1、范文范例學習指導消化系統病例分析病例 1 食欲不振、嘔咖啡樣物、意識錯亂病例 2 上腹部疼痛，反酸病例 3 腹痛，惡心、嘔吐病例 4 黏液膿血便伴腹痛病例 5 黃疸、柏油樣便、譫妄病例 6 上腹部疼痛，黑便，嘔血病例 7 腹脹，黑便，嘔血病例 1食欲不振、嘔咖啡樣物、意識錯亂趙，男性， 56 歲。主訴食欲不振 5 年，嘔咖啡樣物1 天，意識錯亂 5 小時。現病史近 5 年來常有食欲不振、厭油食。1 天前患者嘔咖啡樣物 2 次，呈噴射狀，含有血凝塊，總量約 800ml ，未排黑便。 5 小時前煩躁不安，衣冠不整，亂扔東西，隨地便溺。 1 小時前患者處于熟睡狀態，可以喚醒，但不能正確回答問題。既往

2、史 15 年前患有乙型肝炎，經治療后痊愈。 6 年前復查肝功和肝炎病毒標志，除表面抗原、 核心抗體及 e 抗體陽性外， 其余結果均正常。 5 年前行腹部超聲檢查提示肝硬化。 2 年前行胃鏡檢查提示食道靜脈曲張。無長期大量飲酒史。word 整理版范文范例學習指導體格檢查 T 37.0，P 90 次/ 分，R 18 次/ 分，Bp 100/60mmHg 。嗜睡狀態，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。可見肝掌，頸部及前胸可見數枚蜘蛛痣。心肺查體正常。腹部膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下 3cm ，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。腱反射亢進及肌張力增強，撲翼樣震顫（ +）。問題 1 該患者臨床診斷有哪些疾病

3、？解說上消化道出血；乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期；肝性腦病三期。問題 2 該患者的病史有何特點？是怎樣演變的？目前發展到什么程度？解說根據疾病發展的時間順序， 該患者的病史有如下特點： 有明確的肝病病史： 15 年前患有乙型肝炎， 6 年前仍有表面抗原、 核心抗體及 e 抗體陽性。5 年來出現明顯的食欲不振、 厭油食等消化道癥狀。上消化道出血：嘔咖啡樣物約 800ml ，呈噴射狀，含有血凝塊。5 小時前有精神錯亂和行為異常：煩躁不安，衣冠不整，亂扔東西，隨地便溺。目前處于嗜睡狀態。從以上病史特點和既往腹部彩超及胃鏡結果， 該患者為乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代償期，其并發癥有上消化道出血、肝

4、性腦病。問題 3 以上體格檢查有何特點，說明了什么？解說該患者的生命體征基本正常，但處于嗜睡狀態， 說明目前有神經系統異常。有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，說明患者已經處于肝硬化失代償期。腱反射亢進及肌張力增強， 可能是有word 整理版范文范例學習指導毒物質作用于大腦的反應。 綜合以上體征的特點， 對問題 2 的推論進行了進一步論證。問題 4 該患者肝性腦病的誘因是什么？解說該患者肝性腦病的誘因， 可能是由于上消化道出血造成腸道產氨增多及低血容量導致腎前性氮質血癥造成血氨增高所致。每100ml血液約含有 20g 蛋白質。問題 5 該患者為什么不能用肥皂水灌腸？解說患者出血后腸道積血，

5、 分解產生氨，非離子型氨（NH3）有毒性，且能透過血腦屏障。離子型氨（ NH4+ ）呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。 NH3 與 NH4+ 的相互轉化受 pH 梯度的影響。 當結腸內 pH6 時， NH3 大量入血。肥皂屬堿性，如果應用肥皂水灌腸就會引起離子型氨（ NH4+ ）轉化成非離子型氨（ NH3 ），從而加重病情。食醋水為酸性，食醋水灌腸后會使非離子型氨（NH3 ）轉化成離子型胺（ NH4+ ），從而減少氨的吸收。問題 6 肝性腦病需要與哪些疾病鑒別？解說肝性腦病常表現為精神癥狀， 極易誤診為精神病，以致延誤病情。還應與引起昏迷的其他疾病相鑒別，如糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷

