1、疾病預防控制工作相關制度、流程、規范匯編西平縣人民醫院2016年8月25日西醫字（2016）36號 關于印發疾病預防控制工作相關制度、流程、規范的通知 各科室：為加強全院的疾病預防控制工作，認真貫徹傳染病防治法、母嬰保健法、突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法、傳染病信息報告管理規范(2015年版)、全國慢性病預防控制工作規范、結核病防治管理辦法、艾滋病防治條例、食源性疾病監測報告管理制度等法律法規要求，現將制訂的疾病預防控制工作相關制度、流程、規范印發給你們，請認真組織學習并遵照執行。 西平縣人民醫院 二一六年八月二十五日 目 錄一、疾病預防控制科職責5二、疾病預防控制科工作制度

2、6三、傳染病管理7傳染病疫情管理制度7傳染病疫情報告制度8傳染病疫情報告流程10傳染病上報流程11傳染病疫情信息網絡直報制度11傳染病疫情網絡直報員工作職責13傳染病疫情自查制度14傳染病漏報檢查制度14違犯傳染病防治法責任追究制度15傳染病疫情報告獎懲制度16重大傳染病誤報責任追究制度17傳染病知識培訓制度18艾滋病疫情監測管理制度18醫院門診日志登記制度19門診傳染病疫情報告制度20住院病人傳染病疫情報告制度20檢驗科疫情報告管理制度21影像科（放射、CT）疫情報告管理制度22傳染病病例登記制度22傳染病患者轉診制度23傳染病預檢分診制度23發熱門診工作制度24腸道門診工作制度25疑似傳染

3、病患者就診流程圖26消毒隔離工作制度27四、突發公共衛生事件管理27五、死因監測29死亡病例報告制度29死亡病例報告工作流程30報告流程31臨床醫生填寫死亡醫學證明書要求31急診死亡病例登記規定32住院死亡病例登記管理規定32死因編碼規定33六、腫瘤登記33腫瘤登記報告制度33七、新生兒預防接種34產科預防接種人員職責與工作制度34疫苗、注射器和冷鏈管理制度35預防接種消毒、安全接種制度36預防接種登記報告和使用管理制度37八、食源性疾病監測38食源性疾病監測報告制度38食源性疾病病例監測流程圖39食源性異常病例病例監測流程圖40九、常見傳染病診療規范41十、常見傳染病護理常規41內科一般護理

4、常規41病毒性肝炎護理常規43肝硬化的護理常規45附：置雙氣囊三腔管護理常規46細菌性痢疾護理常規47傷寒、副傷寒護理常規48霍亂護理常規49流行性出血熱護理常規50流行性乙型腦炎護理常規52流行性腦脊髓膜炎護理常規54瘧疾護理常規55流行性腮腺炎護理常規56百日咳護理常規57水痘護理常規57艾滋病護理常規58麻疹護理常規59手足口病護理常規60一、疾病預防控制科職責1、建立本院疾病預防控制工作管理相關制度，并督促落實；2、制定本院疾病預防控制工作計劃、方案，并組織實施、督導和考評；3、組織開展院內醫務人員傳染病、慢性病、死因監測等法律法規、工作規范及疾病預防控制相關知識和技能培訓；4、組織開

5、展院內衛生知識宣傳、健康教育與健康促進，普及衛生防病知識：5、承擔新生兒首針乙肝疫苗及卡介苗接種和新生兒信息的采集、上報工作，落實區域內預防接種和信息報告管理工作：6、承擔院內突發公共衛生事件監測、信息收集、審核、報告和統計工作，協助疾控機構開展調查與控制；7、承擔結核病、艾滋病等重大傳染病疫情監測、信息收集、審核、報告、轉診、匯總分析，協助疾控機構開展流行病學調查、樣本采集與控制；負責院內傳染病報告管理工作；8、承擔院內死亡信息監測、報告與管理工作；9、承擔高血壓、糖尿病、腦卒中、腫瘤、精神疾病等慢性病的診療，監測信息的收集、報告與管理工作；10、承擔有關法律法規規定的其他疾病預防控制工作，

6、完成衛生計生行政部門和屬地疾病預防控制機構交辦的其他疾病預防控制工作。二、疾病預防控制科工作制度1、認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法、突發公共衛生條例及其相關法規，執行衛生行政部門和疾病預防控制機構制定的有關傳染病防治工作的要求和規定。 2、根據國家有關法規和條例，建立和健全醫院傳染病管理和報告制度，組織制定各項疾病預防工作計劃，并組織實施。 3、做好醫院傳染病疫情管理和報告工作，負責全院傳染病報告卡的收集、審核、上報、訂正（查重）工作，定期檢查、指導和督促各科室做好醫院疫情管理和報告以及死亡病例報告工作。4、每天分上午和下午兩次到科室進行簽收傳染病報告卡，并在簽收的同時審卡填報內容，保

7、證內容完整；對不明原因的疑似傳染病的患者及某些特殊病例可及時對患者進行調查，在不能排除的情況下，及時向疾病預防控制機構和本院領導報告疫情；對于結核病、乙肝等容易多次入院就診的病人，經過調查，排除一年內重復上報的可能，及時上報。5、每月及時查閱全院本月的門診日志、出入院登記、出院病歷、放射科檢查結果及檢驗科檢驗結果，發現漏報及時補報。6、每季度在醫院信息上通報本季度疫情報告情況（包括疫情動態，遲報、漏報的檢查結果及獎懲情況）。7、做好全院疫情報告和死亡病例報告工作，接到疫情報告卡和死亡病例報告后按規定時限通過國家傳染病疫情監測信息系統進行網絡報告。 8、每月核定死亡病例登記，發現漏報及時補報。9

