1、 本次查房的目的 討論患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題并制定護(hù)理措施。 了解擴(kuò)張性心臟病的疾病發(fā)生發(fā)展過程 掌握水腫的發(fā)生原因及心源性水腫及腎源性水腫的鑒別 學(xué)習(xí)使用洋地黃類藥物的注意事項(xiàng) 擴(kuò)張性心肌病的概念中醫(yī)：因心失所養(yǎng)所致，以心跳異常，自覺心悸為主要臨床表現(xiàn)，病變?cè)谛摹Ｎ麽t(yī)：是伴有心肌功能障礙的心肌疾病，不包括冠心病、高 血壓、瓣膜病和先天性心臟病所致的心肌病變。其特征性改變?yōu)閱蝹?cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大，心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭，多見室性或房性心律失常。病情呈進(jìn)行性加重。 病史匯報(bào) 患者周欣怡、女、9歲、父母健康、家庭和睦，家中還有4歲妹妹1人，漢族、全費(fèi)自理。因反復(fù)氣憋下肢浮腫6年余再

2、發(fā)加重3月于2013年6月10日10:20由家人陪同扶行入院遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理、告病重于6月19日18:30因病情發(fā)生變化告病危。 入院診斷： 中醫(yī)診斷： 胸痹、心悸 癥型：氣滯血瘀 西醫(yī)診斷： 擴(kuò)張性心肌病 心功能4級(jí) 低鈉血癥 補(bǔ)充診斷： 右足跟水泡感染、低蛋白血癥 腎功能不全、肝功能不全 病史介紹 患者于2006年前反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每次因咳嗽加重入院，多次診斷為“呼吸道感染”而住院治療。后因咳嗽癥狀未改善，氣憋雙側(cè)下肢反復(fù)浮腫而前往“北京阜外醫(yī)院、上海世界兒童疾病研究中心”就診，以“擴(kuò)張性心肌病”治療后病情緩解出院。幾年中患者病情反復(fù)發(fā)作，逐年加重。患者此次病情加重入院來(lái)自訴：胸悶、

3、氣喘、納差、寐差、不能平臥。 查體 生命體征： T：36.3 P：95次/分 R：22次/分 BP：98/60mmhg 護(hù)理評(píng)估： 患者神志清楚、精神差，體型虛胖、二尖瓣面容、舌質(zhì)淡、苔白、脈細(xì)數(shù)。雙下肢重度凹陷性水腫、皮膚表面透亮，腹部膨隆，患者有側(cè)足部有兩處張力性水泡外涂紫汞，雙上肢肘部有皮膚破潰已結(jié)痂。患者自訴胸悶、無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)食物及藥物過敏。在家尿少、大便正常。患者情緒激動(dòng)易怒，生活部分自理。于6-15-10:00外出后返回病房測(cè)體溫38.3，于6-19-10:00測(cè)患者脈率為28次/分，報(bào)告醫(yī)生后兩人同時(shí)間測(cè)心率為112次/分，脈率為28次/分。， 輔助檢查 凝血八項(xiàng)凝血酶原時(shí)間為

4、16.4s（9-14s） 血漿D-二聚體為1.88ng/LFEL（0-0.88） 谷草轉(zhuǎn)氨酶64U/L（0-40） 尿素氮7.97mmol/L（2.8-7.14） 尿酸 532mmol/L（90-420） 肌酸激酶同工酶30.0（0-24） 血鈉 117.8mmol/L（135-155） 血氯81.5mmol/L（96-112） 血鈣1.94mmol/L（2.2-2.9） 心電圖示室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、左心房擴(kuò)大 BNP腦鈉肽示2612pg/ml（300） 從外院（九江市婦保）帶 入心臟彩超檢查結(jié)果示： 1、左心增大 2、二尖瓣關(guān)閉不全 3、肺動(dòng)脈壓增高 4、左室收縮功能測(cè)值降低 從上海

5、交通大學(xué)附屬兒童醫(yī) 學(xué)中心帶入的超聲心電圖示： 1、擴(kuò)張性心肌病 2、左室收縮活動(dòng)降低 現(xiàn)階段治療情況 口服用藥：地高辛強(qiáng)心，呋塞米片、螺內(nèi)酯片利尿減輕心臟負(fù)荷，卡托普利改善心肌重構(gòu)，芪參益氣滴丸補(bǔ)中益氣 水解蛋白口服液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，口服氯化鉀補(bǔ)鉀。 靜脈用藥：參麥益氣養(yǎng)陰，馬來(lái)酸桂派齊特、丹參多酚酸鹽改善循環(huán)，多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝，速尿強(qiáng)心利尿，濃鈉補(bǔ)充電解質(zhì)，哌拉西林舒巴坦鈉消炎。 雙下肢玄明粉貼敷治療。 現(xiàn)階段的護(hù)理問題 （一）體液過多 （二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào) （三）感染的危險(xiǎn) （四）皮膚完整性受損的危險(xiǎn) （五）活動(dòng)無(wú)耐力 （六）知識(shí)缺乏 （七）焦慮 體液過多 與全身水腫，細(xì)胞內(nèi)液滲出細(xì)胞外、液體攝入

