1、上課前準備 提前三天把病例發(fā)給住培學生讓學生自行 查找資料和文獻 提前一天學生自行討論，得出最后統(tǒng)一意 見 準備好上課后 學生和老師的互評問卷 第一步：設計，下發(fā)病例 患者女，52歲，患者訴入院前一日中午進食油 膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性絞痛，向 背部放射，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無畏寒、 發(fā)熱，無胸悶、氣促，無心慌、心悸，無腹脹 及腹瀉等不適。自服奧美拉唑、葵花胃康寧及 雷尼替丁后癥狀無明顯改善，至我院急診就診， 行腹部彩超示：1.脂肪肝聲像2.膽囊增大，多 發(fā)性結(jié)石，膽囊壁毛糙。予以解痙、抗感染后 癥狀稍緩解。今日右上腹疼痛癥狀再次加重， 現(xiàn)為進一步治療急診科擬“膽囊結(jié)石伴急性膽 囊炎

2、”收入我科住院治療。患者自發(fā)病以來， 精神差，食納差，大便未解，小便正常。 既往膽囊結(jié)石10余年，且膽囊炎間斷發(fā)作 已婚、已育 查體：查體：T：37.1 P：102次/分 R：20 次/分 BP：122/72mmHg，營養(yǎng)過剩，扶入 病室，神志清楚，急性面容，無黃染、紫 紺，心率：102次/分，律齊，雙肺未及異常； 取仰臥，屈膝位，腹呈肥胖性膨隆，未見 胃腸型及蠕動波；腹肌軟，右上腹壓痛明 顯，無反跳痛，墨菲氏征陽性，肝區(qū)叩擊 痛陽性，雙腎區(qū)無叩擊痛；腸鳴音活躍。 輔助檢查：查血分析示：白細胞計數(shù)， 23.00*109/L，中性細胞百分率， 87.10% 尿分析：陰性 胰酶測定：淀粉酶，77U

3、/L，脂肪酶， 41.6IU/L 心電圖： 1.竇性心律2.T波改變請結(jié)合臨床3. 心電軸左偏-31 上腹部CT檢查：膽囊多發(fā)結(jié)石并急性膽囊 炎；脂肪肝；副脾； 問題一 該患者的入院診斷是什么？ 問題二：診斷依據(jù)與鑒別診斷 請考生根據(jù)以上給的提示得出該患者的診 斷依據(jù)以及該診斷的鑒別診斷。 問題三：入院處理 請考生給予該患者正確的處理及診療計劃 問題四： 急性結(jié)石性膽囊炎的處理原則 問題五 術(shù)中操作有哪些技巧或注意事項 第二步： 學員分組循證、討論、小結(jié) 討論總結(jié) 診斷依據(jù)與鑒別診斷 初步診斷：初步診斷：膽囊結(jié)石并急性膽囊炎 診斷依據(jù)： 1.患者中年女性,因“突發(fā)右上腹痛1天”入院 2.既往患

4、膽囊結(jié)石十余年。 3.體征：神志清楚，皮膚、鞏膜無黃染。腹呈肥胖性膨隆， 未見胃腸型及蠕動波；腹肌軟，右上腹壓痛明顯，無反跳 痛，墨菲氏征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性，雙腎區(qū)無叩擊痛； 腸鳴音活躍。 4.輔助檢查：2017-10-28我院腹部彩超示：1.脂肪肝聲像2. 膽囊增大，多發(fā)性結(jié)石，膽囊壁毛糙。 5.白細胞計數(shù)，23.00*109/L ，中性細胞百分率，87.10% 心電圖： 1.竇性心律2.T波改變請結(jié)合臨床3.心電軸左偏- 31 上腹部CT檢查：膽囊多發(fā)結(jié)石并急性膽囊炎；脂肪肝；副 脾；雙肺下葉炎癥； 鑒別診斷： 1.急性胰腺炎：感中上腹部疼 痛不適，左上腹為主，向左側(cè)肩背部放射， 伴惡心