8、、督促產科做好新生兒首針乙肝疫苗及卡介苗接種、新生兒疾病篩查和分娩信息的采集、上報工作。10、每月對產科的母嬰保健手冊發放、使用情況進行統計、上報。11、督促產科做好“降消”、“出生缺陷篩查”、“母嬰阻斷”等工作。12、每月及時完成食源性疾病病例的網絡直報。13、每月及時完成腫瘤患者病例信息的網絡直報。14、認真做好上級衛生行政部門對醫院的疫情管理和報告的檢查工作，配合疾病預防控制部門搞好疫情調查工作。三、傳染病管理傳染病疫情管理制度1、疫情管理人員定時收集傳染病卡片并進行審核，對有疑問的卡片或填寫不規范的卡片要及時向填寫人員查詢、核對，準確無誤后及時將疫情信息進行網絡直報，并做好登記。2、對

9、已報告的傳染病卡片當診斷變更、死亡或誤報時要及時做出訂正報告，并重新填寫傳染病報告卡，卡片類別訂正項，并注明原報告病名。3、定期對已上報的傳染病卡片進行查重，對重卡進行剔除。4、發現漏報的傳染病病例，應及時補報。5、對甲類傳染病和按照甲類管理的乙類傳染病患者、疑似患者和病原攜帶者，新發病原體和不明原因的疾病暴發、少見傳染病和本地已消除的傳染病的報告信息，立即上報院領導和當地疾病預防控制機構，經疾病預防控制機構確認后，按照法定時限通過網絡報告信息。6、疫情分析資料要及時向主管領導報告，使主管領導及時掌握動態。7、傳染病報告記錄資料要保存3年，網絡直報的疫情信息和相關資料定期導出，制成電子文檔雙重

10、備份。8、傳染病疫情管理相關資料分類歸檔保存。9、疫情管理人員未經許可，不得轉讓或泄露信息報告系統操作賬號和密碼，密碼要一個月更換一次。10、對疫情信息資料做好保密工作，不得泄密。傳染病疫情報告制度為了進一步加強我院的傳染病疫情報告管理，提高報告的效率和質量，為疾病預防控制提供及時、準確的監測信息，依據中華人民共和國傳染病防治法等相關法律法規和規章，根據我院實際情況制定本制度。1、本院為法定傳染病責任報告單位，本院執行職務的醫務人員均為責任報告人。2、在診療過程中發現法定傳染病，由首診醫生或其他執行職務的人員，按要求規范填寫傳染病報告卡，并及時通知疫情報告人員。3、報告病種：甲類 2種：鼠疫、

11、霍亂乙類26種：傳染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病毒感染者）、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H7N9。丙類11種：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性痢疾和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。其他需網報傳染病15種：非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染、

12、水痘、森林腦炎、結核性胸膜炎、人感染豬鏈球菌、肝吸蟲病、恙蟲病、人粒細胞無形體病、發熱伴血小板減少綜合征、AFP、寨卡病毒病、不明原因肺炎。4、由疫情報告員負責全院傳染病的收集、審核、上報、訂正和查重工作，并定期進行疫情資料分析。5、發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎等按照甲類管理的傳染病人或疑似病人時，或發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時，應于2小時內上報。對其他乙、丙類及其他傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應于24小時內上報。其他符合突發公共衛生事件報告標準的傳染病暴發疫情，按規定要求報告。傳染病報告卡中須填報患者有效證件或居民健康卡、社會保障

13、卡、新農合醫療卡等身份識別號碼；患者為學生或幼托兒童須填報其所在學校/幼托機構全稱及班級名稱。6、醫院各門診分別建立傳染病門診日志，腸道門診設立腸道門診日志，對各類傳染病予以詳細登記，并填報傳染病報告卡。住院部臨床各科室要建立出入院登記薄，對本科所有入院患者進行詳細登記，發現是法定傳染病的按照規定及時上報。檢驗科應根據化驗結果，對傳染病或疑似傳染病的患者進行疫情報告。7、對報告患者診斷變更、患者死亡或填卡錯誤時，應及時進行訂正報告，卡片類別選擇訂正項，并注明原報告病名。發現漏報的傳染病，應及時補報。8、傳染病報告卡應使用黑筆填寫，內容完整、準確、規范，字跡清楚。9、本院任何人員不得瞞報、漏報、

14、謊報或授意他人隱瞞、謊報疫情。傳染病疫情報告流程1、門診部、住院部、檢驗科、放射科等有關科室接診傳染病患者時，首先進行登記，填寫傳染病報告卡，然后做好處置工作。2、疫情管理員每日兩次收取傳染病報告卡，并對卡片進行錯項、漏項、邏輯錯誤檢查，發現問題及時給予指正。3、責任疫情報告人發現甲類傳染病和乙類傳染病中按甲類管理的傳染病患者時，應立即電話通知網絡直報員，網絡直報員接到報告后以最快的方式向當地疾病預防控制機構報告，當專家組確診后將傳染病報告卡通過網絡報告。發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時，也應及時上報。 4、發現乙、丙類傳染病和其他傳染病時，應當在24個小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行網

15、絡報告。5、進行網絡直報時，經查錯、查重、訂正后上報。同時登記在傳染病登記本上備查。6、傳染病報告卡網絡直報后，整理、裝訂、存檔，保留三年。7、每月將傳染病疫情報告管理情況匯總，報主管院長。8、遇到特殊情況時，報告主管院長協調解決。傳染病上報流程發現傳染病患者收集患者信息，填寫疫情報告卡通知疫情網報員收卡傳染病、門診登記本登記網絡直報疾病預防控制科 電話： 6259025疫情網報員王愛東電話情網報員吳 佳電話染病疫情信息網絡直報制度為進一步加強傳染病疫情信息報告管理，確保報告系統的有效運行，充分發揮網絡直報的優勢，規范本院的傳染病疫情報告管理

