1、二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）資料目錄巨野縣中醫院 資料整理 :王永杰 email:273094266二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）資料目錄（完整版）第一部分 中醫藥服務功能（650分）第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施（50分）材料目錄1.1 依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。（3分）*中醫醫院發展戰略及中長期發展規劃文件，要求體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向、明確的發展目標、如何提高中醫臨床療效的措施、對口支援鄉鎮衛生院中醫藥工作、重點中醫特色專科發展情況、中醫藥

2、人才引進情況；措施落實材料：2011、2012年度及2013上半年工作總結。1.2 圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分）1.2.1 醫院年度工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。醫院中長期發展規劃；2010、2011、2012年度醫院工作計劃：醫院工作計劃中發揮中醫藥特色優勢具體措施；2010、2011、2012年度工作總結1.2.2 有發展中醫重點?？?、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。2010、2011、2012年中醫重

3、點?？瓢l展及人才培養措施、資金投入情況；2010、2011、2012年度中醫重點?？瓢l展及人才培養、資金投入工作總結。1.2.3 醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。 *中醫醫院影響醫院中醫藥特色優勢發揮和提高臨床療效的關鍵問題調研分析，有對策措施（每年一次分析，共3份）；應對措施實施記錄或總結材料。1.2.4 醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。每年度醫院中醫藥類人員比例考核、分

4、析（每年一次）及改進措施；中藥處方比例、中藥飲片處方統計分析（每年一次）及改進措施。1.3 醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。（13分）1.3.1 醫院制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度。醫院年度績效考核方案1）有特色優勢考核指標;2）分配方案中有發揮中醫特色優勢激勵項目;3）醫生績效工資中有激勵中醫特色優勢項目收入體現（記錄）相關人員要知曉以上內容。1.3.2 科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標。科室年度綜合考核方案（重點中

5、醫特色考核指標）；科室績效工分配方案（有對中醫特色獎勵指標）；相關人員要知曉以上內容。1.3.3 醫院實行績效工資管理,將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。醫院績效工資方案；1）有體現科室考核激勵中醫特色優勢指標；2）有按激勵項目發放績效工資的記錄。1.4 積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。（22分）1.4.1 將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。2010、2011、2012每年度的醫院院長目標責任制、醫院年度工作計劃（有對口支援項目內容、鼓勵措施）；對口支援單位協議書

6、。1.4.2 醫院有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社區衛生服務機構中醫藥業務指導。1）負責部門安排表（年度）2）專人負責安排表（年度） 3）指導工作計劃內容（適宜技術等）4）考核表1.4.3 開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。1）2010年對口支援工作計劃、對口支援工作總結2）2011年對口支援工作計劃、對口支援工作總結3）2012年對口支援工作計劃、對口支援工作總結4） 中醫適宜技術推廣培訓班資料（文件、課程表、課件、相片、學員花名冊等）5）捐贈設備、資金相關材料（相片）1.4.4 按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加中醫藥管理部門組織召開的視頻會議

7、、開展交流、培訓與會診等工作。平臺建設匯報平臺使用情況：視頻培訓、交流記錄內容：開課次數、時間、培訓內容、參加人員、人數、相片、簽到表第二章 隊伍建設（95分）材料目錄2.1.嚴格執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。2.1.1中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例60%。 2012年度全院中醫類別執業醫師人員統計，分析（比例60%）相關人員個人證明材料2.1.2中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。2010、2011、20112度各科中醫類別執業醫人員統計分析（60%）2010、2011、20

8、12各年的招聘人員一覽表2.1.3 中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例60%。2012年度中藥專業人員統計分析相關人員個人證明的材料2.1.4 護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間100學時）的比例70%。護理人員接受中醫知識和技能培訓計劃（方案）1）實施記錄資料、證明材料（培訓辦法）集中培訓、（培訓課程表）、學習課時內容、課時、簽到表、相片、考試考核記錄2）學時統計；3）達標分析；4）函授證書；5）進修結業證6）個人培訓材料 復印放入技術檔案2.1.5 每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫類別執業醫師占執業醫師總人數比例60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求

