1、2020腫瘤放化療相矢中性粒細胞減少癥的規范化管理2020年10月10 B18 B，第三屆CSCO腫瘤支持與康復治療學術 年 會暨第十六屆全國癌癥康復與姑息醫學大會以直播形式召開，主題 是 支持與姑息使癌癥治療更有效。會議期間，中國科學院大學附屬腫瘤 醫院王曉稼教授解讀了腫瘤放化療相尖中性粒細胞減少癥規范化管理指 南。中性粒細胞減少癥危害嚴重中性粒細胞減少癥是放化療引起的最常見的血液學毒性：25%40%化 療初治患者會出現中性粒細胞減少；超過60%患者化療延遲和減量首 要原因是中性粒細胞減少；劑量改變患者中有超過60%再次出現中性 粒細胞減少。腫瘤放化療相另中性粒細胞減少癥與患者死亡密切相尖，

2、且影響患者 生存中性粒細胞減少癥的減少程度和持續時間與患者感染風險甚至死亡風險 密切相尖不同瘤種中性粒細胞減少伴發熱（FN ）致死率不同，實體 瘤約為8%0-大多數標準劑量的化療方案可導致中性粒細胞減少6-8天。-FN并發癥嚴重，20%30%患者需入院進行治療-FN患者中，出現明顯感染或隱性感染者超過60%，發生菌血癥的患者 超過20%。一項回顧性硏究納入了 610例早期乳腺癌患者，使用的化療方案為耐 受良好、骨髓抑制較少的AC方案（多柔比星+環磷酰胺），結果顯示， 與無FN患者相比，發生FN的患者中位OS減少了 22.4個月（PV 0.001 ）。因此，為提高醫護人員對化療相尖中性粒細胞減少

3、癥的認識，建立我國 化療相尖中性粒細胞減少癥的風險評估，優化我國化療相尖中性粒細胞 減少癥的管理流程，規范我國化療相尖中性粒細胞減少癥的預防與治 療，由CSCO牽頭制定了腫瘤放化療相尖中性粒細胞減少癥規范化 管理指南并于2017年發表在中華腫瘤雜志。腫瘤放化療相矢腫瘤中性細胞減少癥的診斷和分級中性粒細胞減少癥的定義：外周血中性粒細胞絕對計數（ANC ）低于2*109/L根據中性粒細胞減少的程度可分為：輕度：ANC1*109/L沖度：ANC （ 0.5-1.0 ） *109/L 重度:ANC 0.5*109/Lo中性粒細胞減少伴發熱的定義為：口腔溫度38.3% （腋溫38.1 % ）或2次測量口

4、腔溫度38.0% （腋溫37.8% ），且ANC 0.5*1 OVLZ或預計24小時后會降至V 0.5*109/Lo不同化療藥物岀現中性粒細胞低谷與恢復時間不同中性粒細胞的最低值 取決于使用藥物的類型和劑量，當大劑量或高密度化療時，如果得不到 多能干細胞的快速補充，則中性粒細胞絕對值會出現長時間的低谷。預防中性粒細胞減少癥的重要性及策略發生FN后感染率高,死亡風險増大，抗生素治療的同時也增加了耐藥， 因此預防FN發生尤為重要。由于瘤種與化療方案的不同，以及患者自身條件的差異，建議對接受化 療的患者進行分層管理，以實現個體化預防與治療中性粒細胞減少伴發 熱的目的。化療方案是分層管理首要考慮的風險

5、因素發生中性粒細胞減少伴發熱的風險與化療方案顯著相尖,包括化療藥物 的選擇、聯合或序貫、劑量強度與劑量密度等。回顧性分析表明，接受 輔助化療的早期乳腺癌患者中，化療方案是化療所致FN最重要 的預測 因子。因此，分層管理首先要對化療方案進行危險度分級。高：高風險方案定義為對于化療初治患者的FN發生率高于20%的化療 方案；中：FN發生率介于10%20%的化療方案；低：低風險方案為FN發生率低于10%的化療方案。腫瘤常見的FN中高風險化療方案化療方竄種類 FN發生風越KH方*gR!a) ; GddAe(刑小多愛比a IWB厳序 JhR 杉 Al=n : ODAiAU 師方 lr (fffflen

6、多集比 H-IMOMiSBWJn) : TACAS參 ante WIMIK) :(plEp=(參（ U ）喪歡比職H瞰）；（C痢M參她R - WMUiM莎合；IV!多Em整4%ttpS 合含AB%WAA*ia=tt*%. (pCMFAA (鈿獺甲 IWi%IW%中C) : (DAC-Tp= (Wtt=*WiWLRA=多西他兀僅多25痔如耐)；AGTH ( QSamA) : (WFEC T 方戛(* Mtui IW 細 21 血 M (pddEC pA (b%1E IRAftwFfiftttf) ; (K-CMFZnK甲 M1Z A肛聽）；QXTA三（卡1 “他3J多ew%酗刃t方W） iraW