5、、嘔吐，亦可出現(xiàn)黃疸，常由于暴 飲暴食、膽道疾患所誘發(fā)。行CT及血尿淀 粉酶測定有助鑒別。 2.胃或十二指腸球部潰瘍并穿孔：早期表現(xiàn) 為中上腹隱痛不適，伴反酸、噯氣及惡心、 嘔吐，后突發(fā)上腹部劇烈性疼痛，可波及 全腹，查體全腹壓痛、反跳痛明顯，肝濁 音界縮小或消失，行腹部立位片及CT檢查 有助鑒別。 問題三 即刻處理：禁食，予抗感染、抑酸、護胃、 護肝、補液等對癥支持治療。 吸氧 問題四 急性單純性膽囊炎病情有緩解趨勢者，可采取 禁食、解痙、抗感染、補液等治療措施，待病 情緩解后擇期手術(shù)治療 若病情無緩解，診斷為急性化膿性或壞疽穿孔 性膽囊炎，需急診處理。對于膽囊未穿孔者， 若患者能耐受手術(shù)，

6、可行膽囊切除術(shù)。如果患 者高齡，心肺功能不能耐受手術(shù)，可行經(jīng)皮經(jīng) 肝膽囊置管引流（PTGBD）或膽囊造瘺，對于 膽囊已穿孔者，應緊急手術(shù)，切除膽囊，充分 清理腹腔并引流。 問題五 膽囊切除術(shù)的方法有順行性切除術(shù)和逆行性切除術(shù)。 前者是解剖膽囊三角，游離膽囊動脈，及膽囊管并 切斷結(jié)扎。然后，由膽囊頸至膽囊底的方向，剝離 膽囊。后者是先將膽囊自膽囊底至膽囊頸剝離。最 后處理膽囊動脈和膽囊管。由于急性膽囊炎的患者 膽囊壁厚水腫。膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)欠清晰。為防止 膽管損傷等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，無論OC還是LC，逆 行性切除術(shù)的安全性更高。 對于膽囊張力高，切除困難者，可先行膽囊減壓， 吸除膽汁，吸取盡結(jié)石

7、，再行膽囊切除術(shù)。 對于炎癥較重，膽囊壁與肝臟界限不清，膽囊床較 深等操作困難的病例，可切除游離的大部分膽囊壁。 殘留膽囊床的囊壁或粘膜可以用電刀和氬氣刀噴凝 處理，膽囊動脈及膽囊管常規(guī)處理。 由于切口可能被膿性膽汁污染，所以關(guān)閉切口或戳 孔時應注意消毒，減少術(shù)后切口或戳孔感染的機會。 X線題目一 男性，57歲 突發(fā)上腹痛 劇痛10小時 X線題目一 答案：影像描述要點： X線腹部檢查見膈下游離氣體。 影像診斷要點： 胃穿孔 X線題目二 男性，45歲 腹痛腹脹1天， 未排氣排便。 X線題目二 答案：影像描述要點： X線腹部檢查見腸管擴張、積氣、積液，可見 大小不等液氣平面。 影像診斷要點： 腸梗

8、阻 問題二：診斷依據(jù)與鑒別診斷 請考生根據(jù)以上給的提示得出該患者的診 斷依據(jù)以及該診斷的鑒別診斷。 問題五 術(shù)中操作有哪些技巧或注意事項 診斷依據(jù)與鑒別診斷 初步診斷：初步診斷：膽囊結(jié)石并急性膽囊炎 診斷依據(jù)： 1.患者中年女性,因“突發(fā)右上腹痛1天”入院 2.既往患膽囊結(jié)石十余年。 3.體征：神志清楚，皮膚、鞏膜無黃染。腹呈肥胖性膨隆， 未見胃腸型及蠕動波；腹肌軟，右上腹壓痛明顯，無反跳 痛，墨菲氏征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性，雙腎區(qū)無叩擊痛； 腸鳴音活躍。 4.輔助檢查：2017-10-28我院腹部彩超示：1.脂肪肝聲像2. 膽囊增大，多發(fā)性結(jié)石，膽囊壁毛糙。 5.白細胞計數(shù)，23.00*109/L ，中性細胞百分率，87.10% 心電圖： 1.竇性心律2.T波改變請結(jié)合臨床3.心電軸左偏- 31 上腹部CT檢查：膽囊多發(fā)結(jié)石并急性膽囊炎；脂肪肝；副 脾；雙肺下葉炎癥； 鑒別診斷： 1.急性胰腺炎：感中上腹部疼 痛不適，左上腹為主，向左側(cè)肩背部放射， 伴惡心、嘔吐，亦可出現(xiàn)黃疸，常由于暴 飲暴食、膽道疾患所誘發(fā)。行CT及血尿淀 粉酶測定有助鑒