9、。相應科室建設與管理指南文件對照指南調配人員結構；形成各科人員結構表（一覽表、排班表等）1）證明材料、專業人員檔案2.1.6 院級領導中中醫藥專業技術人員的比例60%。院領導中醫比例、西學中證明材料2.1.7 醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓?？浦魅谓涍^中醫藥政策和管理知識的系統培訓。院領導、醫務科、護理、藥劑、教學、科研部門負責人培訓，證明材料，在讀研究生班證明材料，放入人事檔案2.1.8 醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例60%。醫務、護理、科研、教育

10、部門負責人證明材料，包括西學中證明材料人事檔案2.1.9 臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的比例60%。臨床科室負責人人事檔案，另成盒；1）西醫負責人中醫培訓證明材料2）調配中醫類任職，（附：證明材料、文件等）2.1.10 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。建立科主任人事檔案材料：1） 專業、執業年限統計分析；2） 西醫主任中醫培訓證明材料（函授證明）；3） 對照指南調配2.2制定中醫藥人

11、員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。（16分）2.2.1 制定中醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內容。另成文*中醫醫院中醫藥人員隊伍建設方案1）年度實施相關資料：a、年度引入中醫藥人材統計 b、中醫藥專業分析培訓、進修相關材料 c、中醫藥人員晉員情況2.2.2 醫院年度工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。年度工作計劃（內容優化中醫藥人員結構及隊伍建設措施），（先查看每年中醫人員引進人數，倒過來調整計劃）?？偨Y：落實完成情況2.2.3 醫院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。重點?？茙ь^人（科主任）及繼承人選拔方案重點

12、專科建設及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案）實施記錄（證明材料）2.2.4 開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。老中醫師承計劃及實施方案1）師承人選拔辦法；2）師承內容（?？品桨福?；3）拜師儀式（相關材料、儀式、相片）；4）教學計劃，階段考核；5）出師考核。2.3認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。2.3.1 根據中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。*中醫醫院中醫類別醫師定期考核實施方案下發1）年開展次數；2）考核辦法：考核內容、試卷、成績表（以中醫內容為主）；2.3.2 開展中醫住院醫

13、師規范化培訓。*中醫醫院中醫住院醫師規范化培訓方案1）建立個人技術檔案培訓時間、內容、考核成績、學分2）專業技術培訓表2.3.3 開展中醫藥專業技術人員“三基”培訓。 “三基”培訓計劃、安排1）開展記錄資料：培訓內容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片2）每年“三基”培訓工作計劃（安排表）時間、內容、主講、課件、簽到表、技能考核相片2.3.4 中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。各類人員學分統計表：每個年度（以2012年為主）學分證復印件2.3.5 根據要求，開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核。西學中培訓方案（選擇易學內容)、安排、培訓

14、老師內容、主講、簽到、考核成績、相片。選擇6個西醫醫生應考。2.3.6 建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。建立中醫藥專業技術人員技術檔案定期考評記錄表（重點內容：中醫藥知識、技能考評為主）第三章 臨床科室建設（170分）材料目錄3.1按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。（21分）3.1.1 臨床科室5個(內科、外科等)，醫技科室3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。醫院臨床科室設置紅頭文件 醫院臨床科室增設或調整紅頭文件3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌

15、尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三，不得出現其他命名。規范醫院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）宣傳、對外院牌等不規范的全換；3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。實地檢查檢查記錄3.2.按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（27分）3.2.1 門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。對照指南檢查門診、病房、急診設置與設施，不符合的整改、補充3.2.2 人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人人事檔案資料3.2.

16、3 按照相關要求開展中醫特色服務項目。各科能開展的中醫特色服務項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應癥、操作規范）中醫特色服務項目的收費項目表3.2.4 上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。各科準備2012年度10份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現有上級醫師指導下級醫師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。各科備好病例討論（急危重、疑難?。└?份，討論中重點體現中醫診療內容3.2.6 三級醫師的?？评^續教育達到相關要求。各科各級醫師醫師繼續教育學分統計（附：進修、培訓證明材料，科室業務學習相關材料）3.3在國家中醫

