1、本word文檔 可編輯 可修改223.胰腺癌綜合診治中國專家共識（2020年版）要點2多學科綜合診治原則及流程2.1多學科綜合診治原則在胰腺癌的診治過程中，強調遵循多學科綜合診治的原則，腫瘤內科、腫瘤外科、放療科、影像科和病理科等學科專家共同參與，根據腫瘤的分子生物學特征、病理類型和臨床分期等，結合患者的體能狀況等進行全面的評估，制定科學、合理的診療計劃，積極應用手術、放療、化療、介入以及分子靶向藥物等手段綜合治療，以期達到治愈或控制腫瘤發展，改善患者生活質量，延長生存時間的目的。2.2多學科綜合診治流程3胰腺癌的診斷與鑒別診斷3.1臨床表現（1）多數胰腺癌患者起病隱匿，早期癥狀不典型，可以表

2、現為上腹部不適、隱痛、消化不良或腹瀉，常易與其他消化系統疾病相混淆。（2）疼痛：常表現為不同程度、不同方式的上腹部或腰背部疼痛，有時以夜間為甚，可以呈束帶狀分布。（3）黃疸：不明原因的梗阻性黃疸，進行性加重，多見于胰頭部腫瘤。（4）體重下降：多數患者可以出現不明原因的消瘦、體重減輕，往往在短期內體重較快地下降。（5）厭食、消化不良和腹瀉等癥狀：近期出現不能解釋的消化不良癥狀。3.2體格檢查早期一般無明顯體征，當疾病處于進展期時，可以出現黃疸、肝臟增大、膽囊腫大、上腹部腫塊以及腹腔積液等陽性體征。3.3實驗室檢查（1）生化檢查：早期無特異性血生化指標改變，腫瘤阻塞膽管時可引起血膽紅素升高，伴有丙

3、氨酸氨基轉移酶ALT、天門冬氨酸氨基轉移酶AST、-谷氨酰轉肽酶-GT及堿性磷酸酶AKP等酶學改變。（2）血液腫瘤標志物檢查：臨床上常用的與胰腺癌診斷相關腫瘤標志物有糖類抗原CA19-9、癌胚抗原CEA、糖類抗原CA50和糖類抗原CA242等。對于CA19-9升高者，應排除膽道梗阻和膽系感染才具有診斷意義。3.4影像學檢查協助診斷胰腺癌的醫學影像學技術和手段較多，包括B超、CT、MRI、ERCP、PET-CT和EUS等，其特點各不相同。根據病情，選擇恰當的影像學技術是診斷胰腺占位的前提。由于各種檢查技術的特點不同，選擇時應遵循“完整（顯示整個胰腺）、精細（層厚23mm的薄層掃描）、動態（動態增

4、強、定期隨訪）、立體（多軸面重建，全面了解毗鄰關系）”的基本原則。（1）B超檢查：簡單、方便、實時和無創，可用于胰腺癌的初步診斷和隨訪，對肝臟、膽管和較大的胰腺腫塊具有較高診斷價值。超聲造影技術可用于胰腺癌的鑒別診斷。（2）CT/CTA：是診斷胰腺疾病的常用影像技術。不同CT掃描技術的側重點各異：上腹部平掃及增強掃描可顯示較大的胰腺腫瘤和肝臟、胰腺旁淋巴結；中腹部薄層動態增強/胰腺薄層動態增強（掃描層厚度3mm）是診斷胰腺病變的最佳CT技術；多平面重建（MPR）是顯示胰腺腫塊毗鄰關系的最佳技術；CT血管造影（CTA)是顯示胰腺相關血管病變的理想技術。（3）MRI/MRCP/MRA：是診斷胰腺疾

