1、附件1各類報表（報告）編制報送要求一覽表 報表資料（報告）報送要求及審核一覽表序號項目報送周期報送要求備注編制單位審核1BT項目公司安全質量管理月度報告每月次月2日前將經BT項目公司負責人簽字的報告報業主建設分公司、安全質量部、建設管理部BT項目公司2超過一定規模的危險性較大的分部分項工程監理巡查日報每日每日10：00以前，報業主代表（郵件）、監理管理（郵件）、安質部（郵件）建管部（郵件）見城市軌道交通工程危險性較大分部分項工程安全管理實施細則（深地鐵【2012】594號）各監理單位監理管理3施工安全、質量狀況周報表每周每周監理例會當天下午18：00前以電子版形式報監理管理安質室（郵件）、監理

2、管理單位于次日12:00前報建設分公司、安質部和建管部各施工標段各監理標段（在每周例會上要討論）4地鐵三期工程重大風險（危險源）監控與預警信息月報表每月標段監理每月28日18：00前將月報報監理管理安質室（郵件）監理管理按討論會意見修改后報BT項目公司、建設分公司、安質部 各監理單位BT項目公司、監理管理、建設分公司、安質部討論確定月報。5危險性較大的分部分項工程匯總表每月每月26日10：00前施工單位報標段監理（郵件），27日10：00前標段監理報監理管理單位安質室（郵件），監理管理單位匯總后于28日10:00前報地鐵集團建設分公司、安全質量部、建設管理部（注：可與安全質量監理月報一起報送）

3、各施工標段各監理標段6質量安全文明施工監理月報每月每月28日10：00以前，報業主代表、監理管理、業主安質部（郵件）；28日15：00前，將總監簽字的書面月報4份報送監理管理單位、建設分公司、安全質量部、建設管理部。（可與工程監理月報一起報送）各監理單位監理管理7安全質量檢查評分表每周各監理、施工單位自行留存備查見住建部城市軌道交通工程質量安全檢查指南（試行）（建質201268號）各施工、監理、監理管理單位8工程質量監理報告每月每月25日10:00前報至深圳市質監站（送簽字蓋章的書面文檔）報送周期：上月26日-本月25日各監理單位9安全及文明施工監理報告每月每月25日10:00前報深圳市安監站

4、（簽字蓋章的書面文檔）報送周期：上月26日-本月25日各監理單位10工程材料質量不合格事件報表隨時發現工程材料質量不合格事件24小時內將簽字蓋章的書面文檔報業主代表、安質部、監理管理、建管部。各監理單位11車站（隧道）缺陷情況統計表每周次周一將經質量總監簽字的書面文檔報業主代表、安質部、建管部、監理管理，同時報送電子版各監理單位12工程建設質量安全事故快報表隨時發生工程建設質量安全事故24小時內將簽字蓋章的書面文檔報建設局、業主代表、業主安質部、監理管理單位各施工標段各監理標段13工程建設質量安全險情快報表和日報表隨時發生工程建設質量安全險情24小時內將簽字蓋章的書面文檔報建設局、業主代表、安

5、質部、監理管理、建管部。各施工標段各監理標段14關鍵節點條件驗收現場檢查表隨時關鍵節點開工前驗收后，監理留存備查見深圳軌道交通工程關鍵節點條件驗收管理辦法（深地鐵【2012】151號）各監理標段15起重機械安全管理報表隨時起重機械進場后24小時內將簽字蓋章的書面文檔報業主代表見關于進一步規范起重機械安全管理的通知（深地鐵2013各監理單位16監理日記每日各監理單位自行留存備查各監理單位17監理例會會議紀要每周各監理單位自行留存備查，電子版報安全質量部各監理單位監理管理深圳地鐵三期工程*號線BT項目安全質量管理工作月報20*年第*期 總第*期（報告日期段：20*年*月26日20*年*月25日）簽

