1、鼻咽癌標志物臨床應用專家共識解讀鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma , NPC )是我國中咅枚和南 方沿海地區高發的頭頸部惡性腫瘤，發病總數占全球的一半以上，嚴 重威脅高發地區人民的生命健康。提高鼻咽癌早期診斷、療效和預后 判斷水平是改善鼻咽癌防治效果的有效途徑。早期鼻咽癌對放療非常敏感，單純放療可取得較滿意的療效，5年生 存率高達95%O但NPC早期癥狀與鼻咽良性病變相似，早期篩查亦 未廣泛普及，早期確診患者比例不足20% ,絕大多數患者確診時已 處于中晚期。放化療聯合治療可取得一定效果，但治療精準性和特異性欠佳，易產 生較強的副作用，復發進展風險亦較大，總體生存時間驟

2、減。鼻咽 癌標志物的開發、應用、評價和完善是實現上述目標的關鍵步驟。因此，中國抗癌協會腫瘤標志專業委員會鼻咽癌標志物專家委員會基 于國內外相關文獻、集國內鼻咽癌臨床和基礎領域專家力量，整理并 發表了第一版鼻咽癌標志物臨床應用專家共識(以下簡稱共識), 以期為鼻咽癌早期篩查推廣、精準治療、復發進展預測和提前干預提 供依據，提升鼻咽癌臨床整體治療水平。血漿EBV DNA是目前臨床應用最廣泛、最成熟的鼻咽癌診斷、療效 和預后判斷標志物非角化鼻咽癌是我國鼻咽癌的主要類型(95% ),幾乎所有的非角 化鼻咽癌都存在EB病毒(epstein-barr virus , EBV )感染，EBV參 與鼻咽癌發生

3、和發展全過程，是目前公認的最關鍵的鼻咽癌致病因 素。重要的是，可直接以外周血為標本檢測EBV相關核酸(DNA , RNA )和抗EBV不同抗原成分抗體，從而檢測是否感染EBV病毒及 感染程度。因此，EBV相關分子是理想的鼻咽癌標志物來源，目前已 在臨床廣泛應用。EBV相關標志物應用價值的深度挖掘也是共識關注 的重點之一。 共識推薦將EBV DNA檢測作為鼻咽癌高發地區早期篩查的常規項目。專家解讀盡管90%以上的健康成年人存在EBV感染，但主要潛伏感染于B淋 巴細胞內，且不釋放游離DNA入血清，所以健康人血漿中EBV陽性 率非常低。但鼻咽癌患者癌細胞可釋放短EBV片段進入血液，90% 以上的患者

4、血漿中可檢測到EBV游離DNA，因此篩查血漿EBV DNA 是實現鼻咽癌早期篩查的可行途徑。香港中文大學ALLEN CHAN硏究團隊的硏究充分證實了此觀點。該 研究對2次血漿EBV DNA檢測均呈陽性的無癥狀受試者(300/20 174 )進一步行內鏡和MRI檢查，最后經病理確診鼻咽癌34例，I 期和II期占比高達71% ( 24/34 ),而檢測呈陰性受試者僅1例(1/19865 ) 1年后確診為鼻咽癌。未行EBV DNA篩查的對照歷史隊列中早期鼻咽癌患者比例僅為20%，且3年無疾病進展生存率顯著彳氐于早期篩查確診患者(70% vs 97% )。血漿EBV DNA在鼻咽癌早期篩查診斷中的敏感

5、度和特異度 分別高達97.1 %和98.6% ,陽性預測值為11.0%,陰性預測值為 99.995%。 共識推薦血漿EBV DNA是判斷鼻咽癌治療后月中瘤復發和進展的理想標志物。專家解讀鼻咽癌患者的EBV DNA水平與腫瘤進展、分期等呈正相關，治療效 果理想的患者血漿EBV DNA水平會迅速降低至檢測值以下。治療后 EBV DNA水平恢復或持續升高提示腫瘤進展和復發，且EBV DNA 水平上升的時間早于CT、MRI及PET/CT等判斷腫瘤實體進展的影 像學證據時間。有研究上匕較治療結束至影像學檢查診斷腫瘤局部復發的中位時間與 治療結束至血漿EBV DNA陽性的中位時間 發現兩者無顯著性差異;但

