1、暈厥定義 Syncope is a T-LOC due to transient global cerebral hypoperfusion characterized by rapid onset, short duration, and spontaneous complete recovery. 一過性廣泛性腦灌注不足導致的T-LOC 發生迅速，一過性，自限性且完全恢復 暈厥發作特點 v典型的暈厥，意識喪失時間很少超過20-30秒 v前驅期：部分暈厥發作之前出現頭暈、耳鳴、出 汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅癥狀 v恢復期：發作之后出現疲乏無力、惡心、嘔吐、 嗜睡、甚至大小便失禁等

2、癥狀 v暈厥的整個過程可能持續數分鐘或更長 明確是否是暈厥？ SyncopeComaUnconscious 短暫性意識喪失的分類 Brignole et al: Eur H J, 2001 神經介導反射性 體位性 原發于心律失常 器質性心臟病或心肺疾病 腦血管病 表現類似暈厥的功能損害或意 識喪失,比如：癲癇，外傷，代 謝異常，中毒等 表現類似暈厥但不伴意識喪失 ，比如：精神性“暈厥”（軀 體異常），猝倒綜合征，短暫 性腦缺血發作等 暈厥非暈厥 暈厥發病率 暈厥是各年齡層的常見病(發病頻率) v 18歲前有15% v 17-26歲的軍人有25% v 40-59歲的男性在10年間有16% v 4

3、0-59歲的女性在10年間有19% v 70歲以上的老人在10年間有23% v 在年齡70歲的人群中平均發病率=6%每年 Prevalence of syncope in the general population 易誤診暈厥疾病 暈厥分類 暈厥分類 暈厥分類 v在任何背景下，反射性暈厥是最常見病因 v反射性暈厥是年輕人最常見原因 v心源性暈厥是第二位的常見原因 v住院老年患者心源性暈厥發病率較高 v體位性低血壓所致暈厥多見于老年人， 40歲罕見 v急診轉診中，非暈厥狀態易被誤診為暈厥 暈厥的一般性病因 暈厥的病因 Framingham研究 (n=822) 癲癇發作 Soteriades e

4、t al. NEJM, 2002 暈厥的病因 EGSYS-2 Study n=398 AndreaUngar et al. European Heart Journal(2010) 真性暈厥的病因 體位性的心律失常結構性心肺病變 1 VVS CSS 情境性 咳嗽 排尿后 2 藥源性 ANS 衰竭 原發性 繼發性 3 過緩 SN 功能 低下 AV 阻滯 過速 VT SVT 長QT綜合征 4 急性心梗 主動脈縮窄 HCM 肺動脈高壓 主動脈夾層 神經源性 不能解釋的原因 = 約 1/3 DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center 暈厥的診斷 3

5、個重點問題個重點問題 是否為暈厥？ 有無心臟病？ 病史中有無重要臨床 癥狀足以確立診斷？ 詢問的重點詢問的重點 暈厥時的處境 暈厥前期 暈厥時（目擊） 暈厥末期 背景 暈厥的病史詢問 暈厥時的處境 姿勢(坐或站)，動作(休息、變換姿勢、正在或運動后 、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽) 促發因素(擁擠或溫暖的地方，長時間站立，餐后) 及 事件(害怕、劇痛、頸部轉動) 暈厥前期 惡心、嘔吐、腹部不適 畏寒、流汗 先兆 頸或肩部酸痛 ，胸悶或胸痛 視力模糊 暈厥的病史詢問 暈厥時（目擊） 倒下的方式(暴跌或跪下) 膚色(蒼白、發紺、躁熱) 失神期長短 呼吸狀態 抽搐及持續時間 抽搐發生時與跌倒的關

6、系 咬舌 暈厥末期 惡心、嘔吐 流汗、感覺冷 神智混淆 受傷 胸痛 心悸 大小便失禁 暈厥的病史詢問 背景 猝死的家族史、先天性心律失常 心臟病史 神經科病史(巴金森氏病,癲癇) 代謝疾病(糖尿病等) 藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗 心率不整、利尿及QT延長藥物) 反覆發生暈厥的歷史 神經介導性暈厥 無心臟病史 暈厥的病史長 在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發生 長時間站立或擁擠，熱的地方 暈厥伴惡心、嘔吐 進餐時或餐后消化時 轉頭時，頸動脈竇受壓 勞累后 提示暈厥特異性原因的臨床表現 體位性低血壓引起暈厥 站立后 餐后 與開始應用可以降低血壓的藥物或改變藥物劑量有關 長時間站立