7、itlFN凌生風XtISeLC(20%)(IHMUS #-tta fptan)CiTrt (拜VFMMK卡伯 W8=)中(10%-20%)CAV (IHMItt RB KM1MI mT%ifniIR三SlpFtiBOTlft (20%)DCzm (20%DQ 方 Um)Wft(10%】20%) 0AJ%*-祕 vZ*M-吸財叭(pMHtA*心MM (io*-20%)KHKxAp C=L%se-W=R-i 卻胸rrTtAM-to年齡：65歲是發生FN最重要的自身高危因素。體能狀況：老年患者的生理年齡或虛弱性比其實際年齡對于FN風險的 預測更為準確合并癥：腎病、心臟病、高血壓、慢阻肺、肺炎、真菌感

8、 染、膿毒血癥等合并癥已證明具有增加嚴重中性粒細胞減少癥的 風險。發生過FN :尤其是經歷過一次嚴重且持續時間較長的中性粒細胞減 少 后，患者發生后續風險的概率非常高。疾病特異性風險因素：由于瘤種本身的特性及化療方案的不同，不同 瘤種發生FN的風險也有所區別。惡性血液學疾病、晚期疾病和不可控的癌癥是發生嚴重中性粒細胞減 少癥的顯著預測因子。預防FN發生的一級預防途徑對于化療方無論淪療目的長生 i%m9/B wXM ft1ln MtAMtnKW VVr, =M4t SW fi-A 少 HXhW12GSF曲/r性中tt粒細胞It少事件定義，HBtHWW中絢鉅的低la或當日的中TH2細8S處対儕形啊

9、廉計劃的化療劑(暮低劑化療時間1遲玫更換血注學禹住較低的化療方鬟)粒細胞刺激因子(G-CSF )及作用機制XT78重組人粒細胞刺激因子是一種糖蛋白，含有174個氨基酸，分子量約為20000。主要作用為：動員骨髓中性粒細胞移行至外周血中、促進骨 髓中性粒細胞前體分化和増殖、增強中性粒細胞的功能。G-CSF作用后的表現一一ANC曲線呈雙峰形使用G-CSF后，中性粒細胞絕對值曲線呈雙峰形。三莎是G-CSF促進 骨髓已成熟粒細胞向外周血釋放的結果，第二峰是G-CSF刺激骨 髓粒 系造血祖細胞加速増殖、分化、成熟和釋放所致。聚乙二醇化rhG-CSF ( PEG-rhG-CSF )的藥理特征及優勢 特征：

10、藥物生物穩定性更強，不易被水解；免疫原性與抗原性降低， 不易產生中和抗體 優勢：機體自我調節清除機制，更加智能高效；一個化療周期一次用 藥即可；更有效預防FN，減少3、4級粒細胞減少的持續時間；用藥方 便，患者依從性更好。PEG-rhG-CSF佳給藥劑量為單次6tng或loOUgAgPEG-rhG-CSF-定范圍內是濃度依賴性藥物z當血藥濃度大于EC90時， 即單次給藥6mg以上時，療效隨劑量的增加變化不大。PEG-rhG-CSF最佳給藥劑量為單次6mg或100ug/kg。NCCN指南 推薦 單次給藥6mg0PEG-rhG-CSF佳給藥時間為化療后-2天化療后1 -2天，有足夠數量級的GCSF

11、R細胞，預防性應用G-CSF效 果好。NCCN指南首選化療后24h給予PEG-rhG-CSFo既往硏究顯 示， PEG-rhG-CSF a藥濃度更穩定，療效與rhG-CSF相當。預防性用藥接受雙周化療方案的結直腸癌患者預防性使用PEG-rhG-CSF的隨機對 照研究顯示，預防性使用PEG-rhG-CSF可明顯降低3/4級中性粒細胞 減少，從43%降至13%。一項研究納入1072例患者，應用PEG-thG- CSF后，平均每周期FN發生率為5% , 一級預防后FN發 生率為3% , 二級預防后FN發生率為1 3%。提示PEG-rhG-CSF 一級預防優于二級 預防。總結發熱性中性粒細胞減少癥的危險性高且增加死亡風險，預防是尖鍵。建議對接受放化療的患者進行基于FN發生風險的分層管理，規