6、過多有關(guān) 1、 監(jiān)測(cè)皮膚褥瘡跡象， 輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地 擦干 2、 評(píng)估靜脈淤滯情況（水腫的順逆變化）。 3、 在可能情況下（沒有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高 于心臟的水平。 4、 告知患者低鹽飲食，控制食鹽的攝入。避免食用方便食品、 罐裝食品、冷凍食品。 烹調(diào)時(shí)少放醬油、味精等調(diào)味劑。 5、 指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣，盡量使兩腿抬高。將下肢 放于枕頭上抬高， 不在患肢注射或靜脈點(diǎn)滴，保護(hù)患肢以 免受傷。 6、 提醒病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時(shí)告知。 7、限制飲水，限制水的攝入。 8、遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用利尿劑。 9、為患者雙下肢進(jìn)行玄明粉貼敷療法，起到收斂作用。 10、

7、定期遵醫(yī)囑抽血監(jiān)測(cè)患者血電解質(zhì)的變化，及時(shí)調(diào)整電解 質(zhì)的用量。 11、指導(dǎo)患者記錄24小時(shí)尿量，及監(jiān)測(cè)體重變化。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與腹水引起腹脹，患者食欲減退營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足低于機(jī)體需要量有關(guān)1、 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和吸收，從而增加食欲。2、 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境。3、 指導(dǎo)患者家屬?gòu)幕颊叩膼酆贸霭l(fā)，在低鹽低脂的基礎(chǔ)上，患者愛吃什么做什么，少食多餐。4、 患者的食欲減退，口味很重，告知患者家屬在烹飪時(shí)使用食醋、陳皮、檸檬汁等調(diào)味品代替食鹽、味精豐富口感。5、遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者使用口服水解蛋白補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 感染的危險(xiǎn) 與患者左心衰竭、循環(huán)淤血、身體抵抗力下降有關(guān)

8、1、 確定患者潛在感染的部位，定時(shí)監(jiān)測(cè)。 2、 監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果，評(píng)估患者身體情況。 3、指導(dǎo)病人及家屬認(rèn)識(shí)感染發(fā)生后身體出現(xiàn)的癥狀、體征。 4、指導(dǎo)病人及家屬養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：不要通宵上網(wǎng)、不要久坐、 空調(diào)不要開的過低。 5、 指導(dǎo)并監(jiān)督患者搞好個(gè)人衛(wèi)生，做好管路護(hù)理。 6、 各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染。 7、 為病人提供足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素的攝入。 8、 觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、 膿性排泄物等） 9、保持室內(nèi)空氣流通，定時(shí)開窗通風(fēng)。 10、遵醫(yī)囑使用哌拉西林舒巴坦抗炎治療。 11、盡量安排單人病房，預(yù)防交叉感染。 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患

9、者全身高度水腫、長(zhǎng)期坐位、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān) 1、 每日評(píng)估病人皮膚狀況，觀察容易發(fā)生褥瘡的部位皮膚情況。 2、 制定翻身表，一種姿勢(shì)不超過2小時(shí)，指導(dǎo)協(xié)助患者家屬為患者 更換臥位。 3、 患者足跟張力性水泡在無(wú)菌操作的基礎(chǔ)上為患者抽水，保持皮膚 完整。 4、 病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，避免局部長(zhǎng)期受壓。 5、 翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。 6、 當(dāng)久坐時(shí)，指導(dǎo)病人每30分鐘至1小時(shí)變化一下身體重心，坐 軟椅上。 7、 避免局部皮膚刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣 屑。 8、 促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位指導(dǎo)家屬用熱毛按 摩。 9、增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。 10、護(hù)

10、理操作動(dòng)作輕柔，對(duì)于下肢多處張力性水泡定時(shí)監(jiān)測(cè)避免觸碰 防止破裂。 活動(dòng)無(wú)耐力 與患者無(wú)活動(dòng)狀態(tài)胸悶、氣喘、心功能減退有關(guān)1、指導(dǎo)患者從床上活動(dòng)逐漸過渡到做/站/在房間內(nèi)行走，根據(jù)病人耐力決定。2、 活動(dòng)時(shí)穿舒適的鞋以給足部以支持。3、準(zhǔn)備日常活動(dòng)的環(huán)境/設(shè)備，幫助增加活動(dòng)量，如：在病房走廊扶著扶手慢步前行。4、指導(dǎo)患者活動(dòng)中間要休息，一天活動(dòng)數(shù)次，飯后無(wú)活動(dòng)休息一小時(shí)。5、出現(xiàn)疲倦/心力衰竭立即停止活動(dòng)（脈搏加快、呼吸困難、心慌、胸悶）。6、將生活用品放在患者易拿取的地方。7、遵醫(yī)囑給予患者氧氣吸入。8、 指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸，改善肺活量增加活動(dòng)耐受力。 知識(shí)缺乏 與患者年齡小，家屬對(duì)醫(yī)學(xué)專