7、特別是在擁擠，熱的地方 具有自主神經疾病或帕金森病 勞累后 提示暈厥特異性原因的臨床表現 心源性暈厥 嚴重器質性心臟病的表現 勞力時或平臥時 發作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史 提示暈厥特異性原因的臨床表現 Important historical features 暈厥與TIA的鑒別 頸動脈(前循環)相關的TIA不引起T-LOC 椎動脈系統引起的TIA可導致T-LOC，但 總有定位體征，通常是肢體無力、步態和肢 體的共濟失調、眼球運動失調和口咽功能失 調 臨床實踐中，一般TIA有神經系統定位體征 而無意識喪失，而暈厥恰恰相反 暈厥與癲癇的鑒別 暈厥評估 暈厥評估的挑戰 發作前常沒有癥狀 良

8、性和致命性的病因都可能是暈厥的原因 因為擔心心律失常和猝死的風險，對于表面健 康的患者需接受多方面的評估并需經常入院 危險分層 當初步評估后尚無法明確暈厥原因時，應立即對 患者的主要心血管事件及心源性猝死的風險進行評 估 具備一個主要危險因素者應緊急(2周內)心臟評估 具備一個或多個次要危險因素者也應考慮緊急心 臟評估 危險分層 心源性暈厥與年齡 暈厥的危險性評估 確認心源性暈厥的重要性在于其危險性增加，而多 數的心律失常及心臟病皆可有效治療 暈厥的預后 預后不佳 器質性心臟病 預后良好 =3項檢查 未確診 Cost ranges from $530 to $73,300 (EP study)

9、 輔助檢查 懷疑反射性暈厥者建議行直立傾斜試 驗 終點是出現低血壓/心動過緩或遲發型 體位性低血壓，伴有暈厥或先兆暈厥 結果分為血管減壓型、心臟抑制型或 混合型 陰性結果不能排除反射性暈厥 心臟抑制型的反應對臨床心臟停搏導 致的暈厥具有高度預測價值，而血管減 壓型、混合型甚至陰性反應都不能排除 心臟停搏導致的暈厥 Tilt Table Testing v Sensitivity 25-80% v Specificity 90% v Concerns about reproducibility 心電監測(無創和有創) 心電圖監測的建議 對高危患者立即行院內心電監測 頻繁發作暈厥或先兆暈厥的患者行

10、Holter 檢查 具備ILR適應證者 對4周以內的癥狀期患者可考慮應用體外 循環記錄儀 遠程心電監測適用于長期隨訪 心臟電生理檢查 缺血性心臟病患者提示心律失常為暈厥的原因，已經明確有植入 ICD指征者除外 伴束支傳導阻滯，無創性檢查不能確診的患者 暈厥前伴有突發、短陣的心悸，其他無創性檢查不能確診的患者 Brugada綜合征、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)和肥厚型心 肌病患者 高危職業患者，應盡可能排除心源性暈厥，應進行電生理檢查 正常心電圖、無心臟病史、無心悸史者不建議行電生理檢查 超聲心動圖和其他影像學技術 心臟彩超：診斷結構性心臟病非常重要的技術 主動脈瓣狹窄 心房黏液瘤 心臟

11、壓塞 主動脈夾層和血腫 心臟腫瘤 心包和心肌疾病 冠狀動脈先天畸形 懷疑或已有嚴重的心臟病 不正常的心電圖懷疑有慢性心律失常 運動時暈厥 體位性暈厥 暈厥導致嚴重的外傷 猝死的家族史 無器質性心臟病者突發性心悸 反復發作 一個主要危險因素或2個次要危險因素 建議入院治療 暈厥的治療 大內科 神內 Entry Points 急診 家庭及全科醫生沒有治療TLOC / 暈厥的單一學科 多學科治療 單元 (SMU) 可能有用 ESC 指南提倡 心內 暈厥的治療原則 主要目標： 減少復發 降低死亡率 次要目標： 防止暈厥復發所導致的意外和創傷 提高生活質量 暈厥治療流程圖 急診管理原則 識別有威脅生命的