6、、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染及鎮靜劑過量等。問題 7 該病的出血原因可能有哪些？應做哪些檢查？解說上消化道出血常見的原因有： 消化性潰瘍。 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血。急性糜爛出血性胃炎。胃癌。待胃鏡檢查以word 整理版范文范例學習指導明確出血原因。問題 8 結合病情演變，此時該患者應如何治療？解說積極控制出血藥物治療， 必要時可行三腔兩囊管壓迫止血、 鏡下治療或外科手術。針對肝性腦病 a. 減少腸內毒物的生成和吸收：禁蛋白質飲食，殺滅腸道細菌，腸道酸化，食醋水灌腸等。 b. 促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的失調： 應用降氨藥及支鏈氨基酸如谷氨酸鈉、 精氨酸及六合氨基酸

7、等。 c. 對癥治療：糾正電解質紊亂、 保護腦細胞功能，保持呼吸道通暢，防治腦水腫。案例短評本病例是上消化道出血后出現肝性腦病的典型病例。提示醫生應熟知肝性腦病的誘因， 對于肝硬化上消化道出血患者應及時預防肝性腦病的發生。（孟祥偉）病例 2上腹部疼痛，反酸王，男性， 35 歲。主訴上腹部疼痛1 年，加重 3 天。現病史 1 年前開始間斷性出現上腹部疼痛，呈鈍痛，空腹時加重， 進食后可緩解，無夜間痛，同時伴有反酸、噯氣、燒心，未服藥。3 天前飲酒后腹痛加重，呈絞痛，向后背部放散，伴有惡心，無嘔吐，行word 整理版范文范例學習指導胃鏡示十二指腸球部潰瘍，為求進一步診治入院。既往史及家族史否認糖尿

8、病、 高血壓病史及家族史， 否認肝炎及結核病史，無藥物過敏史。體格檢查 T 36.8，P 84 次/ 分，R 16 次/ 分，Bp 120/80mmHg 。神清語明，皮膚黏膜未見異常，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心率 84 次/ 分，節律規整，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。 腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張， Murphy 征陰性，肝肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查胃鏡： 食道黏膜光滑； 胃竇、胃體黏膜光滑， 色澤紅白相間，以紅為主；十二指腸球部前壁可見1.0cm 1.2cm大小的潰瘍，底覆厚白苔，周邊充血水腫明顯。問題 1 此患者的診斷依據是什么？解說慢性過

9、程反復發作、發作呈周期性，以上腹痛為主要癥狀、進食后可緩解；查體上腹部有壓痛；胃鏡示十二指腸球部潰瘍。問題 2 此患者所患疾病需與哪些疾病相鑒別？解說功能性消化不良表現為餐后上腹部不適、 反酸、噯氣、惡心等癥狀，但是胃鏡檢查可完全正常或只有輕度胃炎。慢性膽囊炎和膽石癥部分膽囊炎和膽石癥患者沒有典型的右上腹痛、發熱、黃疸等癥狀，僅表現為上腹部不適、噯氣等癥狀，需要進行超聲檢查等鑒別。胃癌表現為上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、消瘦等癥狀，word 整理版范文范例學習指導很難從癥狀上與胃潰瘍作出鑒別， 需依賴鋇餐檢查或內鏡檢查和病理檢查作出鑒別。胃泌素瘤是胰腺非細胞瘤分泌大量促胃液素所致，胃腸道