11、業(yè)知識(shí)了解不足有關(guān) 1、 評(píng)估患者的學(xué)習(xí)能力，給予關(guān)于疾病知識(shí)及用藥的解釋及指導(dǎo)。 2、 提供一個(gè)安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境，如：床邊、會(huì)議室。 3、 讓病人和家屬共同參與護(hù)理計(jì)劃的制定過程。 4、了解患者對(duì)哪方面的知識(shí)感興趣，針對(duì)患者需要進(jìn)行指導(dǎo)。 5、 幫助患者把所學(xué)到知識(shí)運(yùn)用到日常生活中如：飲食、生活注意。 6、 使用各種學(xué)習(xí)途徑提供信息，如：解釋、討論、圖片、書面材 料等。 7、 講述的內(nèi)容要深入淺出，使用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行交流溝通。 8、 鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答。 9、 每天在治療中告訴患者使用藥物的目的及服用藥物的注意事 項(xiàng)， 在工作中多為患者講解。 焦慮 與患者長(zhǎng)期患病、全身

12、皮膚水腫嚴(yán)重并無(wú)明顯好轉(zhuǎn)、家人溝通不足有關(guān) 1、評(píng)估患者的焦慮程度，有無(wú)不安感無(wú)助感、 神經(jīng)緊張、缺乏自信心、失去控制能力、心理緊張或激動(dòng)、無(wú)法放松等 2、囑咐家屬要隨時(shí)陪伴在旁，減少患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境的恐懼感。 3、患者年齡小，心情是表現(xiàn)在臉上的，當(dāng)患者哭鬧、畏縮、害怕時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在旁安慰，撫摸頭發(fā)面部等身體語(yǔ)言來(lái)?yè)嵛坎∪恕?4、為患者講解生活中的注意事項(xiàng)，為患者控制癥狀、消除水腫增加信心。 5、指導(dǎo)患者家屬給患者聽聽音樂、按摩頭部、講故事等轉(zhuǎn)移患者的注意力，為患者減輕焦慮。 6、向患者家屬講解一些關(guān)于患者疾病的相關(guān)知識(shí)，讓患者家屬與患者多溝通，多交流。正確的指導(dǎo)患者的生活，為患者增加安全感。

13、潛在并發(fā)癥： 心源性猝死 心源性休克 下肢靜脈血栓形成 惡性心律失常 討論？ 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別？ 擴(kuò)張性心肌病的疾病發(fā)生發(fā)展過程？ 洋地黃藥物使用的注意事項(xiàng)？ 水腫的發(fā)生機(jī)理（一）血管內(nèi)外液體交換失衡 1、毛細(xì)血管液體靜壓升高 2、毛細(xì)血管壁通透性增加 3、血漿膠體滲透壓降低 4、淋巴回流受阻（二）機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡 1、腎小球?yàn)V過率下降（GFR） 2、腎小重吸收增加 （1）球管平衡失調(diào) （2 2）腎血流重分布 （3 3）醛固酮分泌增多 （4 4）抗利尿激素分泌增多 （5 5）其他激素作用 水腫的發(fā)病機(jī)理 C:Documents and SettingsAdministrator

14、桌面課件文件夾水腫-河南中醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)科精品課程.flv 腎源性水腫 病因：見于各型腎炎和腎病 機(jī)制：腎排泄水鈉減少，導(dǎo)致水鈉潴留 水腫特點(diǎn)：疾病早期晨起時(shí)有眼瞼和顏面水腫，以后可 發(fā)展為全身水腫 心源性水腫 病因：主要是右心衰，體循環(huán)淤血 機(jī)制： 有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起水鈉潴留 靜脈淤血，組織液回吸收減少 水腫特點(diǎn)： 首先出現(xiàn)于身體下垂部位，隨體位變化而改變 活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失 呈對(duì)稱性、凹陷性水腫 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別心源性水腫腎源性水腫足部開始，上延全身較緩慢較堅(jiān)實(shí)而移動(dòng)性小伴心衰病征：心臟增大、心臟雜音、肝大、肝頸回流征陽(yáng)性、靜脈壓升高等眼瞼、顏面