17、藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。（21分）3.3.1制定至少3個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。國家中醫藥管理局印發的診療方案各科制定3個以上中醫優勢病種的中醫診療方案，有本科特色，要素齊全每年對方案進行優化，即3個方案3年9個方案（每個科必須有3個中醫優勢病種9個診療方案）3.3.2 醫師掌握本?？圃\療方案。科主任、主治、住院

18、醫熟記優勢病種診療方案三級醫師應對訪談3.3.3 診療方案在臨床中得到應用。各種準備優勢病種病歷每年9份（每種3份）-歸檔或運行病歷醫囑體實施行優勢病種診斷方案3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。各科有每年每個優勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性的分析、總結評估材料，提出對診療方案優勢改進意見并調優化方案）。3.3.5 手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。手術科室優勢病種中有1個以上制定圍手術期中醫診療方案、有中醫藥配合手術治療的方案各手術科室準備10份體現圍手術期中醫診療方案和用

19、中醫藥合手術治療的病歷。3.4實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。（13分）3.4.1 醫院至少3個以上科室實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑，并制定實施方案。國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案資料婦科、內科、骨傷、外科、兒科、針推科制定1個常見病種及1個優勢病種臨床路徑實施方案3.4.2 醫師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t優勢病種臨床路徑。各科至少2個以上醫師能熟記臨床路徑實施方案以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路

20、徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優勢病種重疊則復印。3.5嚴格執行中醫病歷書寫基本規范，中藥處方格式及書寫符合相關規定。（25分）各科準備20份2012年病歷體現如下內容3.5.1 四診資料完整3.5.2 首次病程、理法方藥一致3.5.3 病程記錄體現理法方藥一致3.5.4 中醫方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規范要求。3.5.5中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規范要求。準備2012年40張門診飲片處方，經審核格式書寫已符合規范要求3.6 嚴格執行中成藥臨床應用指導原則（12分）3.6.1 首程及病程體現辨證使用中成藥3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。準備50張門

21、診中成藥處方：診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經審核合格3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。用藥劑量、用法正確3.7 中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）各科（主任1名、中醫主治1名、中醫住院醫1名）做中醫基礎理論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑3.8 按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。（10分）中醫診療設備清單，全院8類、20種均在使用的設備范圍設備科做好中醫治療設備分類登記造冊檢查科室使用情況，是否正常使用？科室現有中醫

22、設備、醫師、護士均能掌握使用方法3.9 開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。（20分）3.9.1 開展中醫醫療技術項目40種。醫務科列表統計中醫醫療技術項目清單40種（附：項目開展運行檢查情況）3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例10%。2012年針灸科、推拿科、康復科門診處方（人次）統計，體現非藥物中醫技術治療比例10%3.9.3 設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50%，門診設立中醫綜合治療區。婦科、內科、外科設中醫綜合治療室（統一制作門牌）針推門診懸掛中醫綜合治療區3.10研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門

23、診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。（12分）3.10.1 常年應用的醫療機構中藥制劑5種。藥劑科統計院內制劑品種制劑的注冊文件（外院的制劑）3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例30%。2012年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫醫院制劑三種）處方60%，飲片處方30%3.10.3 中藥飲片處方數占門診人次的比例50%。2012年飲片片方/門診人次比例達50% 第四章 重點?？平ㄔO（100分）資料目錄4.1、地市以上中醫重點專科（專?。┻_到一定數量，?？拼参弧⒃O備、人員、技術及業務達到規定要求。（33分）4.1

24、.1、設立地市以上中醫重點?？疲▽２。?個。4.1.2、設立的?？拼参粩担ú缓哟玻?0張。*科編制床位數文件（*中醫醫院床位編制數文件）*科編制床位數文件4.1.3、按照中醫醫院醫療設備配置標準要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。中醫醫院醫療設備配置標準（國中醫藥醫政發20124號）根據二級中醫醫院醫療設備配置標準合理調配、制定我院各科中醫診療設備表4.1.4、中醫類別執業醫師占執業醫師的比例70%；?？茖W術帶頭人在學術團體任職。*科中醫類別執業醫師占執業醫師比例*科中醫類別執業醫師占執業醫師比例*科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料*學科學術帶頭人在學術團體任職的證明材料確立*

