1、多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS） MODS是創傷及感染后最嚴重的并發癥。 死亡率極高，死亡人數可占整個ICU死亡人數 的50以上。在當今外科ICU病人的死亡原因 中，MODS排位第一。 前言前言 MODS是由感染因素或非感染因素(嚴重創 傷、燒傷、大手術、休克)引起的，在短時間內 機體同時或序貫出現兩個或兩個以上的器官功 能障礙或不全的臨床綜合征。 MODS的定義 MODS認識的歷史演變 n 從器官衰竭的演變來看，MODS是現 代醫學發展的產物，其產生的前提是 日益完善的器官功能支持。 n一戰：創傷休克 循環衰竭 n二戰

2、：休克糾正 急性腎功能衰竭 n朝鮮戰爭、越戰：ARF、ARDS、DIC n70年代：MOF 單器官功能衰竭 MODS認識的歷史演變 n1973年，Tilney: 序貫性系統衰竭 n1975年, Baue:“一個70年代綜合征”，對MOF概念的 確立做出了貢獻。 n1976年Border和1977年Eisernan:正式命名 MSOF/MOF n1991年，美國胸科醫師學會（ACC）和危重病醫 學會（SCCM）共同倡議將MOSF更名為MODS n1995年10月在江西一廬山全國危重病急救醫學會議 MODS認識的歷史演變 MODS的概念 nMODS比MOF更能反映疾病的本質及臨床情況 nMODS是

3、一種介質性疾病：無論是感染因素或非感 染因素引起，均具有相似的病生過程。 nMODS可以是原發的，也可以是繼發的。 nMODS的受累器官。 nMODS的死亡率。 MODS比MOF更能反映疾病的本質及臨床情況 n量變與質變的關系：病情的輕重程度決定疾病的 預后、轉歸 n動態與靜態的關系 n線與點的關系 nMODS概念提出的臨床意義:決定治療策略，更早 干預,及時阻斷及逆轉MODS的病生過程,防止 MOF的發生 MODS是一種介質性疾病，無論是感染 因素或非感染因素引起，均具有相似的 病生過程。 炎癥損傷 MODS可以是原發的，也可以是繼發的 n繼發性：原發損傷引起SIRS，過度的全身性炎癥反應

4、造成遠隔器官功能不全，所以原發損傷發生后有一段 時間臨床表現病情穩定，然后出現器官功能不全。 n原發：由原發傷直接導致，故出現早，全身炎癥反應 不顯著:創傷、休克、大量輸血 n廣義的概念與狹義的概念 n臨床上繼發的更常見，MODS常常是指狹義的MODS MODS的受累器官 n肺：最早最易受損的器官，ALI、ARDS n循環：心肌損害，心功能抑制，低灌注 n肝：肝功能損害 n胃：應激性潰瘍 n腸道：最容易忽略的受累器官 n腎：ARF n其它：CNS、血液系統 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 肺肺胃腸道胃腸道凝血系統凝血系統 (%)(%) 多

5、器官序貫受損的幾率多器官序貫受損的幾率 循環循環腎腎 MODS的病程發展 MODS癥狀出現時間順序 MODS的死亡率 n單個器官衰竭的死亡率為單個器官衰竭的死亡率為15%30% n2個器官衰竭的死亡率為個器官衰竭的死亡率為45%55% n3個器官衰竭的死亡率為個器官衰竭的死亡率為80% n4個以上器官衰竭很少存活。個以上器官衰竭很少存活。 與衰竭器官數量成正相關與衰竭器官數量成正相關 與過去比較與過去比較, 3個以上器官個以上器官 衰竭的死亡率無明顯降低衰竭的死亡率無明顯降低 MODS的臨床危險因素 n年齡65歲 n有嚴重的基礎疾病 n全身性菌血癥、膿毒癥、非細菌性菌血癥 n在ICU內發生膿毒

6、癥或感染 n心肺復蘇后 n臨床休克糾正后，存在隱匿型休克，組織器官持 續供氧不足 n存在壞死或損傷的病灶如重癥胰腺炎 n嚴重創傷、燒傷或重大手術 n肝功能衰竭的末期 MODS的臨床危險因素 n應激性潰瘍 n大量反復輸血 n創傷嚴重度評分25 n營養不良 n長時間大劑量激素使用 n惡性腫瘤 n制酸藥使用 n高血糖高血鈉高乳酸血癥 MODS的臨床特征 n與創傷、休克和感染的關系十分密切 n高動力型循環（CO，R） -組織缺氧 n高代謝：自噬代謝 n器官功能障礙 MODS與其他器官衰竭的區別 nMODS患者發病前大多器官功能良好，發病中伴應激、SIRS n衰竭的器官往往不是原發因素直接損傷的器官 n