16、工作，提高報告的效率與質量，為疾病預防控制提供及時、準確的監測信息，依據中華人民共和國傳染病防治法、突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法、傳染病信息報告管理規范等相關法律法規，結合本院實際情況，制定本制度：1、我院為法定傳染病疫情責任報告單位，醫務人員為責任報告人。2、傳染病報告實行誰接診，誰報告，首診醫生負責制。3、責任報告人在發現法定傳染病病例后，根據診斷結果，按照規定時限及時填寫傳染病報告卡進行報告。發現漏報的應及時補報。4、疫情管理人員應及時審核傳染病報告卡，進行錯項、漏項、邏輯錯誤等檢查，如發現上述問題，立即向報告人進行核實、補充或訂正，將審核后的傳染病報告卡及時錄入網絡

17、直報系統。5、網絡直報人員收集到傳染病報告卡片后，應該按照規定的時限和程序通過網絡直報系統進行實時報告，以便上級疾病預防控制部門對信息進行審核、監測、統計分析和預測、預警。6、已報告病例如果診斷發生變更、死亡時，責任報告人應及時進行訂正報告，并重新填寫傳染病報告卡，卡片類別選擇訂正項，并注明原報告病名。7、疫情管理人員應每月對上月報告的傳染病疫情進行監測、分析，并上報科主任和主管院長。8、責任報告人和疫情管理人員應嚴格保護傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料。9、傳染病報告卡應按編號裝訂，傳染病報告卡及傳染病報告記錄應按有關規定保存，保存期限三年。10、傳染

18、病責任報告人、疫情管理員、網絡直報員瞞報、緩報、謊報傳染病疫情的，給予直接責任人及其主管領導行政處分，并給予相當經濟處罰。11、網絡直報人員應保障網絡直保系統有關設備和運行環境的安全，保障計算機功能正常發揮。經常檢查直報系統安全狀況，發現問題及時處理。12、網絡直報人員應對網絡直報系統的帳戶、密碼等資料妥善保管，密碼每月至少更改一次，一般應在8位以上，應有數字與英文字母組合，并嚴格保密。傳染病疫情網絡直報員工作職責1、傳染病網絡直報人員應具備計算機基本操作技能且熟悉傳染病疫情管理和網絡直報業務，具備指導和培訓醫務人員開展傳染病疫情報告的工作能力。2、網絡直報人員在接到傳染病疫情報告后，應及時審

19、核傳染病報告卡信息并錄入直報系統；每月應對本單位傳染病監測信息進行匯總分析，呈報本單位主管領導并向有關科室通報。3、網絡直報人員在網絡直報或報告疾病預防控制機構之前，需先對本單位填報的傳染病報告卡進行審核。發現錯項、漏項、邏輯錯誤等情況時，及時通知報告人核對；對重復報告的卡片進行標注，不再進行網絡直報。發現以下情況時，建議立即對報告信息進一步核實： 發現甲類傳染病和按照甲類管理的乙類傳染病患者、疑似患者和病原攜帶者，傳染病防治法中按甲類傳染病管理的其他乙類傳染病和突發原因不明的傳染病。 發現不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。 發現同一種急性傳染病在同一自然村、街道、集體單位（場所）一日內出現

20、3例及以上，或一周內出現5例及以上。如以上任何一種情況屬實，應立即電話報告疾病預防控制中心，并按規定進行網絡直報。4、每周、月、季、年定期開展傳染病漏報、遲報檢查。認真執行傳染病疫情管理獎懲制度和責任追究制度。5、傳染病報告卡應按編號裝訂，傳染病報告卡及傳染病報告記錄應按有關規定保存，保存期限三年。6、網絡直報用戶帳號的正式使用密碼，一般應在8位以上，并有數字與英文字母組合，每月至少更改一次。網絡直報人員未經上級系統管理員許可，不得轉讓或泄露網絡直報系統操作帳號和密碼，并避免在公共場所公開使用網絡直報系統。7、按時參加疾控中心召開的疫情例會。8、定期組織醫務人員進行傳染病有關法律法規知識的培訓

21、。9、工作人員要認真履行崗位責任，由于工作不負責任造成重大影響，按有關法規追究責任。傳染病疫情自查制度1、傳染病疫情報告工作的督查由“傳染病疫情管理領導小組”負責。2、責任報告人發現傳染病時，在搶救處置患者的同時應及時、規范填寫“傳染病報告卡”。3、責任報告人發現甲類傳染病和按甲類傳染病管理的傳染病時，要立即電話報告疾控科。4、疾控科疫情管理人員每日2次到門診部及住院部等科室收取傳染病報告卡，并在登記本上簽字。5、疫情管理人員須將傳染病報告卡和網絡直報中存在的問題進行登記，匯總定期報院領導小組。6、院領導小組組織院內自查傳染病漏報外，配合縣疾控中心進行漏報抽查。并將檢查結果報主管院長，必要時通