6、發人： *公司201*年*月*日深圳地鐵*號線BT項目質量安全管理工作月報報告日期段20*.*.26-20*.*.251.本月工程安全質量分析評價1.1 本月采取的工程安全質量措施及效果（可附圖）： 1.2本月工程安全質量分析評價（包括存在的主要問題）：深圳地鐵*號線BT項目質量安全管理工作月報報告日期段20*.*.26-20*.*.252 工程質量安全文明綜合管理序號項目制度（會議、培訓）名稱/帶班領導主要內容實施（舉辦）日期/帶班時段實施效果（參加單位）1安全質量制度建設23.1安全質量教育培訓23.1安全質量專題會議（觀摩）23.1公司領導帶班檢查23.深圳地鐵*號線BT項目質量安全管理

7、工作月報報告日期段201*.*.26-201*.*.253 工程質量安全文明履約管理序號項目檢查內容發現問題采取措施落實情況（標段）1（站或區間）23.1（站或區間）23.合計：檢查 （車站、區間、豎井等），發現問題 項，落實整改 項，落實率 深圳地鐵*號線BT項目質量安全管理工作月報報告日期段201*.*.26-201*.*.254. 較大分部分項工程專項施工方案序號標段分部分項工程名稱工程計劃實施時間施工方案編制時間專家論證意見采納技術負責人審批情況總監審查情況方案實施分包單位施工單位BT公司安全交底條件驗收實施效果12345678910111213注：“實施效果”包括專項方案是否得到落實

8、，方案與現場實施是否存在脫節。深圳地鐵*號線BT項目質量安全管理工作月報報告日期段20*.*.26-20*.*.255. 關鍵節點施工前安全質量條件驗收順序標段車站區間關鍵節點名稱及編號驗評結果備注合 格不合格問題整改后通過1234.12345.注：關鍵節點應驗評 項，實際驗評合計 項。其中合格 項，合格率 %關鍵節點應驗評累計 項，實際累計驗評合計 項。其中合格 項，合格率 %關鍵節點包括：深基坑開挖施工； 聯絡通道開挖施工；盾構/暗挖穿越或臨近既有重要建（構）筑物；盾構進、出洞施工；盾構首推100環；盾構到達前100環；主體結構敷設防水層；變形縫（施工縫）澆筑混凝土；車站主體結構及區間二襯

9、結構施工； 整體道床軌道施工；盾構/暗挖下穿既有軌道線路（含鐵路）施工；盾構過礦山法隧道（空推掘進）施工；起重機械安裝、拆卸施工； 高大模板安裝、拆卸施工等深圳地鐵*號線BT項目質量安全管理工作月報報告日期段20*.*.26-20*.*.256.1 質量缺陷車站（隧道）侵限情況統計表序號標段工點侵限區域發現時間侵限原因影響處理措施與效果（含圖片）12345678注：車站（區間）侵限包括車站圍護結構、隧道初支侵限和車站、隧道主體結構侵限深圳地鐵*號線BT項目質量安全管理工作月報報告日期段20*.*.26-20*.*.256.2 質量缺陷車站（隧道）滲漏水情況統計表序號標段工點滲漏水區段檢查時間堵

10、漏材料用量處理效果（含圖片）12345678910注：（1）車站（區間）滲漏水包括車站圍護結構、隧道初支的嚴重滲漏水和車站、隧道主體結構超規范滲漏水 （2）堵漏材料嚴禁使用聚氨酯深圳地鐵*號線BT項目質量安全管理工作月報報告日期段20*.*.26-20*.*.256.3 質量缺陷車站（隧道）軸線偏差情況統計表序號標段工點軸線偏差里程軸線偏差大小發現時間偏差原因影響處理措施與效果（含圖片）12345678910超過一定規模的危險性較大的分部分項工程監理巡查日報表 表3標段： 施工單位： 監理單位：序號分部分項工程名稱監測情況現場圖片發現的隱患整改通知書整改完成日期整改后圖片超報警值項目最大超報警

11、值測點實測值1（圖片可另附后）(圖片可另附后)巡查人： 巡查時間：注：“現場圖片”應反映施工作業面的情況 深圳地鐵 * 號線施工安全質量狀況周報表 表4標段： 施工單位： 分包單位： 監理單位： 序號 標段工點名稱里程左/右線長度、車站長度/基坑深度、豎井深度及斷面（m）工法及總體形象進度目前地質情況受影響的建構筑物、管線等名稱、特征及與工程實體位置關系描述監測情況目前安全、質量狀況（包括建構筑物、管線等安全狀況）變形超限原因分析與安全隱患或質量缺陷整改措施整改后當前生產狀況下周重大風險警預報及措施安全管理責任人/手機號碼施工單位監理單位123施工安全總監（簽名）： 安全監理工程師（簽名）：