7、從最初打擊到遠隔器官功能障礙，時間上常有幾天或數周的 間隔 nMODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致， 病理變化缺 乏特異性 nMODS病情發展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以 奏效，死亡率很高 n除非到終末期， MODS器官功能障礙和病理改變一般是可以 逆轉的 ，一旦治愈，不留后遺， 不會轉入慢性階段。 n單純由器官間相互影響的造成的多器官衰竭不應視為MODS MODS的發病機制 n迄今為止，MODS的發病機制尚未完全闡明目前一般認為， 起其發病可能與多個環節的障礙有關。 n炎癥反應失控 :MODS的最主要機制 n腸屏障功能損傷及腸道細菌移位 n器官微循環灌注障礙/缺血再灌注損傷

8、n高代謝狀態/氧供需平衡的失調 n氧 化 損傷 n一氧化氮 n熱休克反應與細胞凋亡 n細胞信號轉導通路激活 n核因子-B(NF-B) n基因多態性:決定MODS發生的敏感度 全身炎癥反應失控與MODS nSIRS與炎癥介質 n代償性抗炎反應綜合征”（compensatory anti- inflammatory response syndrome，CARS )概念 的提出 nSIRSCARS失衡 炎癥反應失控 MODS SIRS MOF MODS 全身炎癥反應綜合征（全身炎癥反應綜合征（SIRS） n概念：概念：指感染或非感染病因（創傷等）作指感染或非感染病因（創傷等）作 用于機體而引起的難以

9、控制的全身性瀑布用于機體而引起的難以控制的全身性瀑布 式炎癥反應的綜合征。式炎癥反應的綜合征。 SIRS的臨床診斷標準 （1991年年ACCP/SCCM討論會上提出）討論會上提出） 感染、創傷、休克感染、創傷、休克 內毒素、缺血和再灌注損傷內毒素、缺血和再灌注損傷、腸道細菌移位腸道細菌移位 中性、單核、巨噬中性、單核、巨噬C激活激活 炎癥介質大量釋放炎癥介質大量釋放 器官組織細胞廣泛損傷器官組織細胞廣泛損傷 發生機制：發生機制： PMN C3a C5a 內毒素 內皮細胞 靶細胞 單核吞噬細胞 TNF IL-1 氧自由基 溶酶體酶 PAF LTS PGS 代償性抗炎反應綜合癥（代償性抗炎反應綜合

10、癥（CARSCARS） n概念：概念：指創傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內釋放指創傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內釋放 抗炎介質過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高抗炎介質過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高 的內源性抗炎反應綜合征。的內源性抗炎反應綜合征。 n內源性抗炎介質：如內源性抗炎介質：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性、可溶性TNF-受受 體、體、TGF-、NO等。等。 n抗炎內分泌激素：抗炎內分泌激素：GC、CA是參與是參與CARS的主要抗炎內分泌的主要抗炎內分泌 素素 混合性抗炎反應綜合征（混合性抗炎反應綜合征（MARSMARS） n機體遭受創

11、傷或感染時，既可以為“免疫亢進”、SIRS，使 機體對外來打擊反應過于強烈，損傷自身細胞，導致 MODS n可以表現為免疫功能降低和易感性增加的內源性抗炎反應 （即代償性炎癥反應綜合征，CARS）。機體對外來打擊 反應低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導致 MODS。 在MODS的發生過程中，內毒素是重要的 觸發劑，引起一系列的細胞因子產生。其 中，TNF可能起核心作用，觸發了細胞因子 網絡，導致“瀑布反應”，加重機體的損 傷。有的細胞因子對炎癥起促進作用；有 的細胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等） 則起抑制作用。有人認為， MODS的失控性 炎癥，實際上是上述兩類細胞因子失衡

12、的 結果。 腸屏障功能損傷及腸道細菌移位 n細菌移位：細菌移位： 腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經血循環腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經血循環 （門靜脈循環或體循環）抵達遠隔器官，并在遠隔器官生（門靜脈循環或體循環）抵達遠隔器官，并在遠隔器官生 長繁殖，產生有害作用的過程。長繁殖，產生有害作用的過程。 n產生條件：產生條件： 正常腸道菌群生態平衡破壞，正常腸道菌群生態平衡破壞，G-細菌過度生長細菌過度生長 機體防御和免疫機制受損：機體防御和免疫機制受損： 腸缺血、缺氧和腸缺血、缺氧和RI 腸粘膜屏障結構和功能障礙腸粘膜屏障結構和功能障礙 ：腸的營養障礙：腸的營養障礙 腸源性感染：腸源性感染：有些有

