1、產后出血預防與處理1 產后出血產后出血 預防與處理預防與處理 產后出血預防與處理2 定定 義義 胎兒娩出后24h 陰道分娩者出血 500ml，剖宮產術中出1000ml 嚴重產后出血指胎兒娩出后嚴重產后出血指胎兒娩出后24h24h 出血量出血量 1000ml 難治性產后出血是指經宮縮劑、持續性難治性產后出血是指經宮縮劑、持續性 子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，子宮按摩或按壓等保守措施無法止血， 需要外科手術、介入治療甚至切除子宮需要外科手術、介入治療甚至切除子宮 的嚴重產后出血。的嚴重產后出血。 產后出血預防與處理3 病病 因因 宮宮 縮縮 乏乏 力力 軟軟 產產 道道 損損 傷傷 胎胎 盤盤

2、 因因 素素 凝凝 血血 功功 能能 障障 礙礙 產后出血預防與處理4 出血量的判別出血量的判別 診斷產后出血的關鍵在于對出血量有正確的測量 和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。突發大量 的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持 續的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對 值對不同體質量者臨床意義不同，因此，最好能 計算出產后出血量占總血容量的百分比，妊娠末 期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質量( kg) x7%( 1+40%)，或非孕期體質量(kg)x10%。 產后出血預防與處理5 出血量估計 常用的估計出血量的方法有：(1)稱重法或容積 法；(2)監測生命體征、尿量和精神狀態；(3)休

3、克指數法，休克指數=心率收縮壓(mm Hg)， 見表2；(4)血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下 降10 g/L， 出血量為400500 ml。但是在產后 出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能 準確反映實際出血量。值得注意的是，出血速 度也是反映病情輕重的重要指標。重癥產后出 血情況包括：出血速度150 ml/min;3 h內出血 量超過總血容量的50%：24h內出血量超過全 身總血容量。 產后出血預防與處理6 產后產后出血的預防出血的預防 一、加強產前保?。阂弧⒓訌姰a前保健： 的醫院產前積極治療基礎疾病，充分認識產 后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性 前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉診到

4、有 輸血和搶救條件分娩。 產后出血預防與處理7 產后產后出血的預防出血的預防 二、二、積極干預第三產程能有效降低產后出血量 和發生產后出血的危險度 具體內容包括：具體內容包括： （1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多 胎妊娠最后1個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素等 （2）推薦胎兒娩出后（6090s）及時鉗夾并切斷臍帶，有 控制地牽拉臍帶協助胎盤娩出；（僅在懷疑胎兒窒息而需要 及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶） （3）不推薦常規進行預防性子宮按摩來預防產后出血但是， 接生者應該在產后常規觸摸宮底，了解子宮收縮情況產后2h， 有高危因素者產后4h是發生產后出血的高危

5、時段，應密切觀 察子宮收縮情況和出血量變化，產婦并應及時排空膀胱。 產后出血預防與處理8 產后產后出血的處理出血的處理 一、一般處理 在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經驗的助產 士、上級產科醫師、麻醉醫師等求助，通知血庫和檢驗科做 好準備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼吸管理， 保持氣道通暢，必要時給氧；監測出血量和生命體征，留置 尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查（血常 規、凝血功能、肝腎功能等）并行動態監測。 產后出血預防與處理9 產后產后出血的處理出血的處理 二、針對產后出血原因的處理 病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤、產道及凝 血功能，針對出血原

6、因進行積極處理。 產后出血預防與處理10 產后產后出血的處理出血的處理 （一）子宮收縮乏力的處理 1.子宮按摩或壓迫法：可采用經腹按摩或經腹經陰道聯合按 壓，按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態為止， 應配合應用宮縮劑。 2.應用宮縮劑：縮宮素：為預防和治療產后出血的一線藥物。 卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇，卡前列甲酯 栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過性胃腸道反應或面部潮紅 但會很快消失）以及麥角新堿等 3.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創傷相 關，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環酸。 產后出血預防與處理11 產后出血預防與處理12 產后產后出血的處理出血的處理

7、 4.手術治療：在上述處理效果不佳時，可根據患者情況和醫師 的熟練程度選用下列手術方法。 (1)宮腔填塞術：水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分 娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產術中可選用水囊或紗條填塞。官 腔填塞術后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等， 動態監測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或 紗條放置2448 h后取出，注意預防感染。 產后出血預防與處理13 產后出血預防與處理14 產后出血預防與處理15 產后產后出血的處理出血的處理 (2)子宮壓迫縫合術：最常用的是B-Lynch縫合術， 適用于子 宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血，子宮按 摩和宮縮劑無效并

8、有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓， 觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術成功止血的可能 性，應用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術后并發癥的報道較 為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術適應證。 除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術如方塊縫合等。 產后出血預防與處理16 產后出血預防與處理17 產后產后出血的處理出血的處理 3)盆腔血管結扎術：包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎，子 宮血管結扎術適用于難治性產后出血，尤其是剖宮產術中子 宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經宮縮劑和按摩子宮無效， 或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實施3步血管結扎 術法：即雙側子宮動脈上行支結扎；雙側子