25、科、*學科學術帶頭人的院部文件4.1.5、專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫辨證論治準確率達到100%。*科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫辨證論治準確率達到100%*學科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫辨證論治準確率達到100%4.1.6、中醫治療率60%，優勢病種中醫治療率70%。2012年內一科中醫治療率統計表2012年腫瘤科科中醫治療率統計表2012年內一科各個優勢病種中醫治療率統計表2012年腫瘤科各個優勢病種中醫治療率統計表4.1.7、?？品樟吭谙鄳墑e中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。2010年內一科門診量、出院人數統計資料2

26、010年腫瘤科門診量、出院人數統計資料2011年內一科門診量、出院人數統計資料2011年腫瘤科門診量、出院人數統計資料2012年內一科門診量、出院人數統計資料2012年腫瘤科科門診量、出院人數統計資料4.2、制定并實施?？平ㄔO發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。（17分）4.2.1、按照要求制定專科建設發展規劃。 文件 項目建設三年實施計劃與考核指標文件*中醫民族醫重點?？祈椖拷ㄔO實施方案*中醫醫院*科建設發展規劃*中醫醫院*學科建設發展規劃*中醫醫院*科建設三年實施計劃*中醫醫院*學科建設三年實施計劃4.2.2、制定年

27、度重點?？乒ぷ饔媱?，內容應包括實施中醫診療方案、中醫藥人才培養等。2010年*科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）2011年*科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）2012年*科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）2010年*學科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）2011年*學科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）2012年*學科工作計劃（內容完整，與發展規劃一致）4.2.3、制定本?？瓢l揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）。 2010年*科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）；2010年*科落實發揮中醫藥特色優勢和提高

28、中醫臨床療效具體措施的資料 2010年*科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）；2010年*科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料 2011年*科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）2011年*科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料2010年*學科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）；2010年*學科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料2010年*學科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）；2010年

29、*學科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料2011年*學科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）；2011年*學科落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效具體措施的資料4.2.4、確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效突出，居本專科收治病種前列。*科優勢病種診療方案*學科優勢病種診療方案統計2013年1-8月*科住院病區各病種的診療人數統計2012年*科住院病區各病種的診療人數統計2011年*科住院病區各病種的診療人數統計2013年1-8月*學科住院病區各病種的診療人數統計2012年*學科住院病區各病種的診療人數統計2012年

30、*學科住院病區各病種的診療人數4.3、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本?？苾瀯莶》N和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。（28分）4.3.1、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本?？苾瀯莶》N和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。國家中醫藥管理局醫政司22個專業95個病種中醫診療方案（合訂本）*科3個優勢病種中醫診療方案*科常見病中醫診療方案診療診療方案反映*科特色，診療方案的基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全*學科4個優勢病種中醫診療方

31、案*學科常見病中醫診療方案診療方案反映中醫學科特色，診療方案的基本要素（中醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全4.3.2、醫師掌握本科診療方案*科主任及全科中醫類別醫師掌握*科優勢病種診療方案*學科主任及全科中醫類別醫師掌握優勢病種診療方案4.3.3、診療方案在臨床中得到應用。*科準備3份優勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優勢病種的診療方案執行*學科準備3份優勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優勢病種的診療方案執行4.3.4、定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療

32、效評價客觀、科學。2010年*科3個優勢病種的診療方案實施情況和中醫臨床療效的分析、總結和評價材料2011年*科3個優勢病種的診療方案實施情況和中醫臨床療效的分析、總結和評價材料2012年*科3個優勢病種的診療方案實施情況和中醫臨床療效的分析、總結和評價材料2010年*學科3個優勢病種的診療方案實施情況和壯醫臨床療效的分析、總結和評價材料2011年*學科3個優勢病種的診療方案實施情況和壯醫臨床療效的分析、總結和評價材料2012年*學科3個優勢病種的診療方案實施情況和壯醫臨床療效的分析、總結和評價材料4.4、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養?？茖W術繼承人。4.4.