13、些MODSMODS的病人雖無明顯的病人雖無明顯 的感染病灶，但血培養細菌陽性且有感的感染病灶，但血培養細菌陽性且有感 染癥狀，這種由腸道細菌移位引起的感染癥狀，這種由腸道細菌移位引起的感 染稱為腸源性感染。染稱為腸源性感染。 創傷 腸粘膜屏障功能 細菌、內毒素吸收 失血 休克 肝血供 Kupffer功能受抑 清除細菌,內毒素 大量使用廣譜抗生素 腸道菌群失調 G-及ET產生 細菌、內毒素血癥 細菌移位 激活巨噬細胞產生TNF、IL-1 SIRS MODS 炎癥瀑布 細胞代謝障礙 n組織氧債增大 n能量代謝障礙 n高代謝 n氧利用障礙 高代謝狀態：高代謝狀態： 概念：概念：靜息時全身氧耗量增加的

14、情況。靜息時全身氧耗量增加的情況。 高代謝的標志：高代謝的標志：高分解代謝和高動力循環高分解代謝和高動力循環 創傷后高代謝的發生機制：創傷后高代謝的發生機制： 應激激素分泌增多應激激素分泌增多 CA、腎上腺皮質激素、胰高血糖素、生長激素、甲狀腺、腎上腺皮質激素、胰高血糖素、生長激素、甲狀腺 素分泌素分泌，分解代謝增強，細胞耗氧量增加。，分解代謝增強，細胞耗氧量增加。 創面熱量喪失創面熱量喪失 細胞因子誘導產生急性期蛋白細胞因子誘導產生急性期蛋白 創傷后高代謝本質上是一種防御性的應激反應，但若高代謝創傷后高代謝本質上是一種防御性的應激反應，但若高代謝 持續過盛，雖然氧運輸到組織增加，但因氧耗量增

15、加而組織持續過盛，雖然氧運輸到組織增加，但因氧耗量增加而組織 攝氧減少，乳酸生成增多，進一步促進了器官衰竭的發生發攝氧減少，乳酸生成增多，進一步促進了器官衰竭的發生發 展。展。 自噬代謝 （auto cannibalism） 允許性低熱卡的理論基礎 持續高分解代謝持續高分解代謝 肌肌 肉肉 群群 內內 臟臟 蛋蛋 白白 器器 官官 功功 能能 免免 疫疫 反反 應應 感感 染染 多器官功能障礙多器官功能障礙 （MODS） 器官缺血和再灌注損傷器官缺血和再灌注損傷 創傷、失血、休克創傷、失血、休克 器官血流減少器官血流減少 組織缺血缺氧組織缺血缺氧 器官組織損傷器官組織損傷 復蘇復蘇 血液再灌注

16、血液再灌注 n肺是最易受到損傷的器官 肺是全身靜脈血的濾器，血內的有害物質容易阻留在肺肺是全身靜脈血的濾器，血內的有害物質容易阻留在肺 肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放出種種血管活性物質和炎肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放出種種血管活性物質和炎 癥介質，損傷肺組織癥介質，損傷肺組織 n肺泡毛細血管膜通透性增高 n肺組織缺血和活化的炎性介質引起肺泡II型細胞代謝障礙 n內皮細胞損傷將影響肺血管的調節功能 n肺微血管循環障礙和血栓栓塞 肺功能障礙 心血管系統 n血管舒縮控制失調 NO大量產生導致全身血管擴張 血管對兒茶酚胺反映性下降、喪失 n心功能衰竭:心肌收縮舒張功能 腎功能障礙 n主要原因：是由于腎的血流

17、灌注不足，以及毒素 與活化的炎性細胞和介質所直接引起的組織損傷 n易感因素：先前有腎臟病者；糖尿病；高 血壓或血管疾病；黃疸；多發性骨髓瘤； 老年患者 n主要表現:為ARF，病理上出現ATN。目前認為， 腎功能障礙最初表現為GFR，隨后出現蛋白尿和 腎小管細胞管型。超微結構顯示腎小管周圍毛細 血管內皮細胞水腫 胃腸道功能障礙 n胃腸道被喻為體內“沒有引流的膿腔”（undrained abscess）并且是永遠也無法引流干凈的膿腔 n胃腸道是MODS的“始動器”（motor） n腸道屏障功能障礙和細菌移位 n胃粘膜損害、應激性潰瘍和腸缺血 肝功能障礙肝功能障礙 主要表現為黃疸和肝功能不全主要表現

18、為黃疸和肝功能不全。 n原因機制：原因機制： 創傷、休克、全身性感染創傷、休克、全身性感染肝血流肝血流肝線粒體氧化還肝線粒體氧化還 原電位原電位肝細胞、枯否細胞能量代謝障礙肝細胞、枯否細胞能量代謝障礙 多種損傷因素促發內源性細菌、毒素吸收入血多種損傷因素促發內源性細菌、毒素吸收入血對肝細對肝細 胞直接損傷胞直接損傷 組織碎片和溶血后組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細胞大量吞噬碎片被枯否細胞大量吞噬 單核吞噬細胞系統封閉和功能抑制單核吞噬細胞系統封閉和功能抑制對感染的易感性對感染的易感性 枯否細胞激活后產生枯否細胞激活后產生TNF、IL-1及其它炎癥介質組織損傷及其它炎癥介質組織損傷 MODS的