22、報全院。7、疫情管理人員應每周、月、季、年定期開展傳染病漏報、遲報檢查。并在門診日志或住院登記本中簽名。8、根據各科傳染病疫情管理以及網絡直報中存在的問題，按傳染病疫情管理獎懲制度和責任追究制度進行處罰。傳染病漏報檢查制度1、門診醫生要認真填寫門診日志，住院部各科室要認真填寫患者出入院登記。2、門診各診室必須建立傳染病報告登記本，根據疫情報告時限及時填卡上報，主任負責本科室的自查管理工作。3、醫務科、疾控科負責傳染病疫情報告的督導檢查工作。4、網絡直報員必須根據規范要求每日2次及時深入科室收集傳染病報告卡，及時進行網絡直報，并負責檢查傳染病報告，落實情況，對發現的問題要及時反饋、責令改正。5、

23、網絡報告員必須對檢查情況進行總結，每季度匯總一次并通報。對發現漏報者根據規定給予處罰。6、醫務科負責檢查各臨床科室的傳染病疫情報告情況，疾控科要深入各科室開展督導工作，要求檢查和督導有記錄、有結果、有匯報。檢查和督導每月一次。違犯傳染病防治法責任追究制度為進一步貫徹落實中華人民共和國傳染病防治法，使傳染病管理工作真正科學化、制度化、規范化，提高傳染病報告質量，制定本制度。1、傳染病管理實行責任制管理，院長為醫院傳染病管理第一責任人，科室主任為科室傳染病管理責任人。具體工作督導實施由疾控科負責，醫務科、護理部、院感辦協助。2、根據傳染病報告程序落實疫情報告制度，各科室必須明確職責，落實責任。根據

24、規定，按照報告程序、時限認真做好傳染病疫情報告工作，不得漏報、遲報、謊報、瞞報。3、疾控科、醫務科、護理部、院感辦、感染性疾病科負責監督檢查傳染病疫情報告工作，實施每月檢查，每季度總結。4、對檢查中發現的問題必須責令及時更正并根據情況實施處罰。5、凡漏報、遲報，未造成傳染病疫情播散、暴發、流行者給予50元處罰，情節嚴重者，根據傳染病防治法有關規定處理，科室主任負連帶責任。6、對工作督導不力，檢查不及時造成漏報不能及時發現者，對主要責任科室疾控科及責任人給予100元罰款處理，協助責任科室醫務科、護理部、院感辦及責任人給予50元罰款處理。7、對累計漏報、遲報超過3例者，扣除責任人當月工資、資金，并

25、通報全院，科室主任負連帶責任。8、全年發現傳染病漏報超過5例者，扣除主管院長及疾控科科長1月崗位津貼，并給予通報批評。9、責任報告人、疫情管理人員、網絡直報人員由于工作不負責任，出現重大傳染病誤報事故，扣除2個月工資、全年獎金，全院通報批評，給予記過處分；情節嚴重，造成嚴重后果者，按下崗處理，違反法規者依法處理。傳染病疫情報告獎懲制度為有效預防、控制和消除傳染病的發生與流行，保障人體健康，促進傳染病的疫情報告管理，特制定本制度。1、傳染病管理實現責任制管理。按照醫院、科室、責任人三級管理制度落實獎懲制度。2、全年度傳染病疫情報告管理先進科室給予1000元年終獎勵，科主任200元獎勵。3、根據傳

26、染病檢查上報情況對工作突出的先進個人給予年終500元獎勵。4、對發現傳染病未能及時填卡上報或漏報者根據情節，依據院部指定的責任追究制度進行處理：凡漏報、遲報，未造成傳染病疫情播散、暴發、流行者給予100元處罰，情節嚴重者，造成疫情播散，根據傳染病防治法規定處理。科室主任負連帶責任。對工作督導不力，檢查不及時造成漏報不能及時發現者，對主要責任科室疾控科及責任人給予100元罰款處理，協助責任科室醫務科、護理部、院感辦及責任人給予50元罰款處理。對累計漏報、遲報超過3例者，扣除責任人當月工資、獎金，并通報全院，科室主任負連帶責任。全年發現傳染病漏報超過5例者，扣除主管院長及疾控科科長1月崗位津貼，并

27、給予通報批評。5、凡違反傳染病防治法規定，未能及時上報傳染病疫情，造成傳染病暴發、流行且后果嚴重者，根據傳染病防治法法律責任處理。重大傳染病誤報責任追究制度1、重大傳染病包括三類：甲類及按甲類管理的乙類傳染病；已經基本消滅的疾病；多年未發生的或罕見的疾病。2、責任報告人接診重大傳染病疑似患者后，要立即電話報告疫情管理人員；疫情管理人員接到報告后，應立即報告醫院領導，同時上報縣疾病預防控制中心；待上級組織專家組鑒定后，責任報告人方可填寫傳染病報告卡片，然后由網絡直報員按規定時限進行網絡直報。3、責任報告人未按規定程序直接填寫重大傳染病病例報告卡者，扣除當月工資和獎金，在全院進行通報批評。4、疫情

28、管理人員沒有按照程序接收重大傳染病病例報告卡者，扣除3個月工資和獎金，在全院進行通報批評。5、網絡直報人員沒有按照程序，直接在網絡直報系統報告重大傳染病病例者，扣除3個月工資并與績效工資掛鉤，全院通報批評，給予記過處分；情節嚴重，造成嚴重后果者，按下崗處理，違反法規者依法處理。傳染病知識培訓制度1、疫情管理人員、網絡直報人員和有關院科領導要積極參加各種有關傳染病知識培訓，全面了解有關法律法規及其規章制度。2、對全院醫務人員每年進行兩次傳染病相關知識培訓。3、對新入職的醫護人員必須進行傳染病相關知識培訓，經考試合格后,方可上崗。4、培訓內容主要包括：傳染病防治法、突發公共衛生管理條例、 突發公共