33、1、有本?？茖W術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫學術繼承人。*科學術經驗繼承工作計劃和措施*學科學術經驗繼承工作計劃和措施確定名老中醫繼承人的院部文件*中醫醫院師承協議書4.4.2、?？茖W術繼承人掌握名老中醫學術經驗。*名老中醫學術經驗*名老中醫學術經驗學術繼承人跟師筆記學術繼承人跟師論文（總結或心得體會等）4.4.3、名老中醫的學術思想及實踐經驗在?？婆R床中得到應用。應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗的論文資料體現名老中醫的學術思想及實踐經驗的2份病歷4.5、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。4.5.1、至少有3項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床應

34、用。*科專科技術及特色療法操作規范（至少3種以上）*科?？萍夹g及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫囑）*學科?？萍夹g及特色療法操作規范（至少3種以上）*學科專科技術及特色療法在臨床應用的資料（比如病歷醫囑）4.5.2、醫師要熟練掌握本?？萍夹g及特色療法并通過考核。*科全體醫師掌握本?？萍夹g及特色療法操作規范（至少3種以上）*學科全體醫師掌握本?？萍夹g及特色療法操作規范（至少3種以上）4.5.3、制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤Ｖ贫ā?”的研發計劃“*”課題申報書第五章 中藥藥事管理（80分）資料目錄5.1醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。（

35、2分）2010-2012年共7次監督評價的記錄醫院內使用的中成藥和中藥飲片的目錄2010-2012年藥事管理委員會7次對醫院使用的中藥評價后審批繼續按目錄進行采購和使用的資料。5.2中藥房設置達到醫院中藥房基本標準。（26分）5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。中藥飲片庫房中藥飲片調劑室中藥房中成藥庫中成藥調劑室門診中成藥房周轉庫備用藥架中藥煎藥室5.2.2 中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥房遠離各種污染源中藥飲片調劑室中藥房：開窗通風、電風扇、除塵器、防積

36、水、消防等措施中成藥調劑室門診中成藥房：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施中藥煎藥室：開窗通風、電風扇、除塵器、防積水、消防等措施5.2.3 中藥飲片調劑室面積80平方米；中成藥調劑室面積40平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。中藥飲片調劑室中藥房、中成藥調劑室門診中成藥房的平面圖5.2.4 中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。中藥房中藥飲片、中成藥房的設備器具清單兩個藥房的設備器具清單5.2.5 中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。中藥房人員的花名冊中藥房人員的畢業證和資格證5.2.6 中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥

37、師以上專業技術職務任職資格的人員。中藥房負責人的資格證書5.2.7 中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。中藥飲片質量驗收負責人的畢業證和資格證書中藥調劑復核人員的資格證書煎藥室負責人的資格證書煎藥人員的資格證書培訓進修合格證書5.2.8 制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施

38、。中藥在職教育培訓2011-2013年的中藥知識在職培訓的制度和計劃2011-2013年培訓的課件和簽到表5.3嚴格執行中藥飲片管理規范。（19分）5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。中藥飲片采購制度供應商的資質檔案：三證、經營范圍是否有毒性中藥2010-2012年中藥入庫清單2010-2011年對中藥的供應商的資質進行評估每年一次記錄供貨公司的質量保證書每年一次5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。2011年中藥飲片采購質量管理制度2012年中藥飲片進貨質量驗收記錄5.3.3 中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件

39、，做到定期養護。中藥飲片存儲管理制度中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設備溫濕度監測記錄中藥庫和中藥房藥品養護記錄5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規。毒性中藥飲片的管理制度雙人雙鎖管理賬物相符10張合格的毒性中藥飲片處方5.3.5 建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在5%以內。中藥飲片調劑制度中藥飲片調劑操作規范處方調劑復核率100%、每劑重量誤差5%以內5.4按要求積極使用小包裝中藥（3分）入庫、出庫單5.5嚴格執行醫療機構中藥煎藥室管理規范。（17分）5.5.1 有與本單位實際情況相適應的煎藥

40、室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。煎藥室工作制度設備的標準化操作程序煎藥的質量控制、監測：2010-2012年每季度醫務人員對煎藥室的滿意度調查表每季度住院病人對煎藥室滿意度調查表每季度對煎藥室進行工作質量檢查記錄中藥煎藥室質量控制、監測評估表5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。煎藥室布局圖、流程煎藥設備和輔助用具清單5.5.3 煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。清潔、消毒規程每日清潔記錄 定期消毒記錄5.5.4 煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。煎藥室面積圖2

