輔助治療在藥物吸收方法受干擾少n缺點對運動癥狀的療效不如左旋多巴在導致胃腸道反應、頭痛、水腫、頭暈、幻覺等副作用方面比左旋多巴多患者由于上述原因常不能堅持服藥多巴胺受體激動劑n服用這類藥物需要有耐心n緩慢增加劑量，觀察療效和不良反應n如果有可耐受的不良反應可延緩增加劑量n如果不良反應較重說明個體對于此藥的反應不適合繼續服用n泰舒達開始每日半片3天-一周后增加到每天1片才有輕

25、微效果單用需每天3-5片n森福羅開始時每日0.125毫克，每天3次；一周后增加到0.25毫克，每天3次，此時開始有效果；多在0.5毫克，每天3次效果才比較明顯中藥n有些宣傳服用中藥可治愈或者完全替代西藥的說法是不科學的n中藥可能對帕金森病的某些癥狀有效，如便秘、失眠等n需到正規中醫院按照個體情況制定藥物方案n合理的中藥和西藥的配合有助于取得較好的療效關于手術治療帕金森病n細胞刀有些患者近期效果好，但遠期療效差手術屬于損毀腦核團，屬于不可逆的治療，對后續治療不利手術的副作用不容小視：如平衡障礙歐美國家基本不進行這種手術關于腦深部電刺激器治療帕金森病n優點療效肯定副作用小對頑固性震顫效果顯著破壞性

26、小，不影響后續治療n缺點存在一些副作用費用昂貴對非運動癥狀無效n術前選擇合適的患者選擇合適的時機n術中準確地置放電極和起搏器n術后避免磁場的干擾導致移位合理地配合藥物n對策：嚴格科學地確定適應癥理性地療效期望選擇有經驗的中心進行手術術后的合理調整腦深部電刺激器治療帕金森病Deep Brain Stimulationn腦深部電刺激術是采用立體定向手術，將刺激電極植入患者腦內特定靶點部位，將刺激發生器植入患者前胸皮下，通過電脈沖調節靶點，從而改善帕金森病、原發性震顫等疾病的癥狀。概況n腦深部電刺激術被認為是自應用左旋多巴治療帕金森病以來帕金森病治療方法的重要進展。n全球五百多醫療機構已完成超過3.

27、5萬例DBS手術。n天壇醫院1997年在國內首先應用該技術治療帕金森病獲得成功，已完成二百余例。Target Sites for DBSVim Thalamus: Essential TremorSubthalamic Nucleus: Parkinsons diseaseand DystoniaGlobus Pallidus: Parkinsons diseaseand Dystonia機制：機制：inhibitory or excitatory effects of DBS？機制：機制：inhibitory or excitatory effects of DBS？STN-DBS療效的薈萃

28、分析術后開機/停藥與術前停藥狀態比較UPDRS III下降27.55 %(95% CI: 24.2330.87) 術后開機/停藥與術前停藥狀態比較UPDRS II下降13.35% (95%CI: 10.8515.85) STN-DBS術后關期平均減少68.2%(95% CI: 57.6%78.9%) STN-DBS術后異動平均減少69.1% (95% CI:62.0%76.2%) 覺醒期無異動開期提高27% 到74% 無異動癥開期無異動癥開期關期關期開期伴異動癥開期伴異動癥術前術前(n=96)49%27%23%STN-DBS術后術后6M (n=91)74%*19%7%DBS療效模式圖Dyski

29、nesia“On” Time“Off” TimeThis graph is only for illustrative purposes and does not represent actual “on” and “off” time.BeforeAfterSTN-DBS術后左旋多巴等效劑量平均減少55.9% (95% CI: 50%61.8%) STN DBS對運動障礙療效限度：術后UPDRS III 評分改變不超過術前左旋多巴試驗運動癥狀的改善維持5年以上OFF-Medication Motor Score Improvements*6-month1-year3 years5 years

30、Tremor79%75%83%75%Rigidity58%73%74%71%Akinesia42%63%52%49%*Results for STNDBS與損毀術的比較DBS的優越性n符合生理要求，療效持續。n損傷較小，副作用少。n不影響其他治療方法起效，有協同作用。n術后刺激器可以調整。STN-DBS的并發癥 DBS療效影響因素分析 DBS療效的最佳預測因素：左旋多巴反應性n左旋多巴反應性是STN-DBS療效的重要預測因素。n左旋多巴challenge test可預測STN-DBS UPDRS改善程度。n左旋多巴可改善步態和姿勢穩定性的患者STN-DBS的療效也好。年齡 n年齡并未確定成為手

31、術療效的重要預測因素。n老年患者中STN-DBS的風險/效益比高。n認知功能障礙等年齡相關疾病，以及構音障礙、吞咽障礙、姿勢不穩和步態障礙等左旋多巴抵抗癥狀比年齡更重要。n臨床研究中未確定特殊的年齡界值，但是大多數研究排除了75歲以上的患者。對于75歲以上患者的DBS的療效和安全性未得到充分研究。n因此應個體化綜合分析，包括治療需要、并發疾病的風險、總體預期壽命等。哪些合并疾病是DBS的絕對和相對禁忌癥？ n嚴重系統性疾病被認為是DBS的禁忌癥，因為這些疾病抵消DBS療效增加手術風險。不穩定心臟病活動性感染嚴重皮層下動脈硬化性白質腦病其他嚴重腦血管病其他顯著縮短預期壽命的疾病哪些合并疾病是DB

32、S的絕對和相對禁忌癥？n認知癡呆被認為是DBS的禁忌癥。執行功能障礙的患者接受DBS后發生癡呆的危險度明顯增高。尚不明確DBS術后認知下降的速度是否加快。哪些合并疾病是DBS的絕對和相對禁忌癥？n神經行為和神經心理：禁忌癥：精神疾病，嚴重治療無效抑郁癥，嚴重藥物依賴和嚴重人格障礙。術前的神經心理問題可能在術后長期存在。如果藥物治療無效則不建議手術。術前治療方法：包括改變多巴胺能藥物劑量，抗抑郁藥物，喹硫平和氯氮平，安定類或者情緒穩定藥物等。功能障礙的程度n理想的適應癥是在停藥狀態下的嚴重功能障礙。n嚴重的功能障礙常發生在UPDRS運動評分30以上，因此30分是停藥后的界值也是服藥后的界值。n停

33、藥后小于30分被認為功能障礙尚未嚴重到手術，服藥后大于30分可能被認為功能障礙太嚴重。哪些PD運動癥狀DBS無效？n左旋多巴抵抗癥狀很可能DBS也無效，除外經典的帕金森病震顫。n根據有限的證據，PD的中線癥狀，例如構音障礙、姿勢不穩和步態FREEZING可能DBS也無效。n疾病進展導致這些癥狀加重可能抵消部分手術對肢體運動癥狀改善的療效。n如果中線癥狀對整體功能障礙影響較大或者是主要的，就要慎重手術。術前病程最短幾年？n術前最短病程尚未確定。CAPSIT-PD protocol的建議是至少5年病程考慮手術，除非患者出現左旋多巴抵抗導致功能障礙的震顫。n早期DBS手術的目的不僅是改善運動癥狀，也是期望在出現個人、社會或職業衰退之前提高PD患者的生活質量。n