6、遠端轉移進展患者兩者差異顯著，血漿EBV DNA陽性出現的時間較臨床或影像學檢查確診轉移進展的時間早3.5 6.0個月。 共識推薦治療前和治療中的血漿EBV DNA水平可作為鼻咽癌治療方案制定和調整的依據。專家解讀如前所述，血漿EBV DNA水平與鼻咽癌患者的腫瘤狀態相關。理論 上治療前和治療中血漿EBV DNA水平的動態改變與鼻咽癌患者的治 療反應相關。研究顯示,只有治療前血漿EBV DNA1 550 copies/mL的鼻咽癌 患者接受新輔助化療能顯著提高無進展和無遠處轉移生存率，進一步 細分后發現僅極高危組患者(N2 3期和EBV DNA4 000 copies/mL )能從新輔助化療中

7、獲益。ANG等也證實只有治療前EBV DNA4 000 copies/mL的鼻咽癌 患者能從同步化療中獲得較單獨調強放療更好的療效。治療中鼻咽癌 患者血漿EBV DNA的清除速度與療效密切相關，而血漿EBV DNA 是患者綜合治療方案實時更改、確認以及療效判斷的可靠指標。接受化療的鼻咽癌患者，首月血漿EBV DNA清除速率高，總體治療 敏感性和生存率亦更高;反之總體治療敏感性和生存率更低。因此，首月血漿EBV DNA清除率低的鼻咽癌患者可考慮及時調整治 療方案，以達到更理想的EBV DNA清除率，從而獲得更好的療效和 預后。 共識推薦綜合考慮治療全程的血漿EBV DNA水平和TNM分期,可更準

8、確判 斷預后,為治療后進展患者進行早期干預提供依據。專家解讀研究顯示，鼻咽癌患者治療前、治療中和治療后的血漿EBV DNA水 平與預后顯著相關。治療前血漿EBV DNA拷貝數越高，治療后腫瘤 進展越快，死亡率越高。治療中鼻咽癌患者的EBV DNA水平亦與預后相關，新輔助化療2個 周期及放療4周后，患者血漿EBV DNA陽性是無遠處轉移生存率、 無進展生存率和總生存率的危險因素，74%治療失敗的患者與治療中 血漿EBV DNA陽性有關。相應地，治療過程中EBV DNA清除更快、 半衰期短的患者預后更好。治療后，血漿EBV DNA水平與患者預后高度相關。治療后68周， 患者血漿EBV DNA水平與

9、無進展生存率、總生存率相關，且危險系 數顯著高于治療前血漿EBV DNA水平。此外,聯合血漿EBV DNA水平與TNM分期可顯著提高鼻咽癌患者 預后評估效能。研究顯示,基于分類決策樹分析方法，整合血漿EBV DNA水平與現 有TNM分期系統得到的鼻咽癌新臨床分期標準：R1期(T1N0 ), RHA 期(T2-3N0 或 T1-3N1 且 EBV DNA2 000 copies/mL),RM期(T1 3N2 且 EBV DNA2 000 copies/mL 或 T4N0-2 ) , RIV職TanyN3 )每一分期對應的5年生存率依次為100.0%. 87.9%、 76.7%、68.7%和50.

10、4% ,新分期系統能更好地判斷和區分不同危險 分層鼻咽癌患者的預后，為提高鼻咽癌精準治療水平提供了依據。血清EBV相關抗體是鼻咽癌快速篩查、早期診斷、療效評估和預后判斷的有效輔助標志物目前，除血漿EBV DNA外，EBV相關血清抗體是較早進入鼻咽癌臨 床篩查和診斷的標志物。常見的EBV血清抗體標志物包括EBV衣殼 抗原IgM抗體(EBV-VCA-IgM ) , EBV衣殼抗原IgG抗體(EBV-VCA-IgG ) ,EBV 衣殼抗原 IgA 抗體(EBV-VCA-IgA ) fEBV 早期抗原IgA抗體(EBVEAIgA) z EBV核抗原IgG抗體(EBV-NA-IgG ) , Rta 蛋白