29、衛生事件信息報告管理規范、傳染病診斷標準等。5、疫情管理人員和網絡直報人員必須接受上級疾控部門的培訓，經考試合格后方可上崗。拒絕參加培訓者按有關制度處置。6、每次培訓結束后，有總結、考核、分析。艾滋病疫情監測管理制度1、全院職工要提高建立艾滋病長效監測管理機制的認識，感染性疾病科要加強對監測工作的領導，建立高效的疫情監測系統，及時準確收集和報告疫情數據。2、艾滋病疫情報告實行首診負責制，按照HIV-AIDS網絡直報工作指南有關規定執行。3、各有關科室必須將HIV感染者、艾滋病患者及艾滋病患者死亡者的詳細資料報送疾控科，由疫情報告人錄入數據庫，并及時準確上報上級有關部門。4、門診和住院患者的管理

30、按照以下要求執行：（1）各種表格、病歷須按要求詳細填寫，不得空項。（2）住址要詳細填寫到“村民組（門牌號）”或“某小區（某單位）某樓號某單元門牌號”。(3)聯系方式填寫電話號碼。（4）傳染病報告卡中須填報患者有效證件或居民健康卡、社會保障卡、新農合醫療卡等身份識別號碼；患者為學生或幼托兒童須填報其所在學校/幼托機構全稱及班級名稱。5、疑似AIDS住院患者必須做HIV初篩試驗，初篩試驗陽性者由檢驗科專人登記，然后送CDC進行確證。采送標本要嚴格按照要求做好防護，避免污染環境及交叉感染。“HIV抗體檢測確認報告”須復印附病歷后，同時在病程記錄中單獨記錄一次“HIV抗體檢測確認報告”。6、接觸HIV

31、感染者、AIDS患者、死亡者時均應做好職業安全防護，避免職業暴露發生。7、HIV感染者、AIDS患者、死亡者的各種資料信息均應做好保密工作。8、在AIDS診療、管理工作中，因玩忽職守、不作為等情況，造成醫療糾紛者給予通報批評、停職檢查，并按規定進行處罰；造成疫情擴散者做下崗處理，同時按有關法律法規追究責任。醫院門診日志登記制度1、門診部各科室要建立門診日志，詳細登記接診患者。2、門診日志要按照日志規定的項目填寫詳細、齊全，內容要保證真實可靠。3、對門診日志上登記需上報的傳染病要做出明顯標志，疫情上報后，醫院疫情管理人員要簽寫“已報”字樣。 4、對疑似傳染病和確診的傳染病病例，要登記其具體內容（

32、如：姓名、性別、身份證明、年齡、發病日期、診斷日期、工作單位、家庭詳細住址、聯系方式等），14歲以下兒童要登記家長姓名及患兒所在學校（登記到班級）或幼兒園等內容，。5、要經常核查所登記的門診日志，發現問題及時補充、改正。6、年度結束后，對全年的門診日志核查無誤后，按規定要求存入資料室，以備后查，在貯存過程中要做好防水、防火、防盜等措施，以保證門診日志的妥善保管。門診傳染病疫情報告制度1、門診醫生發現傳染病疑似和確診病例時，要在門診日志上認真登記，填寫內容必須真實、準確、詳細(包括姓名、性別、身份證明、年齡、職業、詳細地址、聯系方式、發病日期、診斷日期、14歲以下兒童家長姓名、幼兒園、學校等)。

33、同時填寫傳染病報告卡并上報疾控科。并將患者信息登記在傳染病報告登記本中。疫情管理人員接到報告卡后，要在門診日志相應位置簽字。2、門診部各科室負責人要每周核查門診日志，對漏報和誤報的傳染病要及時補報和訂正傳染病報告卡。疾控科疫情管理人員每月要定期檢查門診日志，避免漏報和錯報現象的發生。3、對傳染病疑似或確診患者，門診醫生要詢問病人流行病學史、職業史，疑似病人確診后，要及時填寫傳染病報告訂正卡上報疾控科。4、要做好門診日志的收集和保管工作，以備后查。5、嚴格執行傳染病報告制度，漏報、遲報者，按照醫院規定給予經濟處罰，造成重大影響按傳染病防治法有關規定執行。住院病人傳染病疫情報告制度1、各臨床科室對

34、入院病例應認真填寫出入院登記且各項內容填寫完整。需報告的傳染病要認真填寫傳染病報告卡，填寫內容要真實、詳細，同時將填寫好的傳染病報告卡上報疾控科，疫情管理人員收到傳染病報告卡后，要在出入院登記本的相應位置簽寫“已報”字樣。2、定期核查出入院登記本，對漏報和誤報的傳染病要及時給予補報和訂正，訂正后的傳染病報告卡要及時上報疾控科。疫情管理人員每月要認真檢查一次出入院登記本，避免漏報和錯報現象發生。3、疑似患者確診后要及時填寫傳染病報告卡上報疾控科。4、患者出院時，如果與入院診斷不符，需訂正的傳染病要及時填寫訂正傳染病報告卡，并上報疾控科。5、要保管好出入院登記本，以備后查。6、嚴格執行傳染病報告制

35、度，漏報、遲報者，按照醫院規定給予經濟處罰，造成重大影響按傳染病防治法有關規定執行。檢驗科疫情報告管理制度1、檢驗科所有工作人員均為法定傳染病責任報告人，發現甲、乙、丙類傳染病病例，都有責任和義務進行報告。2、發現傳染病病例要填寫傳染病報告卡。3、檢驗標本的檢測結果為陽性或超過國家標準或超過正常值范圍等，能夠確定為法定傳染病者，通知首診醫師，并填寫傳染病報告卡。4、對傳染病陽性檢測結果要用傳染病登記本專門登記。5、傳染病報告卡按要求逐項填寫，不得有漏項、缺項和邏輯錯誤。卡片填好后報送疾控科或由疫情管理人員收取。 6、責任報告人發現甲類傳染病和乙類傳染病中按甲類管理的傳染病或病原攜帶者時，應立即