9、宮動脈下行支結 扎；雙側卵巢子宮血管吻合支結扎。見圖1。髂內動脈結扎 術手術操作困難，需要對盆底手術熟練的婦產科醫師操作。 適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血 腫、保守治療無效的產后出血，結扎前后需準確辨認髂外動 脈和股動脈，必須小心，勿損傷髂內靜脈，否則可導致嚴重 的盆底出血。 產后出血預防與處理18 圖1 產后出血預防與處理19 產后產后出血的處理出血的處理 （三）胎盤因素的處理 胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。 1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人 工剝離胎盤術，并加用強效官縮劑。對于陰道分娩者術前可用 鎮靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎

10、盤殘留、子 宮損傷或子宮體內翻的發生。 2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要 輕柔，避免子宮穿孔。 3.胎盤植入：胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產可先采用保 守治療方法，如盆腔血管結扎、子宮局部楔形切除、介入治療 等；若為陰道分娩應在輸液和（或）輸血的前提下，進行介入 治療或其他保守性手術治療。如果保守治療方法不能有效止血， 則應考慮及時行子宮切除術。 產后出血預防與處理20 產后產后出血的處理出血的處理 （三）胎盤因素的處理 4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎 盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引 起重視。如果保守治療措施如局部縫扎

11、或楔形切除、血管結扎、 壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應早期做出切除子 宮的決策，以免發展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產 婦生命。對于有條件的醫院，也可采用預防性髂內動脈球囊阻 斷術，以減少術中出血。 產后出血預防與處理21 產后產后出血的處理出血的處理 （四）凝血功能障礙的處理（四）凝血功能障礙的處理 一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應 的凝血因子。 1.血小板計數：產后出血尚未控制時，若血小板計數低于 (5075)l09/L或血小板計數降低并出現不可控制的滲血時， 則需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數在 50l09/L以上。 2.新鮮冰凍血漿：是新鮮

12、抗凝全血于68h內分離血漿并快 速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、 纖維蛋白原。應用劑量為10 15 ml/kg。 產后出血預防與處理22 產后產后出血的處理出血的處理 3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維 蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為 0.100.15 U/kg。 4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原 0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原46 g（也可根據患者具體情 況決定輸入劑量）。 補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原 時間均100 g/L可不考慮輸 注紅細胞，而血紅蛋白水平60

13、g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋 白水平70 g/L應考慮輸血，如果出血較為兇險且出血尚未完 全控制或繼續出血的風險較大，可適當放寬輸血指征。 產后出血預防與處理25 產后產后出血的處理出血的處理 三、產后出血的輸血治療三、產后出血的輸血治療 2.凝血因子：補充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰 凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥物和 手術治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙 的情況下，有條件的醫院還可考慮使用重組活化因子 (rFa)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據不足而 不推薦常規應用，應用劑量為90g/kg，可在1530 min 內 重復給藥。 產后出血預防與

14、處理26 產后產后出血的處理出血的處理 三、產后出血的輸血治療三、產后出血的輸血治療 3止血復蘇及產科大量輸血：止血復蘇(hemostatic resuscitation)強調在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注 血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查 結果），而限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2 000 ml膠體液不超過1500 ml），允許在控制性低壓的條件 下進行復蘇。過早輸入大量的液體容易導致血液中凝血因子 及血小板的濃度降低而發生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至 發生DIC及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第3間 隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜

15、合征等并 發癥。 產后出血預防與處理27 產后產后出血的處理出血的處理 三、產后出血的輸血治療三、產后出血的輸血治療 目前并無統一的產科大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)，按照國內外常用的推薦方案，建議紅細胞： 血漿：血小板以1:1:1的比例（如10 U紅細胞懸液+1000 ml新 鮮冰凍血漿+1U機采血小板）輸注。 產后出血預防與處理28 產后出血的產后出血的“三級三級”搶救方案搶救方案 根據產后出血量情況，將其分為： 預警期、處理期和危重期。預警期、處理期和危重期。 搶搶 救救 方方 案案 1 1、預警期、預警期 2 2、處理期、處理期 3 3

16、、危重期、危重期 一級搶救方案一級搶救方案 二級搶救方案二級搶救方案 三級搶救方案三級搶救方案 產后出血預防與處理29 （一）預警線：（一）預警線：產后2h內出血量400ml 一級急救處理一級急救處理 1 1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；、迅速建立兩條暢通的靜脈通道； 2 2、吸氧；、吸氧； 3 3、監測生命體征和尿量；、監測生命體征和尿量； 4 4、向上級醫護人員呼救；、向上級醫護人員呼救； 5 5、交叉配血；、交叉配血； 6 6、積極尋求出血原因并進行處理、積極尋求出血原因并進行處理 產后出血預防與處理30 （二）處理線：（二）處理線：產后2h內出血量達5001500ml 二級急救處理二級急救處理 1 1、病因治療