11、 IgG 抗體(Rta-IgG ) , Zta 蛋白 IgG 抗體(ZtaIgG)等1 。EBV相關血清抗體檢測具有快速、方便等優點，但各抗體產生于EBV 感染不同階段，單項抗體檢測不能同時保證敏感度和特異度，且EBV 血清抗體在人體內的半衰期較長，即使體內EBV清除后，仍有較長 時間維持在較高濃度，故不能反映EBV病毒載量在體內的變化情況, 降低了其效能O因此,EBV血清抗體通常作為鼻咽癌快速篩查和輔助診斷標志物。血 清EBV抗體亦可制作成快速試紙，適合用于醫療條件相對落后地區 的鼻咽癌篩查。 共識推薦EBVVCAIgM、EBVEAIgA、Zta-IgG及RtaJgG可作為鼻咽癌 早期診斷的

12、輔助標志物。專家解讀EBV-VCA-IgM和EBV-EA-IgA通常在EBV感染早期出現和升高， 提示EBV近期感染或EBV活躍增殖。在EBV感染早期,血清 EBV-VCA-IgM顯著升高，34周后達到高峰，隨后逐漸下降，在體 內可持續存在48周，具有較高靈敏度及特異度，對診斷EBV急性 感染意義重大。EBV-VCA-IgM與血漿EBV DNA聯合檢測可提高EBV現癥感染診 斷率。但因此抗體在體內消失快，且因個體免疫反應復雜多樣，有 產生延遲或持續缺失的可能，單獨檢測易漏診。研究顯示EBV-EA-IgA單獨診斷特異度最高達95%，但是抗體滴度 低,敏感度不理想，故常與其他抗體聯合應用于鼻咽癌篩

13、查及早期診 斷另有研究顯不,Zta-IgG及Rta-IgG抗體在鼻咽癌早期升咼， 在鼻咽癌早期篩查中具有良好的特異度和敏感度，與其他抗體聯用能 進一步提高鼻咽癌早期診斷的特異度和敏感度。 共識推薦EBV抗體納米酶層析試纟氏是醫療及經濟條件有限地區進行鼻咽癌篩 選的理想選擇。專家解讀:目前鼻咽癌血清學檢測方法主要有ELISA法和膠體金免疫（試紙）層析法。ELISA法敏感度和特異度高，且可同時檢測多種抗 體，但操作復雜、效率較低，費用較高，對檢測設備有要求，不適合 在偏遠地區開展鼻咽癌早期篩查工作。膠體金免疫(試紙)層析法簡單、快速、無污染，但敏感度較低，假 陽性率高，漏診風險亦較高。基于Fe3O

14、4納米酶具有磁性和過氧化 物酶活性的特點,將其標記鼠抗EBVVCAIgA抗體制成檢測探針, 可同時具有EBV相關抗原識別、分離富集和檢測信號放大三重功能。因此,EBV抗體納米酶層析試紙具有敏感度高,操作簡單、快速,成 本低等優點，利于大規模開展鼻咽癌篩查與早期診斷工作，尤其對醫 療條件有限的偏遠地區開展鼻咽癌篩查具有重要意義。EBV編碼的miRNA具有作為鼻咽癌標志物的潛能EBV是首個發現可編碼miRNAs的病毒。迄今為止，已鑒定出25 個EBV相關的miRNA前體和由前體產生的48個miRNA成熟體， 分別由 BART ( BamHI-A region rightward transcrip

15、t)和 BHRF1 (BamH I fragment H right ward pen reading frame 1 )編碼。幾乎所有的鼻咽癌患者鼻咽上皮均存在EBV感染，并表達EBV miRNA-BART且鼻咽癌患者血漿中可檢測到miRNA-BARTs表達。 因此，EBV編碼的miRNAs具備作為鼻咽癌標志物的潛能。共識推薦EBV編碼的miR-BARTs有望成為鼻咽癌新的診斷和預后判斷標志 物。專家解讀研究顯示鼻咽癌患者血清中BART73p、BART 93p和BART13-3p 表達水平顯著高于正常對照人群，血清EBV miRNAs診斷鼻咽癌效 能明顯優于抗EBNA1IgA血清學以及EBV

