1、、護士注冊、執業管理制度（一）嚴格遵守護士執業范圍，嚴禁超范圍執業。（二）未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。（三）護士注冊管理1、護士首次注冊每年一次。2、護士再注冊每年二次。二、護理質量管理制度（一）檢查護理質量標準落實情況，并有記錄1基礎護理合格率90%2、危重病人護理計劃、措施具體、記錄完整規范、護理合格率90%3、 急救車、急救器材、藥品齊備完好率100%；4、護理五表、文件書寫合格率 90%5、對護理人員進行“三基” 基礎理論、基本知識、基本技 能 ，“三嚴” V嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度培訓及考核人 人達標，有考核記錄。三、查對制度（一）醫囑查對制度（二）服藥、注射、處

2、置查對制度1、服藥、注射、處置必須嚴格執行“三七對三注意” 。 三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處 置后查。七對：對床號、對姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。 三注意：用藥過程中應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。（三）輸血查對制度1、醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好 查八對”。三查：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容； 查對血袋有無破損滲漏； 查對血液顏色、質量是否正常；“八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診、病室、床 號、血液有效期及配血試驗結果。（四）手術病人查對制度1、核對病人：應根據手術通知單和病歷核對病人床號、姓 名、性別、年齡、診斷、手術名稱

3、及部位V左、右術前用藥、 藥物過敏試驗結果及配血報告，把好“四關”（1）接病人之前與病房護士查對；（2）進入手術間之前與巡回護士查對；（3）進入手術間之后與麻醉醫生查對；（4）麻醉之前與手術醫生查對；2、查對無菌包外3m指示帶、無菌是否合格、器械是否齊全、 適用。3、手術物品查對：（1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊 等必須認真清數目；（2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉 后、皮膚完全縫合后，清點數目相符；（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。四清 點時洗手巡回護士應對每件物品清點兩遍并準確記錄；（五）供應室查對制度（六）飲食查對制度，包括六個方面四、

4、分級護理制度 應根據病情醫囑執行護理級別， 并在病人一覽表上作相應標 記特級以紅三角、一級藍三角標記、二三級不作標記 （特級、 一級、二級、三級護理我們學過）五、搶救工作制度（一）急救器材藥品齊備完好，做到“四定” （定種類、定 位放置、定量保管、定期消毒） “三無”（無過期、無變質、無失 效）“二及時”（及時檢查、及時補危） “一專”（專人管理）搶救 物品一般不外借以保證應急使用。（二）對病情變化， 搶救經過各種用藥等記錄應準確、 及時、完整因搶救病人未能及時書寫記錄的有關醫務人員應當在搶救結束 6 小時內據實補記，并加以注明。六、護理安全管理制度對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人

5、應加強護 理，預防墜床、跌傷的發生。七、值班、交接班制度（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作 準確、及時地進行。（二）值班護士應掌握病室動態、嚴密觀察病人病情變化。 發現異常應立即通知醫生并配合處理，認真作好護理記錄。（三）白班交班報告由主班護士書寫， 要求字跡工整、 清晰、 內容簡明扼要、有連貫性、醫學術語運用規范。（四）交班的種類1、集體交班： 早晨集體交接應認真聽夜班交班，全面了解病區病人情 況，重點病人交接內容描述清楚； 護士長布置本周、 本日重點工作并講評上周工作， 時間一 般不超 15 分鐘；2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按 時進行交接班。（五）

6、交接班內容：1、交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死 亡人數等；2、重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況， 各種導管固定和引流通暢情況， 危重病人護理記錄， 特殊檢查輸 血等；3、醫囑執行情況，各種檢查標本采集情況，對尚未完成的工作向接班者交代清楚；4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒、麻、限劇藥 品交接清楚并簽名；5、交接班者共同巡視病房是否整潔、安靜、安全、舒適；（六）交接班的要求 ;1、接班者提前 15 分鐘到科室，在接班者未接清楚之前，交 班者不得離開崗位。2、接班者如發現病情、治療、物品或藥等交待不清立即查 詢，接班時發現的問題由交班者負責， 接班后發現問