36、電話通知開具化驗單的醫生并上報疾控科。7、任何個人對傳染病病例陽性檢驗結果及其患者相關資料不得泄露。 8、檢查發現漏報按有關規定進行處理。影像科（放射、CT）疫情報告管理制度1、影像科所有工作人員均為法定傳染病責任報告人，發現甲、乙、丙類傳染病病例，都有責任和義務進行報告。2、發現傳染病病例要填寫傳染病報告卡。3、檢查結果為肺結核等，能夠確定為法定傳染病者，通知首診醫師，并填寫傳染病報告卡。4、對傳染病檢查結果要用傳染病登記本專門登記。5、傳染病報告卡按要求逐項填寫，不得有漏項、缺項和邏輯錯誤。卡片填好后報送疾控科或由疫情管理人員收取。 6、責任報告人發現甲類傳染病和乙類傳染病中按甲類管理的傳

37、染病或病原攜帶者時，應立即電話通知開具檢查單的醫生并上報疾控科。7、任何個人對傳染病病例檢查結果及其患者相關資料不得泄露。 8、檢查發現漏報按有關規定進行處理。 傳染病病例登記制度1、門診日志和登記本，包括門（急）診、檢驗科、放射科等，對傳染病病例，要詳細記錄就診患者的基本情況、身份證明、聯系方式、項目齊全，書寫規范，14歲以下兒童必須注明家長姓名及幼兒園和學校（具體到班級）。初診患者，注明“傳染病卡已報”，復診病人注明“復診”字樣，首診發現傳染患者立即轉感染性疾病科門診。2、臨床科室、檢驗科、放射科等必須建立傳染病登記本，記錄項目和內容與門診日志及出入院登記本相一致，信息內容相符合。3、疾控

38、科疫情管理員應建立全院傳染病登記本，對各科室報告的傳染病病例信息，詳細登記，并定期進行匯總分析。傳染病患者轉診制度1、不具備傳染病診療條件的科室，在發現傳染病患者或疑似病例時，要認真、詳細地做好登記，及時填寫傳染病報告卡并轉到本院的感染性疾病科進行治療。2、如本院就診能力有限或有特殊要求的，患者需轉至上級醫院繼續救治的，應將病例資料復印件轉至相應的醫療機構。3、轉診傳染病人或疑似病人時，應按要求使用專用車輛，并實施消毒隔離等各項措施。陪送人員應基于疾病傳播特點采取防護措施。傳染病預檢分診制度1、按照醫療機構傳染病預檢分診管理辦法的要求，醫院分診處標識明確，流程合理，具備消毒隔離條件和配備必要的

39、防護用品，嚴格按照規范進行消毒和處理醫療廢物。 2、從事預檢、分診的醫務人員應當嚴格遵守衛生管理法律、法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規以及有關工作制度。3、各科室的醫師在接診過程中，應當按要求對病人進行傳染病的預檢。注意詢問病人的流行病學史、職業史、結合患者的主訴、病史、癥狀和體征等對來就診的患者進行傳染病的預檢。經預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。4、根據傳染病的流行季節、周期、流行趨勢和上級部門的要求，做好特定傳染病的預檢、分診工作。初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。5、對呼吸道等特殊傳染病病人

40、或者疑似病人，應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫學觀察及其他必要的預防措施。6、感染性疾病科、預檢分診的工作人員應當采取標準預防措施，按照規范嚴格執行。7、定期對醫務人員進行傳染病防治知識的培訓，提高傳染病防控能力。發熱門診工作制度1、樹立對人民健康高度負責的精神，弘揚救死扶傷的精神，以高尚的品德和優良的技術，做好發熱門診工作。2、對前來就診的發熱病人詳細詢問有無流感及其他傳染病接觸史，進行流行病學調查及體格檢查，以作出初步診斷，并認真登記。3、嚴格執行疫情報告制度，一旦出現可疑病人，在第一時間內進行隔離觀察、治療，并立即向疾控科報告。在該診室

41、工作的醫務人員，應嚴格遵守“傳染病防治法”和防控期間政府發布的相關法律、法規。做到“不漏報一個病人，不錯報一個病人，不感染一個醫務人員”。凡發熱病人（體溫38以上者）注意留觀。4、遇有疑難病癥，及時會診，以免延誤病情。5、值班醫生要認真做好門診工作日志、傳染病登記本的登記工作，并每日對診室進行兩次紫外線消毒、兩次消毒液消毒地面、物品表面。保持發熱門診室內清潔整齊。6、醫護人員必須嚴格按照標準預防制度，按防護要求著裝，在發熱門診工作的醫務人員應按要求穿戴隔離服、工作帽、12層口罩、防護眼鏡、鞋套。離開發熱門診時應按相關隔離要求辦理。避免感染。認真執行手衛生規范，下班時，用快速手消毒液進行洗手。7

42、、對每個發熱病人必須首先進行詳細的流行病學資料收集及認真檢查，根據流行病學資料、癥狀和體征、實驗室檢查和肺部影像學檢查綜合判斷進行臨床診斷，避免漏診。8、全面系統的檢查患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。如符合衛生發布的“發熱類傳染病”病人診斷標準和疑似、病人診斷標準的要立即報告疾控科，并按傳染病防治法的要求逐級準時上報。及時果斷處理。腸道門診工作制度 1、每年5月至10月開設腹瀉病門診，要求專人、專室、專設備，24小時值班。2、嚴格執行各項診療技術操作規范和消毒隔離制度。3、腹瀉病門診只準接診腹瀉病人，不得接診其他病人。4、做好腹瀉病人的就診專冊登記，需搶救治療及留床觀察病人另做詳細病歷記錄。5、