12、建設單位現場工程師（簽名）：深圳地鐵三期工程重大風險（危險源）監控與預警信息周（月）報表 表5線路： 填報單位： 填報時間：序號標段工點工程進度監測預警巡視預警綜合預警風險評估等級主要問題與建議措施監控責任人已開工計劃開工正常黃色橙色紅色正常黃色橙色紅色正常黃色橙色紅色最初上月本月1填表說明1、各監理單位應在每周例會上討論、確定本報表周報、月報，報向監理管理單位、BT項目公司、建設分公司、安全質量部報送月報。BT項目公司、監理管理單位、建設分公司、安全質量部根據監督檢查情況進行討論、作出綜合判斷后填寫本月報表。2、“工點”包括車站及其附屬工程、豎井的基坑、隧道及其聯絡通道，分別填寫。對于穿越既

13、有地鐵線、重要建（構）筑物、江河湖泊的區間，應單獨列出。3、“工程進度-已開工”填寫、基坑圍護結構施工進度、開挖深度及底板施作長度；隧道的開挖長度及二襯長度等，“計劃開工”填寫計劃開挖日期4、“建議措施”應針對存在的主要問題，重點突出、簡明扼要。5、“監控責任人”填本單位（建設分公司）的主要責任人。6、監測預警等級按下表劃分，填報時在相應等級下用相應顏色表示（下同）。序號預警等級預警狀態描述1黃色“雙控”指標（累計變化量、最近7天平均變化速率）均超過監控量測控制值（極限值）的70%，或雙控指標之一超過監控量測控制值的85%時2橙色“雙控”指標均超過監控量測控制值的85%，或雙控指標之一超過監控

14、量測控制值時3紅色“雙控”指標均超過監控量測控制值，或實測變化率出現急劇增長時7、巡視預警等級根據現場事故隱患嚴重程度和事故征兆來劃分，可參照下表：隱患、征兆重大隱患或早期征兆嚴重隱患一般隱患多預警等級巡視紅色預警巡視橙色預警巡視黃色預警注： （1）巡視范圍包括圍（支）護結構、圍巖（地層）、工程周邊環境和安全質量管理。 （2）重大管理隱患包括不按設計施工、項目管理人員不到位履職、對分包單位缺乏有效管控、現場管理混亂；重大現場隱患包括基坑支撐不到位、隧道初支不到位。同時，使用城市軌道交通工程質量安全檢查指南檢查評分表檢查評分不合格的，視為“嚴重隱患”；得分在80分以下的，視為“一般隱患多”。（3

15、）事故早期征兆包括：（1）坑槽邊壁（坡）或洞室頂、壁輕度滲水、涌沙、落碴；（2）出現剝離層裂紋和小塊剝離；（3）“位移時間”關系曲線長時間沒有變緩的趨勢，監測值超過控制值后仍不斷增大。8、綜合預警等級劃分應根據專家評估意見確定，可參考下表：監測 巡視正常預警黃色預警橙色預警紅色預警正常預警正常正常黃色橙色黃色預警正常黃色橙色紅色橙色預警黃色橙色紅色紅色紅色預警橙色紅色紅色紅色 危險性較大的分部分項工程匯總表 表6標段： 施工單位： 分包單位： 監理單位：序號分部分項工程名稱工程計劃實施時間施工方案編制時間專家論證意見采納技術負責人審批情況總監審核情況方案實施分包單位施工單位BT公司安全交底條件

16、驗收現場負責人12345678施工安全總監（簽名）： 安全監理工程師（簽名）： 建設單位現場工程師（簽名）：注：（1）監理單位應每月對清單進行更新，同時每月應對施工單位專項方案落實情況進行核查，可單獨報，也可作為監理月報內容每月報地鐵集團建設管理部門、安全質量管理部門和監理管理。（2）“分部分項工程名稱”應填寫所有工程，屬于超過一定規模的，在名稱后用“（超）”注明。（3）深基坑施工方案的專家論證由BT項目公司與市工程質量監督總站商定專家名單及論證會時間。編號：DT*-JL-*-YB*深圳地鐵*號線工程監理*標段 監 理 月 報 20*年第*期 總第*期（報告日期段：20*年*月26日20*年*