41、010-2012年的日平均煎藥量5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。煎藥操作記錄煎藥操作方法：現場提問和操作5.6 嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。（3分）中藥調劑給付規定現場查10個品種中藥飲片的調劑給付：訪談醫師和藥師5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1 醫院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。臨床藥師的進修證明證件中藥咨詢窗口、記錄資料5.7.2 建立中藥安全性

42、監測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規定報告中藥不良反應。中藥安全性監測管理中藥不良反應事件報告制度中藥不良反應報告記錄5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。201-2013年每月中藥處方點評資料點評結果公布的資料5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2011-2013年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內容第六章 中醫護理（60分）資料目錄6.1參照中醫醫院中醫護理工作指南（試行）開展中醫護理工作。6.1.1 制定落實指南的計劃與具體措施（可體現在醫院年度工作計劃中）。中醫醫院中醫護理工作指南（試行）1012年年度工

43、作計劃1012年年度工作總結6.1.2 明確護理管理部門的中醫護理管理職能和管理人員職責。各層級管理人員職責6.1.3 病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1的要求。臨床各層級護理人員名單2013年近三個月護理人員排班表（科室配查）6.1.4 制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。1012年護理人員中醫藥知識與技能培訓計劃、內容、學時、簽到表、相片、個人筆記、總結護理人員技術檔案6.1.5積極開展中醫護理技術操作，科室開展中醫護理技術項目不少于2項。中醫護理技術操作標準1113年全院開展中醫護理技術操作項目統計表（科

44、室開展原始資料）6.1.6 開展中醫特色護理質量評價工作。護理質量管理委員會2012年中醫護理質量管理計劃、實施方案、質控實施記錄、質控總結6.1.7 建立護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工作的協調機制，并定期（至少每年1次）召開會議。制定中醫護理工作協調管理辦法，有定期召開協調會議記錄本各相關部門支持護理工作記錄6.2執行中醫護理常規 技術操作規程，積極開展辨證施護。6.2.1 制定中醫護理常規并組織實施。護理部制訂的中醫護理常規各科中醫護理常規，每科2個以上有實施記錄（科室備查）6.2.2 積極開展?？浦嗅t特色護理，包括為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。健康教育資料

45、6.2.3 在入院評估和護理記錄中，體現辨證施護內容。2013年出、入院評估表（各科備查病歷4份以上）危重患者護理記錄單6.3護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。（21分）6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫護理常規。各科中醫護理常規資料備考人員準備6.3.2護士掌握中醫護理技術操作。各科中醫護理技術操作規范備考人員準備6.3.3護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。各科中醫藥特色康復和健康指導資料備考人員準備第七章文化建設（55分）資料目錄7.1醫院重視中醫藥文化建設。（6分）7.1.1 貫徹執行關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導

46、意見及中醫醫院中醫藥文化建設指南等相關文件要求。1）醫院中醫文化建設方案2）中醫文化建設動員會（內容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫院中醫藥文化建設方案并組織實施。1）醫院中醫文化建設方案及實施記錄7.2醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。（10分）7.2.1醫院宗旨充分體現中醫藥文化的價值觀念。有辦院宗旨（有特色、有釋義）職工皆知。7.2.2醫院發展戰略體現發展中醫藥事業、提供中醫藥服務的總體定位。1）有醫院發展戰略及中長期發展規劃，定位要結合我縣實際體現發展中醫藥事業，滿足我縣人民群眾對中醫藥服務需求。7.2.3院訓體現中醫醫院的宗旨。院訓：（有特色、有釋義）職工皆知。7.