12、疾病并收入院 識別低危患者，可能讓他們離院并以 后在暈厥專科就診 識別不需進一步診斷和治療的患者 對初步評估不能得出結論的患者進一 步檢查 血管迷走性暈厥 陽性 氟氫可的松 甲氧胺福林 普萘洛爾 病例一 v突發暈厥一次突發暈厥一次 v男，男，70歲，歲，15分鐘前突發暈厥一次，持續時間分鐘前突發暈厥一次，持續時間 短暫，意識自行恢復短暫，意識自行恢復 v查體：查體：BP140/75mmhg,HR 80bpm, 神清，頸神清，頸 軟，雙肺（軟，雙肺（-），心律齊，腹軟，四肢肌力正常），心律齊，腹軟，四肢肌力正常 ，巴氏征（，巴氏征（-），），BG：23.5mmol/L，ECG：V1- V3水平型

13、下移水平型下移0.05mv v既往史：高血壓，糖尿病，低血糖昏迷既往史：高血壓，糖尿病，低血糖昏迷 v輔助檢查：拒輔助檢查：拒 v入院診斷？入院診斷？ 病例二 v突發左下肢乏力突發左下肢乏力40分鐘分鐘 v男，男，45歲，歲，40余分鐘前就餐過程中突發左下肢余分鐘前就餐過程中突發左下肢 乏力，少量飲酒。急診就診過程中突發腹痛，性乏力，少量飲酒。急診就診過程中突發腹痛，性 質劇烈，無嘔吐，無腹瀉，無發熱等質劇烈，無嘔吐，無腹瀉，無發熱等 vBP160/100mmhg,HR90bpm,神情，痛苦面容神情，痛苦面容 ，心肺（，心肺（-），腹軟，無壓痛，腸鳴音正常，左），腹軟，無壓痛，腸鳴音正常，左

14、下肢肌力下肢肌力0級，巴氏征（級，巴氏征（-） v既往史：高血壓，腰椎病史既往史：高血壓，腰椎病史 v輔檢：輔檢：ECG（-），頭部），頭部CT（-） v入院診斷？入院診斷？ LOGO LOGO 短暫性意識喪失的分類 Brignole et al: Eur H J, 2001 神經介導反射性 體位性 原發于心律失常 器質性心臟病或心肺疾病 腦血管病 表現類似暈厥的功能損害或意 識喪失,比如：癲癇，外傷，代 謝異常，中毒等 表現類似暈厥但不伴意識喪失 ，比如：精神性“暈厥”（軀 體異常），猝倒綜合征，短暫 性腦缺血發作等 暈厥非暈厥 LOGO Prevalence of syncope in t

15、he general population LOGO Important historical features LOGO 暈厥評估的挑戰 發作前常沒有癥狀 良性和致命性的病因都可能是暈厥的原因 因為擔心心律失常和猝死的風險，對于表面健 康的患者需接受多方面的評估并需經常入院 LOGO 心源性暈厥與年齡 LOGO 明確暈厥原因所需檢查 初始評估 1項檢查 2項檢查 =3項檢查 未確診 Cost ranges from $530 to $73,300 (EP study) LOGO 心臟電生理檢查 缺血性心臟病患者提示心律失常為暈厥的原因，已經明確有植入 ICD指征者除外 伴束支傳導阻滯，無創性檢查不能確診的患者 暈厥前伴有突發、短陣的心悸，其他無創性檢查不能確診的患者 Brugada綜合征、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)和肥厚型心 肌病患者 高危職業患者，應盡可能排除心源性暈厥，應進行電生理檢查 正常心電圖、無心臟病史、無心悸史者不建議行電生理檢查 LOGO 病例一 v突發暈厥一次突發暈厥一次 v男，男，70歲，歲，15分