17、月25日）*標監理范圍：*總監理工程師： *公司深圳地鐵*號線*標段監理部20*年*月*日 目 錄一、工程概況.二、安全及文明施工.三、工程進度.四、工程質量.五、合同其他事項的處理情況.六、承包商施工活動資料.七、承包商提出的問題及答復八、監理方活動資料.九、天氣報告.十、監理工作小結.附表：存在問題與建議.i一、工程概況工程名稱深圳地鐵*號線報告日期段20*.*.26-20*.*.25開工日期工 期設計單位施工單位中國中*深圳地鐵*號線*標工程項目經理部施工方法（按站區間分別簡述）合同投資額（萬元）更新后投資額（萬元）主要工程量（按站區間分別簡述）工程主要進展情況：70二、安全及文明施工工

18、程名稱深圳地鐵*號線報告日期段20*.*.26-20*.*.252.1 安全及文明監督檢查情況序號項目檢查內容發現問題采取措施落實情況（標段）1（站或區間）23.1（站或區間）23.合計：檢查 項，落實整改 項，落實率 2.2 主要危險源檢查控制情況工程名稱深圳地鐵*號線報告日期段20*.*.26-20*.*.25序號項目檢查項目作業活動危險源危險源分類檢查日期檢查控制情況說明*標段1（站或區間）23.1（站或區間）23.統計：計劃檢查 項，檢查落實 項，落實率 危險源分類：火災、觸電、高空墜落、起重傷害、車輛傷害、機械傷害、傾覆、物體打擊、塌陷、冒頂片幫 、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、壓力容器

19、爆炸、其他等。2.3 下月主要危險源識別及評價表工程名稱深圳地鐵7號線報告日期段20*.*.26-20*.*.25序號項目部位/類別作業活動/危險源危險源分類*狀態常規非常規可能性不可能有可能可能嚴重性輕微傷害嚴重評價重大一般控制措施730*標段1（站或區間）23.1（站或區間）23.危險源分類：火災、觸電、高空墜落、起重傷害、車輛傷害、機械傷害、傾覆、物體打擊、塌陷、冒頂片幫 、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、壓力容器爆炸、其他等。2.4 深圳市地鐵三期工程重大風險（危險源）監控與預警信息表線路： 填報單位： 填報時間：序號標段工點工程進度監測預警巡視預警綜合預警風險評估等級問題與建議措施監控責任

20、人已開工計劃開工正常黃色橙色紅色正常黃色橙色紅色正常黃色橙色紅色最初上月本月12.5 危險性較大的分部分項工程匯總表標段： 施工單位： 專業分包單位： 監理單位：序號分部分項工程名稱工程計劃實施時間施工方案編制時間專家論證意見采納技術負責人審批情況總監審核結論方案實施分包單位施工單位BT公司安全交底條件驗收現場負責人1234567891011121314施工單位安全總監（簽名）： 監理單位安全總監（簽名）： 建設單位現場工程師（簽名）：工程名稱深圳地鐵7號線報告日期段20*.*.26-20*.*.252.6 關鍵節點施工前條件驗收順序項目關鍵節點名稱及編號驗評結果備注合 格不合格問題整改后通過

21、（標段）1（站或區間）234.1（站或區間）2345.注：關鍵節點應驗評 項，實際驗評合計 項。其中合格 項，合格率 %關鍵節點應驗評累計 項，實際累計驗評合計 項。其中合格 項，合格率 %關鍵節點包括：深基坑開挖施工； 聯絡通道開挖施工；盾構/暗挖穿越或臨近既有重要建（構）筑物；盾構進、出洞施工；盾構首推100環；盾構到達前100環；主體結構敷設防水層；變形縫（施工縫）澆筑混凝土；車站主體結構及區間二襯結構施工； 整體道床軌道施工；盾構/暗挖下穿既有軌道線路（含鐵路）施工；盾構過礦山法隧道（空推掘進）施工；起重機械安裝、拆卸施工； 高大模板安裝、拆卸施工等工程名稱深圳地鐵*號線報告日期段20

