1、2016 年一季度醫療質量及病案質量管理委員（擴大）會議記錄時間： 2016 年3 月7 日17:00地點：五樓會議室 參加人：鄒少雄、石振清、趙杰、溫秉義、郎云、雍朝陽、張敏、魏 桂琴、魏梅芬、趙金川、陳項輝、溫志強、楊永清、高克江 會議內容：醫療質量安全問題主持人：鄒少雄記錄人：趙杰發言人：石振清：今天召開醫療質量及病案質量管理委員會會議。主要是公布醫務科 制定 2016 年醫療質量管理與持續改進工作考核細則及我院病案管理情 況，實際就是“責任目標分解”考核，按照公司醫政部要求醫院進行績 效考核一年了。 通過考核再能真正看到醫療工作的成績與不足。 由于民 營醫院人員變動較大。老大夫不多了，

2、有必要重申醫療系統考核細則。 趙主任制定的細則緊緊圍繞公司責任目標，細化到科室，比較實際，希 望各位要履行科室醫療質量管理與持續改進第一責任人的職責， 按照考 核目標要求，做好今年工作。下面由趙主任布置 2016 年醫療質量管理 與持續改進工作考核細則。趙杰： 醫務科制定醫療質量考核細則是將公司的 2016 年管理目標內容結合醫院各科醫療任務進行分解， 并進行績效考核。現公布如下：婦產科醫療質量考核評分細則質量項目指標、技術指標分值得分扣分理由1.床位使用率35%5分2.平均住院天數4.5天5分3.入出院診斷符合率95%5分4.手術前后診斷符合率95%5分5臨床住院診斷與病理診斷符合率60%5

3、分6.住院產婦死亡率w 0.02%5分7.活產新生兒死亡率w 0.5%5分8.圍手術期及三級醫師查房制度健全并堅持執行5分9.病歷書寫合格率90%5分10.術前討論執行率100%5分11.死亡討論率100%5分12.疑難病例討論率100%5分13.各種申請單、報告單、治療單書寫合格率98%5分14.各種醫療管理、質量、安全管理臺賬完善達標5分率95% ,法律法規、業務學習每月一次并有記錄。15.科室病歷質控率100%5分16.傳染病登記漏報率05分17.三基規范化培訓率100%、培訓合格率 90% ,5分母年考試2次。18.無菌手術切口甲級愈合率97%無菌手術切5分科別：婦產科檢查日期：年 月

4、日口甲感染率W 0.5%19.輸血適應癥100%、成分輸血率比例85%5分20.新技術、新業務開展每年兩項5分檢杳人：評分標準：1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第17.20項在本考核年度第二、四季度考核。4.非數量指標以不定期檢查計分。麻醉科手術室醫療質量考核評細則科別：麻醉科手術室檢查日期： 年 月 日質量項目指標分值得分扣分理由1.麻醉前后訪視率100%，并做好記錄。8分2.麻醉前，做好各種藥品和器械準備。6分3.術中堅守崗位，觀察病情，作好記錄。8分4.麻醉記錄單、安全核查表、手術清點單記錄填寫規范、8分整潔。5.術后護送患者并向病房值班人員交待手術麻醉經過及8

5、分注意事項6.進行術后隨訪，遇有并發癥，協同處理。7分7.術后清理麻醉器械、妥善保管、定期檢修及時補充麻5分醉藥品。8.執行各項規章制度和技術操作流程。5分9.協助搶救各危重患者。7分10.醫護密切配合做好麻醉科手術室各項工作。做好圍 麻醉期的各項工作，并作為常態管理。6分11.麻醉死亡率w 0.02%。6分12.三基培訓率100%、培訓合格率90%，每年考試2次。5分13.各種醫療管理、質量、安全管理臺賬完善率95%、 重點是門診手術登記本、麻醉登記本。法律法規、業務 學習每月組織一次，并有記錄。5分14.醫療差錯和事故登記、上報率 100%5分15.手術室各種麻醉、搶救設備完好率 100%

6、5分16.各類消毒物品合格，并注明消毒日期，貼上標簽名。6分檢杳人：評分標準：1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第12項在本考核年度第二、四季度考核。4.非數量指標以不定期檢查計分。檢驗科醫療質量考核評分細則科別：檢驗科檢查日期年 月日質量項目指標分值得分扣分理由1.標本米集、保管規范。6分2.試劑、量具、儀器準確。8分3.室內質控形成制度并有記錄，質控符合標9分準。重點是凝血四項、肝腎功能項目。4.各項檢驗分類登記齊全。8分5.檢驗報告單書寫認真、規范、清楚書寫合 格率98%。8分6.各項檢驗結果回報及時（急診報告W 30分 鐘）8分7.按照輸血規定進行輸血禁忌癥和成

7、分輸血管理6分8.各種醫療管理、質量、安全管理臺賬完善 達標率95%，法律法規、業務學習母月一 次并有記錄。10分9.三基規范化培訓率100%、培訓合格率90%，每年考試 2次。8分10.醫療差錯和事故登記、上報率100%5分11.消毒隔離制度健全。5分12.儀器完好率100%.5分13.無拖延檢查或推諉患者。6分14.適時參與省、市間質量評定。按照公司要求列出本年度質控達標項目名稱8分檢杳人：評分標準：1.不達標準項目不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第9項在 本考核年度第二、四季度考核。4.非數量指標以不定期計分。超聲、心電圖室醫療質量考核細則科別：B超、心電圖室檢查日期： 年 月