43、做好腹瀉病人監測與統計工作，做到“逢瀉必檢、逢疫必報”。6、對中、重型腹瀉病人應在門診積極搶救治療或留床觀察。7、對漏報、瞞報、緩報疫情的，依法追究個人責任。疑似傳染病患者就診流程圖就診患者及陪同人員預檢分診處合理分診疑似傳染病患者普通門診就診感染性疾病科門診腸道門診發熱門診門診醫師進行臨床初步診斷排除傳染病者可疑為傳染病患者，一人一室置于留觀室觀察，嚴禁相互接觸本院專家組會診確診為傳染病患者感染性疾病科病房住院治療消毒隔離工作制度1、醫務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規程。2、使用合格的消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品。一次性使用醫療用品嚴禁

44、重復使用。3、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到高水平消毒。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌。4、無菌器械容器、敷料缸、持物鉗等，要定期滅菌，消毒液定期更換并進行有效濃度的監測。5、傳染病人應進行預檢分診，按常規隔離。疑似傳染病人應在觀察室隔離，應單獨隔離。傳染病診斷明確（病原體相同）的患者可以同室安置。病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理。6、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，物品定期消毒。傳染病人出院、轉院、轉科、死亡后應對病人的單元進行終末消毒。7、傳染病人要按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時應更換隔離

45、衣、洗手，離開污染區時脫去隔離衣。8、工作人員采取標準預防的同時，基于傳染病不同的傳播途徑采取隔離措施。 四、突發公共衛生事件管理為加強突發公共衛生事件管理工作，提供及時、科學的防治決策信息，有效預防、及時控制和消除突發公共衛生事件的危害，保障公眾身體健康與生命安全，現根據突發公共衛生事件應急條例等法律法規的規定，制定本制度。1、突發事件應急處理各部門要遵循預防為主、常備不懈的方針。貫徹分級負責、反應及時、措施果斷的應急工作原則，建立應急管理網絡，并行使相應的權力和職責，各級有關科室和相關人員應通力合作，保證各項應急工作的順利執行。加強法制觀念，依法應對突發事件。一旦突發事件發生，立即啟動應急

46、系統。 2、各有關部門應首先保證突發事件應急處理所需的、合格的通訊設備、醫療救護設備、救治藥品、醫療器械、防護物品等物資的調配和儲備，做好后勤保障工作。服從衛生主管部門突發事件應急處理指揮部的統一指揮。3、醫務科在院長的領導下要組織相關科室，建立流行病學調查隊伍，負責開展現場流行病學調查與處理，搜索密切接觸者、追蹤傳染源，必要時進行隔離觀察；進行疫點消毒及其技術指導。4、按照法律要求實行首診醫生負責制，發現疑似的突發公共衛生事件疫情時，應立即用電話通知疫情管理人員，疫情管理人員要立即報告院長，同時向轄區疾病預防控制機構進行報告。任何單位和個人不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊報。5、

47、醫院對因突發事件致病的人員提供醫療救護和現場救援，對就診病人進行接診治療，并書寫詳細、完整的病歷記錄；對需要轉送的病人，應當按照規定將病人及其病歷記錄的復印件轉送至接診的或者指定的醫療機構。有權要求在突發事件中需要接受隔離治療、醫學觀察的病人、疑似病人和傳染病病人密切接觸者在采取醫學措施時予以配合。拒絕配合的，報公安機關依法協助強制執行，并配合衛生行政主管部門進入突發事件現場進行調查、采樣、技術分析和檢驗，不得以任何理由予以拒絕。6、對傳染病要按傳染病防治法等相關的法律法律要求，做到早發現、早報告、早隔離、早治療，切斷傳播途徑，防止擴散。嚴格執行各項消毒隔離、醫院感染控制等各項制度和措施，做好

48、人員防護，防止交叉感染和院內感染的發生，做好污物、污水的無害化處理。 7、我院承擔責任范圍內突發公共衛生事件和傳染病疫情監測信息報告任務，建立突發公共衛生事件疫情信息監測報告制度并定期對醫生和實習生進行有關突發公共衛生事件和傳染病疫情監測信息報告工作的培訓。8、發現人畜共患傳染病時，疾病預防控制機構和農、林部門應當互相通報疫情。9、發現瞞報、緩報、謊報或授意他人不報告突發性公共衛生事件或傳染病疫情的，拒絕接診病人的，拒不服從突發事件應急處理指揮部調度的對其主要領導、主管人員和直接責任人給予行政處分，造成疫情播散或事態惡化等嚴重后果的，由司法機關追究其刑事責任。五、死因監測死亡病例報告制度為進一

49、步加強疫情監測，提高疾病監測系統的預警能力，及時發現診斷不明、可能死于傳染病的病例，主動采取措施控制疫情。同時了解醫院死亡病例的死因構成，分析其動態變化趨勢，加強對可能發生的新發傳染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。1、在醫療過程中患者死亡后，須填報死亡病例報告卡，對死亡案例進行死因醫學診斷并由診治醫生填報死亡醫學證明書。2、醫務科組織有關專家對死亡病例進行實地調查核實，采集病史，并在死亡證明書上加蓋公章。3、診治醫生在開具死亡證明書后3天內，病案室應完成死因編碼工作。4、網絡直報人員在開具死亡證明書后7天內完成網絡直報工作。在進行直報時要認真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業、發病

