1、第五章 護理管理與質量持續改進 一、確立護理管理組織體系（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（二）執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規定，實施護理管理工作。 （三）根據分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。二、護理人力資源管理（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。 （二）護士人力

2、資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。 （四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。（五）有護士在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。三、臨床護理質量管理與改進（一）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。（二）依據護士條例、護士守則、綜合醫院分級護理指導原則、基礎

3、護理服務工作規范與常用臨床護理技術服務規范規范護理行為，優質護理服務試點病房按照住院患者基礎護理服務項目要求落實到位。（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。（四）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。（五）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。（六）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。（八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院

4、指導。（十）用臨床路徑與6個單病種質量的監控標準，按照流程提供符合規范的護理服務。（十一）按照病歷書寫基本規范書寫護理文件。（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。四、護理安全管理（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。五、特殊護理單元質量管理與監測（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。（四）護理部有介入診療室、重癥監護室、血液透析室、急診科（室）護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。第七章 日常統計學