8、日質量項目指標分值得分扣分理由1.圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。5分2.圖像清晰，偽差不影響診斷。10分3報告單書寫規范、清楚書寫合格率98% ,10分審核者、報告者簽名規氾。4.圖像所見描述客觀、準確、診斷意見確切。10分5.各項檢查結果回報及時（急診報告W 30分10分鐘）。6.各項檢杳登記齊全。10分7.各種醫療管理、質量、安全管理臺賬完善達10分標率95% ,法規法律、業務學習每月一次并有記錄。8.三基規范化培訓率100%、培訓合格率10分90%，每年考試 2次。9.醫療差錯和事故登記、上報率100%10分10.儀器完好率100%10分11.無拖延檢查或推諉患者5分檢杳人：評分

9、標準：1.不達標準項目不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第7項在本 考核年度第二、四季度考核。4.非數量指標以不定期計分。藥劑科醫療質量考核細則檢查日期:科別：藥劑科日質量項目指標分值得分扣分理由1.無過期失效藥品。8分2.無發霉、變質藥品。8分3.無假、劣藥品。8分4中西藥合格率100%。8分5中西藥存藥合格率100%。8分6.藥品標簽整潔、清楚、規范。8分7.貴重、麻、精類藥品有專人管理、專鎖專賬、專8分項統計。8.藥品購進、調出登記賬目清楚。8分9.藥品報損率w 0.3%。5分10.各種醫療管理、質量、安全管理臺賬完善達標8分率95%，法規法律、業務學習每月一次并有記錄。11.三

10、基規范化培訓率100%、培訓合格率 90% ,5分母年考試2次。12.醫療差錯和事故登記、上報率100%。5分13.合理用藥做到常態化管理，嚴格執行 四查十8分對”制度。14.做好新藥介紹5分檢杳人：評分標準：1.不達標準項目不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第7項在本考核年度第二、四季度考核。4.非數量指標以不定期計分放射科醫療質量考核細則科別：放射科檢查日期：年 月日質量項目指標分值得分扣分理由1.甲級片率70%。8分2.丙級片率V 10%。8分3.廢片率3%。8分4.用廢片報告率為0。5分5.X光檢杳陽性率60%。8分6.鉬靶檢杳陽性率60%。8分7.集體閱片制度，X光片保管借閱

11、制度健全。5分8.報告單書寫規范清楚，合格率98% ,報告者簽名規范。5分9.圖像所見描寫客觀、準確、診斷意見確切。5分10.各項檢查結果回報及時（急診報告 30分鐘）。5分11.各種檢杳登記齊全。5分12.各種醫療管理、質量、安全管理臺賬完善達標率10分95%，法規法律、業務學習每月一次并有記錄13.三基規范化培訓率100%、培訓合格率90%，每年 考試2次。5分14.醫療差錯和事故登記、上報率100%。5分15.儀器完好率100%。5分16.無拖延檢查或推諉患者。5分檢杳人：評分標準：1.不達標準項目不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第13項在本 考核年度第二、四季度考核。4.非數

12、量指標以不定期計分。治療室醫療質量考核細則科別：治療室檢查日期：年 月日質量項目指標分值得分扣分理由1.執行各項規章制度和技術操作流程，掌握治 療禁忌證及注意事項。10分2.治療前，做好各種藥品、器械準備工作。10分3.治療中堅守崗位，巡視病人，不得擅自離守。10分4.治療前、中、后告知率100%。10分5.無過期、失效藥品。10分6.無發霉、變質藥品。5分7.各種治療登記本書寫認真、規范、清楚。10分8.各種醫療管理、質量、安全管理臺賬完善達 標率95%，法規法律、業務學習每月一次并10分有記錄。9.三基規范化培訓率100%、培訓合格率90%，每年考試2次。10分10.醫療差錯和事故登記、上

13、報率100%。5分11.消毒隔離制度健全，定期做好消毒。5分12.設備完好率100%.5分檢杳人：評分標準：1.不達標準項目不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第9項在本 考核年度第二、四季度考核。4.非數量指標以不定期計分。醫療系統的8各科室，醫務科在醫療質量管理與持續改進記錄本給各 科轉發，大家回去后，認真看一看，望遵照執行。病歷書寫質量問題我 已借助醫療質量管理與持續改進記錄本反饋了。平時針對病歷質量問題 與科主任、護士長以及當事人多次溝通及一對一培訓。病歷質量較前有 所提高，由于近兩年醫師隊伍輪換太快，今年醫務科擇時準備在對核心 制度及病理基本書寫規范進行培訓。另外，病歷歸檔不及時有大于72小時，時常影響醫務科的工作。鄒少雄：趙主任已將今年醫療質量績效考核細則給在坐的各位公布，責任 目標是公司制定的，我們任何人也扭轉不了。公司簽署責任狀我看過，也 目標考核對我院來說，可望而不可及，但是，公司制定下的任務，誰也奈 何不了。大家努力完成吧！今天，借此會議我講一下，半月來的感受目前 我院情況。今年以來，東勝外來打工人員基本逐步走完，市場蕭條，酒店 關門倒閉。大家有目共睹，4月份來我院就醫病人明顯減少。4月份，病房 經常有門清時候，三樓人流病人也少，消費幾乎在最低水平。我是看在眼 里，急在心中。可是我們有些人卻在暗地里高興，手機上網聊天、串崗、 藥房重地像市場。來個病