50、日期、診斷日期、報告日期、報告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關的死因及不明死因）。對于不明原因死亡病例，要在醫學死亡證明書背面調查記錄一欄填寫病人癥狀、體征。5、疾控科做好原始死亡醫學證明書的保存與管理，協助縣級疾病預防控制機構開展相關調查工作。6、疾控科要定期檢查各科室死亡報告情況，并對網絡直報工作進行定期督導，發現問題及時解決。死亡病例報告工作流程1、在醫療診治過程中患者死亡后，處置醫生須填寫死亡病例報告卡，對死亡案例進行死因醫學診斷并由診治醫生填報死亡醫學證明書。2、醫務科組織有關專家對死亡病例進行實地調查核實，采集病史，并在死亡證明書上加蓋公章。3、

51、診治醫生在開具死亡證明書后3天內，病案室指定專業人員按照ICD10要求完成死因編碼。4、網絡直報人員在開具死亡證明書后7天內完成網絡直報工作。在進行直報時要認真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業、發病日期、診斷日期、報告日期、報告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關的死因及不明死因）。對于不明原因死亡病例，要在醫學死亡證明書背面調查記錄一欄填寫病人癥狀、體征。報告流程 患者死亡醫生填寫死亡醫學證明書醫生填寫死亡報告卡專業人員填寫死因編碼（3天內內）網絡直報（7天內） 登記臨床醫生填寫死亡醫學證明書要求為及時發現診斷不明的、可能死于傳染病的病例，及早采取措施控制

52、疫情，為傳染病和新發傳染病監測和預警提供基線數據，同時了解醫療機構死亡病例的死因構成，分析其動態變化趨勢，規范臨床醫生正確填寫死亡醫學證明書，特提出以下幾點要求：1、基本信息：姓名、性別、年齡、職業、發病日期、診斷日期、報告日期、報告單位；2、死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關的死因及不明死因）。3、對于不明原因死亡病例，要在醫學死亡證明書背面調查記錄一欄填寫病人癥狀、體征；如果是呼吸系統不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過38，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SARS的影象學特征，以及白細胞是否正常。4、醫學死亡證明書，原件由疾控科保存。醫師填寫完死亡

53、證明書后，患者復印后到醫務科蓋章，原件醫務科收回后交疾控科網絡直報員負責上網報告，錄入完成后，疾控科存檔。5、填寫死亡證明書時，一定要規范書寫，字跡能夠辨認。6、死亡證明書缺少住院號1項，臨床醫生在填寫時要在死亡證明書的空白處填上，方便進行網絡直報及查證。急診死亡病例登記規定1、急診科要建立死亡病例登記薄。2、急診死亡病例登記薄應包括姓名、性別、年齡、職業、住址、就診日期，疾病診斷，死亡日期，死亡原因等基本內容。3、急診科要有指定人員負責死亡病例的登記、管理和資料保管。4、負責死亡病例登記的人員要認真填寫急診死亡病例登記簿，做到填寫完整、準確、及時。5、死亡病例要及時上報至網絡直報員進行網絡直

54、報。6、登記報告責任人要高度負責，對登記報告中出現遲報、誤報現象的按有關規定進行處罰。住院死亡病例登記管理規定1、臨床各科室要建立死亡病例討論登記薄。2、死亡病例討論登記薄應包括姓名、性別、年齡、職業、住址、就診日期，疾病診斷，死亡日期，死亡原因等基本內容。3、各科室要有指定人員負責死亡病例的登記保管和管理。4、負責死亡病例討論登記的人員要認真填寫死亡病例討論登記簿，做到填寫完整、準確、及時無缺項。5、死亡病例要及時上報至網絡報告員進行網絡直報。6、登記報告責任人要高度負責，對登記報告中出現遲、誤現象的按有關規定進行處罰。死因編碼規定1、負責死因報告的網絡報告員負責死亡病例的死因編碼。2、死亡

55、病例編碼（報告）責任人，在接到醫生填寫的死亡醫學證明書后，應在7天內按照國際疾病分類標準進行死因編碼。3、接到死亡報告卡后應在7天內完成死因編碼和網絡直報。4、填寫死亡證明時，在報告死亡原因時必須寫明直接死因、根本死因，并按標準進行編碼。5、負責死亡報告和死因編碼的人員要認真負責，不得出現編碼錯誤，遲報、漏報現象。腫瘤登記報告制度六、腫瘤登記腫瘤登記報告制度1、門診各科室在發現新診斷的腫瘤病例時，負責診治的醫師應立即填寫居民腫瘤病例報告卡，由疾控科定期收集。2、病區是腫瘤新發病例資料的重要來源。科室診治醫師在檢查入院患者病史時應注意在門診已確診的惡性腫瘤患者是否已經報告，對未報告者及住院后才確診的腫瘤病例及時填寫收集患者信息。3、若發現過去報告有誤，需要更正時，應按新的診斷另行報告。4、病案室是醫院內最重要的腫瘤病例資料保存和防止或減少腫瘤病例漏報的部門。5、疾控科和病案室的工作人員通過定期查閱病史和病例索引以發現在門診和病室漏報的病例，并及時補報。6、醫院內的病理、放射、CT等診斷部門的檢查記錄是提供腫瘤新病例線索的重要依據。醫院內負責腫瘤報告的部門要和上述部門定期聯系，核對記錄，防止腫瘤病例特別是門診病例的漏報。7、各科門診和病房應設專人負責腫瘤患者的登記，在科內登記在居民腫瘤病例登記冊后