1、宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有宮頸病變可能，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。宮頸活組織檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)性的檢查，包括用組織活檢鉗在宮頸局部鉗取可疑病變組織， 以及用高頻電刀環(huán)切宮頸部分組織和宮頸錐切術(shù)。即在患者的子宮頸處獲取組織，然后 將該組織送病理檢測。得到組織病理學(xué)檢查結(jié)果，以明確疾病的診斷。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下宮頸活組織檢查可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列 出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān) 我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我

2、理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：類人流綜合癥：面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，心動(dòng)過緩、心律失常、血壓下降、甚至出現(xiàn)昏厥和抽搐；術(shù)中、術(shù)后出血多，嚴(yán)重者可致休克，需要輸血，子宮動(dòng)脈栓塞等，甚至子宮切除，危 及生命；術(shù)后出血可能發(fā)生在術(shù)后1014天。感染，痿管及竇道形成，如直腸陰道痿、膀胱陰道痿等； 術(shù)中可能輕微疼痛。宮頸活檢者，請于檢查后 1周內(nèi)避免性交、盆浴及游泳；LEEP電切術(shù)活檢者，應(yīng)于術(shù)后 2個(gè)月內(nèi)避免性交、盆浴及游泳；如需進(jìn)行宮頸錐切術(shù)，則可能出

3、現(xiàn)麻醉意外、宮頸管狹窄，請于6周復(fù)診，兩個(gè)月內(nèi)禁止性生活；如果所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸 煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意 外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系簽名日期 年_月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次