5、病的常用影像技術。常規上腹部平掃及增強掃描：主要用于顯示較大的胰腺腫瘤和肝臟、胰腺旁淋巴結；中腹部薄層動態增強/胰腺薄層動態增強：是顯示胰腺腫瘤的最佳MRI技術，在顯示合并的水腫性胰腺炎方面優于CT；MRCP：與中腹部MRI薄層動態增強聯合應用，診斷價值更高。（4）ERCP：可以發現胰管狹窄、梗阻或充盈缺損等異常。（5）PET-CT：主要價值在于辨別“胰腺占位”的代謝活性，另外在發現胰腺外轉移方面也具有明顯優勢。（6）EUS：可以判斷胰腺病變與周圍組織結構的關系，引導對病變采取穿刺活檢、引流等診治操作，可早期診斷胰腺癌。3.5組織病理學與細胞學檢查組織病理學和/或細胞學檢查是確診胰腺癌的唯一依

6、據和金標準。（1）手術：（3）脫落細胞學檢查：（3）穿刺活檢術：4胰腺癌的病理類型及分期4.1組織學類型4.2分期4.2.1胰腺腫瘤TNM分期（AJCC第8版）表1胰腺腫瘤的TNM分期T-原發腫瘤Tx原發腫瘤無法評估T0無原發腫瘤證據Tis原位癌（包括PanIN-3）T1腫瘤最大徑2cmT2腫瘤最大徑2cm最大徑4cmT3腫瘤最大徑4cmT4腫瘤累及腹腔干或腸系膜上動脈（不可切除原發腫瘤）N-區域淋巴結Nx區域淋巴結無法評估N0無區域淋巴結轉移N113個區域淋巴結轉移N24個區域淋巴結轉移M-遠處轉移M0無遠處轉移M1有遠處轉移4.2.2胰腺癌的病理分期（AJCC第8版）5胰腺癌的治療原則5.

7、1外科治療原則手術目的是實施根治性切除（R0）。近年來國內外學界達成共識，切緣腫瘤侵犯采用歐洲標準即“1mm原則”為判斷R0切除或R1切除的標準，切緣1mm以上無腫瘤細胞方為R0切除，否則為R1切除。根據綜合診治的原則，術前應該進行多學科討論，充分評估根治性切除的把握性，還要明確腫瘤是否有遠處轉移和合并癥；對疑似有遠處轉移而高質量的CT/MRI檢查仍然無法確診的患者，應該進行PET-CT掃描檢查。5.1.1可根治切除胰腺癌手術治療推薦：針對胰頭癌，應進行標準的胰十二指腸切除術，需要完整切除胰腺鉤突及系膜組織；腸系膜上動脈右側、后方和前方的淋巴脂肪組織，根治性手術應達到膽管、胃（或十二指腸）、胰

8、頸和后腹膜切緣陰性（GradeA）。擴大區域淋巴結清掃不能改善患者的預后（GradeA)。對胰體尾癌應行胰體尾和脾切除術；部分腫瘤較小的患者，可考慮腹腔鏡胰體尾切除術（GradeC）。腫瘤累及全胰或胰腺內有多發病灶，可以考慮全胰切除術。5.1.2可能切除胰腺癌的手術治療推薦：部分可能切除的胰腺癌患者可從新輔助放化療中獲益(GradeB)；聯合靜脈切除如能達到R0切除，則患者的預后與靜脈未受累及的患者相當(GradeB)；聯合動脈切除不能改善患者的預后(GradeA)。鑒于目前缺乏足夠的高級別循證醫學依據，對可能切除的胰腺癌患者推薦參加臨床研究。5.1.3姑息性手術治療推薦：手術探查時如發現胰頭

9、腫瘤無法切除，應予活檢取得病理學診斷證據；對暫未出現十二指腸梗阻但預期生存期3個月的患者，建議做預防性胃空腸吻合術（GradeA）；腫瘤無法切除但有膽道梗阻的患者，建議進行膽總管/肝總管空腸吻合術（GradeB）；有十二指腸梗阻的患者，如預期生存期3個月，應行胃空腸吻合術（GradeB）。5.2內科治療原則根據綜合診治的原則，應進行多學科討論評估，包括患者全面體能狀況評估、腫瘤分期及分子標記物檢查等結果，制定合理的內科治療計劃。5.2.1術后輔助治療推薦：（1）S-1（S-1）膠囊單藥，每周期第1日至第28日，口服80120mg/日，每6周重復，給藥至6個月（GradeA）；（2）GEM單藥，