7、題接班者自 負。3、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。八、護理文件寫與醫療文件管理制度（一）護理文件書寫嚴格按照衛生部病歷書寫基本試 行四川省護理文件書寫規范試行等規定執行。（二）護理文件書寫必須由具備獨立執業資格的護理人員完 成。（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、 評價、反饋促進書寫質量持續改進。（四）體溫單、醫囑單、長期醫囑執行單、一般護理記錄單、 危重病人護理記錄單、手術護理單歸入病歷保存。（五）病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂 改、偽造、保持完整、真實。（六）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科 室。（七）病人及家屬要求復印病歷資料須經醫務

8、科批準，按規定程序辦理。九、醫囑執行制度（一）基本要求1、醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循及時，準確、認真、 完整的原則，嚴格執行查對制度。2、醫囑必須經過執業醫師簽名后才有效，一般情況下不得下達 口頭醫囑， 因搶救手術過程中需要下達口頭醫囑時， 執行護士必須復 誦一遍，雙方確認無誤后方可執行，并保留安瓶以便再次確認，搶救 或手術結束后，醫師應 6 小時內據實補記醫囑。3、對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。4、凡需要下一班執行的臨時醫囑要做好交班，交接清楚。（二）長期醫囑1、長期醫囑由執行護士在長期醫囑執行單上填寫執行時間并簽2、長期備用醫囑PRN必要時吸氧或皮下注射。（三）臨時醫囑

9、1、有效時間在 24 小時以內，護士應在限定時間內執行，有些醫 囑寫ST開出后立即執行。2、臨時備用醫囑 SOS12 小時內有效，執行后必須時間并簽 名。如 12 小時內未能用，必須用紅筆在醫囑欄內標明“未用”并簽 名。3、藥物過敏測試結果：陽性以紅筆作“ +”標記；陰性以藍筆作 “”標記并簽名。十、護理查房制度各級護理查房應充分體現“以病人為中心”的原則，按照護理程 序的步驟進行做好查房記錄。護理查房種類為：管理、業務、教學三種十一、護理會診制度護理會診范圍： 凡在護理業務技術方面存在疑難問題， 本科室難 以解決時，可請求它科室或多個科室進行護理會診，共同分析、研究 提出解決措施。十二、護理

10、病例討論制度護理病例討論范圍： 疑難、重大搶救、 特殊、罕見、死亡等病例。1、討論重點：根據面臨的疑難特殊問題及時分析、討論、提出 護理方案，及時解決問題提高護理技術水平。2、討論罕見、死亡病例，結合病人情況總結護理實踐的成功經 驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。3、病例討論應做好記錄、歸檔作為業務技術考核內容。十三、消毒滅菌隔離制度（一）嚴格執行醫院感染管理辦法 、醫院消毒技術規范 及傳染病管理法等法規，并達到以下要求。1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到無菌 水平。2、凡接觸皮膚、粘膜的醫療器械的器具和必須達到消毒水 平。3、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必

11、須 “一人一用一無菌” 。4、一次性使用的醫療器械和器具就符合國家有關規定，不 得重復使用，用后的一次性物品按醫療廢物管理條例處理。（二）加強醫院重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔、 手術室、供應室、重癥監護室，新兒病房、產房、腸道門診、發 熱門診等。要求：1、按照醫院感染管理辦法采取相應措施。2、各部門對消毒無菌效果檢測有原始記錄。3、護理人員正確掌握控制醫院感染的基本措施， 標準預防， 消毒隔離方法。（三）護理人員嚴格執行無菌操作， 消毒隔離制度和手衛生 規范。1、制定有無菌操作規程護理人員嚴格按照規程進行。2、消毒隔離制度與相關措施到位。3、有手衛生規范并對護理人員進行培訓，操作前后都要洗7 步洗手法。（四）、按照規定可重復使用的醫療器材消毒或滅菌要求1、建立有可重復使用醫療消毒或滅菌制度，操作常規與合 格的標識目錄和范圍，如