47、3建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（16分）7.3.1醫師診療行為規范，體現中醫理念和思維。醫師診療行為規范編入員工手冊，有中醫特色中、西醫醫師均要熟知。7.3.2醫院員工言語儀表規范。1）開展一次全院員工言語儀表規范培訓。（重點：導醫、收費、后勤接待人員，保安、醫技、藥劑發藥窗人員、護士、醫生等）7.3.3具有體現中醫藥文化的特定禮儀。員工手冊編有中醫接待室禮儀內容。7.3.4制定體現中醫醫院特點的規章制度和員工手冊，并開展培訓。員工手冊有體現中醫醫院特色的醫德規范，有手冊培訓記錄。7.4參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。（2

48、3分）7.4.1庭院建設體現中醫藥文化。1）完善醫院庭院建設，體現中醫文化內涵7.4.2門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。（中醫病名、或中醫術語正確，與所在區域或科室相結合，中藥侯藥區必須有中醫藥宣傳內容）。第八章 “治未病”服務（40分）資料目錄8.1為發展：治未病”服務提供支撐。（6分）8.1.1醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中有發展“治未病”服務的內容，有明確的

49、發展目標。醫院中長期發展規劃（有發展“治未病”服務的內容、明確發展目標）醫院2010年度工作計劃（有發展“治未病”服務的內容、明確發展目標）醫院2011年度工作計劃（有發展“治未病”服務的內容、明確發展目標）醫院2012年度工作計劃（有發展“治未病”服務的內容、明確發展目標）8.1.2醫院制定發展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。2010年度發展“治未病”服務的工作計劃，具體措施及落實情況2011年度發展“治未病”服務的工作計劃，具體措施及落實情況2012年度發展“治未病”服務的工作計劃，具體措施及落實情況8.2按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺的資料目錄（17）8.

50、2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。設置“治未病”服務場所，配置“治未病”設備健康狀態辨識材料風險評估材料健康咨詢與指導材料健康干預材料8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少于4人，中醫類別人員70%，其中應當有一名高年資主治醫師以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。關于成立“治未病”診室的通知。 關于成立“治未病”領導小組的通知。 2012年度“治未病”服務醫務人員的人事檔案（高年資中醫師）治未病科人員基本信息表。（中醫類別人員比例） 8.2.3設備配置滿足“治未病”服務需要?！爸挝床　狈赵O備清單“

51、治未病”醫務人員要掌握設備的操作8.2.4建立有關工作制度、服務規范和技術操作規范。“治未病”工作制度（治未病中心工作制度、職工守則、逐級指導制度、治未病中心主任工作制度、治未病中心副主任工作制度、治未病中心專家出診工作制度、治未病中心護士工作制度、體質辨識室工作制度、艾灸室工作制度、穴位貼敷室工作制度、 熏蒸室工作制度、針灸推拿室工作制度、針灸理療室工作制度、傳統療法室工作制、檔案管理制度、 物品、器材管理制度、醫德教育和醫德考核制度)“治未病”服務規范“治未病”技術操作規范 ( 1.針灸技術操作規范,2.艾灸技術操作規范,3.拔罐技術操作規范。4.刮痧技術操作規范。5.熏蒸技術操作規范。）

52、 8.3按照要求規范提供“治未病”服務服務的資料目錄（10分）8.3.1提供規范化“治未病”服務，服務流程合理?！爸挝床　狈諆热荨爸挝床　狈樟鞒?010年度“治未病”服務數據統計、日志資料2011年度“治未病”服務數據統計、日志資料2012年度“治未病”服務數據統計、日志資料8.3.2建立健康管理數據庫。2010年度健康管理數據庫資料2011年度健康管理數據庫資料2012年度健康管理數據庫資料8.3.3開展中醫體檢和評估。開展中醫體檢和評估方案中醫體檢和評估的內容中醫體檢和評估的流程2010年度中醫體檢和評估的數據統計、日志資料2011年度中醫體檢和評估的數據統計、日志資料2012年度中醫

53、體檢和評估的數據統計、日志資料8.3.4提供“治未病”干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）。“治未病”干預服務內容中醫健康教育和指導內容中醫技術方法干預內容2010年度“治未病”干預服務的數據統計、日志資料2011年度“治未病”干預服務的數據統計、日志資料2012年度“治未病”干預服務的數據統計、日志資料8.4積極應用“治未病”技術，技術應用符合相關規范的資料目錄8.4.1積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）5項。*中醫醫院“治未病”操作規范（針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧）針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的收費項目表針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的人數統計表（2010-2012）8.4.2技術應用符合相關規范。針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧保健技術的操作規范第二部分 綜合服務功能（350分）第1章 基本要求和醫院服務（