22、*.*.26-20*.*.252.7 本月工程安全情況本月工程安全情況分析評價：本月采取的工程安全措施及效果：四、工程質量工程名稱深圳地鐵7號線報告日期段20*.*.26-20*.*.254.1 建材檢驗試驗情況序號項目建材名稱使用部位試件報告編號送檢日期檢驗試驗結果備注合格不合格（標段）1（站或區間）234.1（站或區間）2345.注：1、本表是建材取樣送檢結果的記錄。2、建材名稱是指取樣送檢的建材或試件的名稱。3、使用部位是指建材計劃使用于圍護結構、主體結構等具體部位。4、不合格材料處理情況在備注欄內說明。（送檢試件未到期未出檢驗結果的不必登記，列入下月）工程名稱深圳地鐵*號線報告日期段2

23、0*.*.26-20*.*.254.2 分項工程質量驗評情況順序項目分項工程名稱及編號工程部位驗評結果備注合 格優良（標段）1（站或區間）234.1（站或區間）2345.注：分項工程驗評合計 項。其中合格 項，合格率 %分項工程驗評累計 項。其中合格 項，合格率 %工程名稱深圳地鐵7號線報告日期段20.*.26-20.*.254.3 隱蔽工程報表序號項目本月隱蔽工程驗收日期驗收結果備注（標段）1（站或區間）23.1（站或區間）234.注：隱蔽工程合計 項，累計 項。工程名稱深圳地鐵*號線報告日期段20*.*.26-20*.*.254.4 分部分項工程控制點質量驗評情況順序項目分項工程名稱及編號

24、控制點名稱驗評結果備注合 格不合格（標段）1（站或區間）234.1（站或區間）2345.注：控制點驗評合計 項。其中合格 項，合格率 %控制點驗評累計 項。其中合格 項，合格率 %工程名稱深圳地鐵7號線報告日期段20*.*.26-20*.*.254.5 本月工程質量情況本月工程質量情況分析評價：本月采取的工程質量措施及效果：六、承包商施工活動資料工程名稱深圳地鐵7號線報告日期段20*.*.26-20*.*.256.1 施工全員人數（管理人員生產人員）730*標段序號管理人員序號生產人員職務數量工種數量1項目經理10鋼筋工2項目副經理11架子工3技術負責12模板工4安全主任13砼工5技術員14機

25、械工6預算員15電焊工7質檢員16電工8材料員17測量工9安全員18爆破工19普通工.注：本月工程730*標段施工全員人數勞力為 人。730*標段序號管理人員（730*標段）序號生產人員（730*標段）職務數量工種數量1項目經理10鋼筋工2項目副經理11架子工3技術負責12模板工4安全主任13砼工5技術員14機械工6預算員15電焊工7質檢員16電工8材料員17測量工9安全員18爆破工普通工.注：本月工程730*標段施工全員人數勞力為 人。6.2 施工機械設備序號項目主要機械設備（規格型號）數量技術狀況進場時間備注730*1（站或區間）23.1（站或區間）234.說明：6.3 進場主要工程材料、

26、構配件、設備序號項目材料設備名稱單位上月庫存本月進料本月消耗本月庫存備注730*1（站或區間）23.1（站或區間）23.說明：（進場主要材料是否均檢驗合格）七、承包商提出的問題及答復工程名稱深圳地鐵7號線報告日期段20*.*.26-20*.25本月承包商提出的主要問題：監理人員的答復和指示：八、監理方活動資料工程名稱深圳地鐵7號線報告日期段20*.*.26-20*.*.25監理人員情況序號姓 名職 稱崗 位出勤天數處理問題簡述及統計12345678910111213.九、天氣報告工程名稱深圳地鐵7號線日 期20*年*月氣象資料1、天氣情況：（上）月262728293031上 午下 午最高溫度最低溫度（本）月12345678910111213上 午下 午最高溫度最低溫度（本）月141516171819202122232425上 午下 午最高溫度最低溫度本月合計：晴天 天，陰天 天，雨天 天，臺風 天。2、對工程造成影響的異常氣象情況（記錄時間）3、本月因天氣影響停工 天。因停電停工 天因 a、停電；b、停水；c、機械故障；d、民事糾紛