19、診斷 完整的MODS診斷依據: 誘發因素 十 全身炎癥反應失常（SIRS或CARS） 十 多器官功能障礙 目前尚無統一標準，各家根據自己的經驗提出 各自的標準，比較共同的有如下方面： MODS/MOF的臨床診斷 PCT(降鈣素原) n最理想的早期特異性指標,對MODS的早期診斷非 常有幫助. n在嚴重感染早期即可升高 n 0.5g/l -SIRS n2.0g/-MODS MODS的預防 n對創傷、低血容量、休克的病人要及時、充分的容量 復蘇，提高心排血量，保持組織滿意的氧合 :EGDT n對創傷或術后感染，應進行徹底清創、充分引流、沖 洗；及時清除難于恢復血液灌流和壞死組織，防止感 染擴散。對

20、骨折反復進行手法復位，有可能造成組織 的出血和更廣泛的損傷，促進釋放細胞因子和炎性介 質，而加重全身炎性反應 MODS重在治病而非治癥 MODS的預防 n盡早進食進飲 、通便,補充谷氨酰胺。 n臨床上要盡早發現SIRS的征象，查明病因，采取 治療措施，防止進一步擴大炎癥反應。 n提高機體的免疫能力 MODS的治療治療原則 n消除引起MODS的病因和誘因，治療原發的疾病 n器官功能支持:改善和維持組織充分氧合，支持呼 吸和心血管系統的功能，保護肝、腎等器官功能； n合理應用抗生素 n充分的代謝支持 n免疫調理 n特異性治療 MODS一旦發生，救治十分困難，因此要重在預防，目前一旦發生，救治十分困

21、難，因此要重在預防，目前 臨床上多采用對癥治療和器官支持療法臨床上多采用對癥治療和器官支持療法。 MODS的治療循環支持 n維持機體的氧供需平衡,提高氧供量,糾正氧 耗的病理性氧供依賴(氧債) n由于隱匿性代償性休克的存在,休克的復蘇 在循環治療上應以糾正胃腸缺血和黏膜組 織酸中毒為終極目標 要達到滿意的氧輸送，必須具備有三個條件 nHb 110130gL； n SaO290； n滿意的心臟指數CI2.5L（minm2）。 PCWP1518mmHg，MAP達 60 80 mmHg， SvO265 70。必要時可用正性肌力藥物和 血管擴張藥來予以支持 DO2 CICaO2 CI(Hgb1.36S

22、aO2 PaO20.0031) 10(mlL -1 ) MODS的治療 機械性通氣的支持 n保證充分的氧合 n避免二氧化碳潴留 n避免呼吸肌疲勞 n預防呼吸機相關性肺損傷 原則 注意事項 nFiO20.6，提高氣道平均壓。同時改善心血管功能， 應用利尿藥，或接受較低的SaO2 n恢復肺泡的穩定，逐步提高PEEP（15cmH2O）， 使氣流能均勻分布到非病損和病損的肺區 n保持最低的氣道峰壓20cmH2O n防止肺不張的發生 ：sigh、open lung 關鍵是防止ALI向ARDS發展 MODS的治療保護肝腎功能 n保護器官血流的充分供應，尤其是血管收縮藥對腎臟的危害， 要慎用多巴胺-去甲腎上

23、腺素 使用腎動脈擴張劑 大劑量速尿有損腎功能 n避免應用對肝、腎功能有毒性的藥物 感染-腎損害抗感染藥物 n為肝臟提供必要能量、維生素和氨基酸等 MODS的治療其他臟器 n胃腸道保護時,要注意制酸藥與肺部感染的 問題;早進食;谷氨酰胺 n凝血機制障礙時,要注意新鮮血漿的輸注速 度;DIC時小劑量肝素的使用高凝期使用,纖 溶期慎用 n血糖控制:胰島素強化治療，6.1-8.3mmol/l MODS的治療其他臟器 n代謝支持 :代謝調理和免疫功能調節 n抗感染治療:免疫功能-致病菌合理使用 抗菌素 n實驗性特異性治療 n非特異性氧自由基清除劑 n中醫中藥 MODS的預后 n雖然對MODS的實驗研究雖已取得重大進展，闡 明了一些參與病理生理過程的機制，MODS病人 的預后仍然很差的； n總的死亡率在50左右。 n分子水平的免疫系統的有效調控，有可能成為防 治MODS的一個突破口。 重癥患者監測與護理 n基礎護理：特護，記錄，翻身，清潔，隔離 n心理支持：護士的態度、技術，責任心，鼓勵 n安全護理：防褥瘡，各種導管、引流管的護理，