1、重癥肺炎的診斷及鑒別診斷 肺炎診斷標準 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感 染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具 有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi) 發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內(nèi)及住院前出 現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn) 的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性 痰; 伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和(或) 濕性 啰音。WBC 10 109 / L 或30次/min PaO260mmHg, 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 300, 需 行機械通氣治療; 血壓90/60mmHg;胸片顯示雙 側(cè)或多肺葉受累,

2、 或入院48h內(nèi)病變擴大50%; 少尿: 尿量20mL/h, 或5d、機械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準, 亦視為重癥。 重癥肺炎的診斷標準 美國胸科學會(ATS) 2001年對重癥肺炎的診斷 標準：主要診斷標準 需要機械通氣; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴大50%; 少尿( 每日 177mol/L( 2mg/dl) 。次要標準: 呼吸頻率 30 次/min;PaO2/FiO2250 病變累及雙 肺或多肺葉;收縮壓12kPa( 90mmHg) ; 舒張壓30 次/min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白細胞減少癥（WBC計數(shù) 4109 /

3、L）血小板減少癥（血小板計數(shù) 100109 /L）體溫降低（中心體溫36）低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要 標準可診斷。 鑒別診斷 肺炎鏈球菌 為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系 統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺 炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運 動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細菌性肺炎的先 兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺 炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾 病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表 現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫

4、大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見于原 先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏 典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為 肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎 鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9倍。 鑒別診斷 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病 的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部線檢 查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較 快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中

5、 較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。 革蘭氏陰性菌CAP 重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌 包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎 克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā) 生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒 癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早 期可有膿腫的形成。死亡率高達40%50%。 鑒別診斷 非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯 示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺 炎衣原體占 6%22%，嗜肺軍團

6、菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致 的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲 嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎 衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、 PCR、血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團 菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年 邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎 的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、 寒

7、戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。 胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有 肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低 鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部 線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時 難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進 行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。 鑒別診斷 流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%，老年人和C

8、OPD病人常為 高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可 慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原 有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促 和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但 大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。 6卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍 是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸

9、困難。病人 肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺 炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧 血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。 鑒別診斷 肺炎鏈球菌 為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系 統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺 炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運 動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細菌性肺炎的先 兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺

10、 炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾 病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表 現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見于原 先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏 典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為 肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎 鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9倍。 鑒別診斷 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病 的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡

11、率為64%。胸部線檢 查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較 快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中 較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。 革蘭氏陰性菌CAP 重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌 包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎 克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā) 生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒 癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早 期可有膿腫的形成。死亡率高達40%50%。 鑒別診斷 非典型病原體 在CAP中非典型

12、病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯 示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺 炎衣原體占 6%22%，嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致 的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲 嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎 衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、 PCR、血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團 菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、

13、年 邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎 的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、 寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。 胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有 肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低 鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部 線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時 難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進 行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。 鑒別診斷 流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%，老年人和COPD病人常為 高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可 慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原 有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促 和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但 大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。 6卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的