15、開始，下延全身迅速軟而移動(dòng)性大伴腎臟病其他病征：如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿和眼底改變等 擴(kuò)張性心肌病的發(fā)病機(jī)理 病因迄今未明，目前研究認(rèn)為在病毒感染的刺激下（柯薩奇B組病毒、心肌炎病毒)引起心肌病而發(fā)展為DCM。或在免疫功能異常及遺傳基因的影響下也會(huì)患病。病變的心臟重量增加，外觀呈現(xiàn)灰白色而松馳，四個(gè)心腔均可增大擴(kuò)張尤以左心室擴(kuò)大為甚。心肌纖維化常見，致使心肌收縮功能減弱，心臟泵血功能障礙。早期由于代償調(diào)節(jié)，通過加速心率以維持足夠的心排出量，后期隨左心室排空受限，心臟殘余血量增加、射血分?jǐn)?shù)減少、心臟逐漸擴(kuò)大，產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致充血性心力衰竭。心肌纖維化以及心肌受損、心

16、室重構(gòu)等影響心肌細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀離子通道異常，引起各種心律失常。 請(qǐng)觀看：C:Documents and SettingsAdministrator桌面課件文件夾頤恒醫(yī)考心血管系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) - 心肌病.avi.flv 常用的洋地黃類藥物 慢性強(qiáng)心苷類：洋地黃片、洋地黃毒甙片 中效強(qiáng)心苷類：地高辛片、甲基地高辛片 速效強(qiáng)心苷類：西地蘭、毒毛旋花子甙K 洋地黃類藥物的使用 洋地黃類主要用于治療慢性心功能不全、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。洋地黃類存在明顯的耐受性和個(gè)體差異。 而且本類藥物的有效量和中毒量非常接近。又受血鈣和血鉀的影響。所以應(yīng)用計(jì)量很難掌握。 適應(yīng)癥：各種心臟病引起的充血

17、性心力衰竭；快速性室上性心律失常：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過速、反復(fù)性心動(dòng)過速。 禁忌癥：洋地黃中毒、洋地黃過敏、低鉀血癥。 非適應(yīng)癥(相對(duì)禁忌癥)：肥厚型梗阻性心肌病，室性心動(dòng)過速，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，急性心肌梗塞發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，病竇綜合征，預(yù)激綜合征并房顫，肺心病慎用。 洋地黃類藥物使用的注意事項(xiàng) 1、給藥時(shí)應(yīng)注意不宜與鈣劑、硝苯地平、抗甲狀腺藥物同用,以免增 加毒性。 2、每次給藥前應(yīng)做到詢問病人有無(wú)胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,并測(cè)量 心率和心律的變化,若病人心率60次/分或突然明顯增快 節(jié)律由規(guī) 則變?yōu)椴灰?guī)則或由不規(guī)則變?yōu)橐?guī)則,應(yīng)考慮為洋地黃中毒,暫緩給藥 并

18、及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,作出相應(yīng)的處理。 3、用藥后注意療效的觀察 如出現(xiàn)心率減慢 呼吸困難減輕 尿量增加 體重下降等表示洋地黃治療有效。 4、按醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)心電圖、血鉀及血中地高辛濃度。 5、出現(xiàn)洋地黃中毒反應(yīng)的病人遵醫(yī)囑立即停用洋地黃及保鉀利尿劑 給予補(bǔ)充鉀鹽和糾正心率失常的藥物。 6、使用洋地黃應(yīng)嚴(yán)格按時(shí)、按醫(yī)囑計(jì)量給予洋地黃用量。 7、密切觀察有無(wú)洋地黃中毒癥狀 主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)如惡心、 嘔吐 、腹瀉、心臟反應(yīng)如房室傳導(dǎo)阻治等。 洋地黃類藥物的中毒表現(xiàn) 1、胃腸道反應(yīng)：一般較輕，常見納差、惡心、嘔吐、腹 瀉、腹痛。 2、心律失常：服用洋地黃過程中，心律突然轉(zhuǎn)變，是診 斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。如心率突然顯著減慢或加 速，由不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則，或由規(guī)則轉(zhuǎn)為有特殊規(guī)律的 不規(guī)則。應(yīng)用洋地黃過程中出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速伴房 室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。 3、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有頭痛、失眠、憂郁、眩暈，甚至 神志錯(cuò)亂。 4、視覺改變：可出現(xiàn)黃視或綠視以及復(fù)視。 小問題 我科常用的洋地黃類藥物是什么？藥物全名？藥物規(guī)格？使用方法？及注意事項(xiàng)？ 答：西地蘭，全名叫去乙酰毛花苷，0.4mg/2ml，遵醫(yī)囑配0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液緩慢靜脈推注。注意監(jiān)測(cè)心律的變化，速度緩慢，不與鈣劑、利尿劑和用，及時(shí)詢問患者情況（有無(wú)心慌、惡心嘔吐的情況），要求