16、 DNA載量檢測，其中 BART13-3p診斷特異度達97.0%。鼻咽癌患者血漿中miRBART7 和miR-BART13的表達水平亦顯著高于正常對照和其他月中瘤患者， 尤其晚期患者其表達水平更高，聯合檢測miR-BART7和 miRBART13可檢出90%的鼻咽癌患者。檢測鼻咽刷片標本的 miR-BART1-5p也是診斷鼻咽癌的有效方式，敏感度為93.5% ,特 異度為100.0% ,其檢測早期鼻咽癌效能明顯優于現有檢測方法，可 識別血漿EBV DNA和EBV抗體滴度等檢測中的假陰性標本。因此, EBV編碼的miR-BARTs有望成為可靠的EBV相關鼻咽癌標志物。EBV以外的標志物除EBV相

17、關標志物外，鼻咽癌發生、發展、治療和復發進程中的特 異遺傳改變、表觀遺傳改變及影像學改變等特征也是鼻咽癌特異性標 志物開發的重要來源。目前已鑒定到不少具有應用前景的鼻咽癌診 斷、療效及預后判斷候選新標志物，有望進一步提高鼻咽癌診療水平。共識推薦在鼻咽癌中異常表達的特定miRNA或miRNAs組合，有望成為鼻 咽癌預后和療效預測的新標志物。專家解讀表觀遺傳調控異常是腫瘤發生發展的重要原因，其中miRNAs在表 觀遺傳調控中發揮重要作用。腫瘤起始、進展、治療抵抗及復發等過 程均伴隨miRNAs表達改變或直接受miRNAs調控。miRNAs可經外泌體等曩泡運輸或直接以游離的方式被腫瘤細胞分 泌，進入

18、血液循環，成為理想的腫瘤液體活檢靶標。研究顯示,包含 41個差異表達miRNAs的miRNA集可準確區分鼻咽癌與正常鼻咽 組織，miR93、miR1423p、miR26a、miR29c、miR-30e等 5個miRNA構成的分子標簽可預測鼻咽癌患者的無瘤生存率，該分 子標簽結合TNM臨床分期可將預后預測的準確性由61.0%提高到 70.0%。miR-154-5ps miR-449b-5ps miR-140-5ps miR-34c-5p 等4 個 miRNA可用于預測鼻咽癌遠處轉移。檢測血清中miR22、miR572、 miR-638和miR-1234等4個miRNA可預測鼻咽癌患者預后。miR

19、-9在鼻咽癌中低表達，其表達水平與鼻咽癌進展呈負相關，可作 為區分原位鼻咽癌和轉移鼻咽癌標志物，敏感度為73.0%，精確性為 74.2%O miR-203和miR-23a則可作為評估鼻咽癌放療敏感性的標 志物，miR-203和miR-23a低表達與鼻咽癌放療敏感性及預后呈負 相關。共識推薦多分子標志物有望用于鼻咽癌預后W療效預測。專家解讀基于鼻咽癌在不同階段的特異性基因表達譜特征，篩選具有臨床應用 價值的多基因組合，是鑒定鼻咽癌新標志物的可行途徑。由13個基 因構成的分子標簽可預測鼻咽癌患者無遠處轉移生存和同期化療敏 感性；同時其與N分期、性別、血清LDH和C反應蛋白(C-reactive protein , CRP )構建的列線圖預后預測模型較單純N分期可將遠處 轉移預測的準確性由57.0%提高到75.0%。同時，基于支持向量機 構建的1個包含性別和7個基因構成的鼻咽癌預后分析系統，可較 好預測鼻咽癌患者5年疾病特異性生存,能有效區分和預測高風險 和低風險人群。此夕卜，由RKIP、14-3-3ox Maspin、GRP78和TNM 分期構建的積分風險預測模型可有效判斷鼻咽癌患者的放療敏感性， 積分高的患者放療敏感性較低,預后較差。 共識推薦影像學相關標志物有望用于鼻