10、每周期第1、8、15日，靜脈輸注1000mg/m2，每4周重復，給藥至6個月（GradeA）；（3）GEM+卡培他濱：GEM1000mg/m2，靜脈滴注，第1、8、15日，每4周重復共6個周期；卡培他濱1660mg/m2/日，口服，第121天，每28天重復，共24周（GradeB）；（4）5-FU/LV，每周期第1日至第5日，每日靜脈輸注亞葉酸20mg/m2，5-FU425mg/m2，每4周重復，給藥至6個月（GradeA）；（5）參加臨床研究。5.2.2新輔助治療推薦：體能狀況良好患者，可采用FOLFIRINOX、GEM+白蛋白結合型紫杉醇、GEM+S-1等聯合化療方案（GradeC）。5.

11、2.3不可切除的局部晚期或轉移性胰腺癌的治療對體能狀況良好者，一線治療推薦治療方案：化療方案：（1）GEM+白蛋白結合型紫杉醇：每周期的d1、d8和d15，給予白蛋白結合型紫杉醇125mg/m2,GEM1000mg/m2，每4周重復1次(GradeA)。（2）FOLFIRINOX方案：每周期d1，靜脈注射奧沙利鉑85mg/m2，伊、立替康180mg/m2，亞葉酸400mg/m2，5-FU400mg/m2，之后46小時、持續靜脈輸注5-FU2400mg/m2，每2周重復(GradeA)。（3）GEM單藥：GEM1000mg/m2，每周1次，連續給藥7周，休息周，之后連續3周，休息1周，每4周重復

12、(GradeA)。（4）GEM+S-1膠囊：每周期d1和d8，靜脈注射GEM1000mg/m2；d1d14，口服S-160100mg/d，BID，每3周重復(GradeA)。（5）S-1膠囊單藥：每周期d1d28，口服S-180120mg/d，BID，每6周重復(GradeA)。（6）其他方案：GEM+卡培他濱(GradeB)；GEM+順鉑(特別是對于可能為遺傳性腫瘤的患者)(GradeB)；固定劑量率GEM、多西他賽、卡培他濱(GTX方案)；氟尿嘧啶+奧沙利鉑(例如：5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx)。化療聯合分子靶向治療：（1）GEM+厄洛替尼：d1、d8、d15、d22、d29、d

13、36和d43靜脈給予GEM1000mg/m2，休息1周，為第1周期；第2周期開始，d1、d8和d15給藥，每4周重復。厄洛替尼每日口服100mg/d(GradeA)。（2）GEM+尼妥珠單抗：GEM1000mg/m2，靜脈滴注30min，每周1次（d1、d8、d15，每3周重復）和尼妥珠單抗（固定劑量為400mg，每周1次，靜脈滴注30min）。（3）推薦參加臨床研究。對體能狀況較差者，一線治療推薦治療方案：（1）GEM單藥：給藥方法同上。（2）氟尿嘧啶類單藥：S-1膠囊(GradeA)、卡培他濱(GradeB)或持續灌注5-FU(GradeB)，給藥方法同上。對體能狀況良好者，二線治療推薦治

14、療方案：（1）納米脂質體伊立替康+5-Fu/LV：納米脂質體伊立替康(80mg/m2，靜脈注射，大于90min)、5-FU(2400mg/m2，大于46h)、LV(400mg/m2，大于30min)，每2周1次(GradeB)。（2）既往未接受GEM化療的患者首選GEM為基礎的化療。（3）對于一線接受以GEM為基礎化療的患者，二線治療可選擇以氟尿嘧啶類藥物為基礎的化療方案，包括S-1膠囊單藥、卡培他濱單藥、5-FU/LV/奧沙利鉑、S-1膠囊/奧沙利鉑或卡培他濱/奧沙利鉑；對于術后發生遠處轉移者，若距離輔助治療結束時間6個月，除選擇原方案全身化療外，也可選擇替代性化療方案。（4）參加臨床研究。

15、對體能狀況較差，二線治療推薦治療方案：（1）歐美學者開展的隨機對照研究表明，二線化療比最佳支持治療（BSC）更有效，因此推薦進行二線化療（GradeB）。（2）可選擇GEM或氟尿嘧啶類為基礎的單藥化療。（3）最佳支持治療（BSC）。5.3放射治療原則對于胰腺癌來說,放射治療是整個治療的重要的組成部分。I期和II胰腺癌的術后放療（化療有或無）的作用存在爭議，因為大部分的隨機臨床試驗數據提供了相互矛盾的結果。5.3.1輔助放療術后輔助放療尚存爭議，目前尚缺乏高級別的循證醫學依據，建議積極參與臨床試驗。5.3.2新輔助放療對于可切除及可能切除的胰腺癌新輔助放化療可能提高R0切除率，并可改善患者生存（

16、GradeC），但缺乏高級別的循證醫學依據，建議參與臨床試驗。5.3.3不可切除的局部晚期胰腺癌的放療對于全身狀況良好的不能切除的局部晚期胰腺癌，采用常規劑量放療同步化療或聯合誘導化療可緩解癥狀和改善患者生存期(GradeA)，與單獨化療相比局控率高，延長無治療生存時間（GradeA）5.3.4局限期胰腺癌的放療對于拒絕接受手術治療或因醫學原因不能耐受手術治療的可手術切除局限7/11期胰腺癌，推薦接受高劑量放療（GradeC）。5.3.5晚期胰腺癌的減癥放療對于因年齡、內科疾病而不耐受放化療的局部晚期或伴遠處轉移的胰腺癌患者，推薦可通過照射原發灶或轉移灶，實施緩解梗阻、壓迫或疼痛為目的的減癥治

17、療，以提高患者生存質量（GradeC）。5.4其它治療建議5.4.1微創治療5.4.1.1介入治療由于胰腺癌的供血多為乏血供和多支細小動脈供血等特征，介入治療效果有限，推薦證據不足，可以采取超選擇性供血動脈灌注化療或栓塞做特殊治療。適應證（1）梗阻性黃疸(膽管引流術或內支架置入術)；（2）不宜手術或者不愿意手術、接受其它方法治療或術后復發的患者；（3）控制疼痛、出血等疾病相關癥狀；（4）灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。5.4.1.2不可逆電穿孔（納米刀）治療不可逆電穿孔（納米刀）治療是一種全新的尖端腫瘤消融技術，它通過釋放高壓脈沖在腫瘤細胞上形成納米級永久性穿孔，破壞細胞內平衡，使細胞快速凋

18、亡。2012年FDA批準用于腫瘤消融治療，2020年6月CFDA批準用于臨床，適用于肝腫瘤和胰腺腫瘤的消融，適用于局部晚期胰腺癌（推薦級別：GradeC）。適應癥：（1）組織學證實為胰腺惡性腫瘤，影像證實為無遠處轉移局部晚期胰腺癌或是術后局部復發性胰腺癌；（2）腫瘤最大徑4cm；（3）由于患者或腫瘤原因無法進行外科手術治療，如腫瘤被血管包饒或區域淋巴結轉移；（4）ECOG評分2分；（5）預測生存期3月。禁忌癥：（1）六個月內有缺血性心臟病或心臟功能不良；（2）心律不齊；（3）控制不良的高血壓；（4）體內有金屬植入物如支架，起搏器等；（5）腫瘤侵犯胃腸道壁。5.4.2姑息治療與營養支持提高胰腺癌患者的生活質量是姑息治療的重要目標。對于胰腺癌終末期患者應給予姑息治療，其目的是減輕臨床癥狀和提高患者生活質量。在明確疼痛的原因和排除外科急癥后，要明確是否為癌痛。考慮癌痛者，