10、發生多發性潰瘍，而且常發生于不典型部位，具有難治性特點，進行胃酸及空腹血清促胃液素檢測可進行鑒別。問題 3 消化性潰瘍的病因是什么？解說幽門螺旋桿菌 （H.pylori,HP ）a. 消化性潰瘍患者中HP 的感染率高；b. 根除 HP 可促進潰瘍愈合和降低潰瘍復發率；c.HP 感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡 （產生的毒素及引起潰瘍的機制） 。胃酸和胃蛋白酶(無酸無潰瘍 )胃酸的分泌；胃蛋白酶的分泌；DU患者胃酸分泌增多的機制。非甾體類抗炎藥物。遺傳因素。應激和心理因素。胃十二指腸運動異常。其他危險因素（包括吸煙、飲食、病毒感染等）。問題 4 消化性潰瘍的常見并發癥是什么？解說上消化

11、道出血： 是消化性潰瘍的最常見的并發癥， 十二指腸潰瘍比胃潰瘍更容易發生。穿孔：可引起彌漫性腹膜炎、穿孔至鄰近實質性器官、穿孔入空腔臟器形成瘺管。幽門梗阻：主要由十二指腸潰瘍和幽門管潰瘍引起。癌變：少數胃潰瘍可發生癌變。word 整理版范文范例學習指導問題 5 消化性潰瘍有哪些特殊類型？解說無癥狀潰瘍；老年人消化性潰瘍；胃、十二指腸復合潰瘍；幽門管潰瘍；十二指腸球后潰瘍。問題 6 根除幽門螺桿菌的藥物有哪些？解說尚無單一藥物能有效根除幽門螺桿菌， 目前常聯合應用各種藥物根除幽門螺桿菌。常用藥物有質子泵抑制劑、膠體鉍劑和抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑） 。問題 7 此患者應采取哪些治療措施？

12、解說一般治療避免過度勞累和精神緊張， 進食要定時，避免辛辣食物等。藥物治療a. 根除 Hp 治療：采用藥物聯合治療，多采用一種質子泵抑制劑或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林（或四環素）、甲硝唑（或替硝唑） 3 種抗菌藥物中的2 種，組成三聯療法。b. 抑制胃酸分泌藥治療： 常用的抑制胃酸的藥物有H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁）和PPI（噢美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑）兩大類，PPI 比 H2RA 作用更強、更持久。c. 保護胃黏膜的藥物：有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物等。d. 潰瘍復發的預防：去除潰瘍復發的因素如 Hp 感染、服用 NSAID 、吸煙等；并進行

13、預防潰瘍復發的維持治療，一般采用 H2RA。案例短評本病為典型的消化性潰瘍，是反復發作的疾病， 治療上根除Hp 和抑制胃酸治療是重要的。在本病中Hp 是引起復發的重要因素word 整理版范文范例學習指導之一，應告知病人進行根除Hp 治療，以防止復發。(劉軍 )病例 3腹痛，惡心、嘔吐魏，男性， 44 歲。主訴上腹部疼痛1 天，加重伴惡心，嘔吐4 小時。現病史 1 天前患者因朋友聚會， 共飲白酒約 250ml ，于夜間出現上腹部疼痛，持續性伴陣發性加劇，伴后腰部放散痛，自服止痛藥效果不明顯，屈膝側臥位疼痛略緩解。 4 小時前腹痛加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，并有發熱，體溫 37.8 ，無

14、寒戰。于我院門診急檢尿淀粉酶 2000IU/L ，血淀粉酶 400IU/L ，為求進一步診治入院。既往史否認糖尿病、高血壓病史及家族史，否認肝炎及結核病史，無藥物過敏史。體格檢查 T 36.8，P 84 次/ 分，R 16 次/ 分，Bp 120/80mmHg 。神清語明，皮膚黏膜未見異常，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心率 84 次/ 分，節律規整，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。 腹平軟，左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張， Murphy征陰性，肝肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查血常規：白細胞11 109/L ， NE%78%,紅細胞3.28 1012/L ，血小板12

15、0 109/L, 離子、血糖：鉀3.1mmol/L，鈣2.0mmol/L ，血糖 10.1mmol/L 。word 整理版范文范例學習指導問題 1 腹痛患者問診時應注意哪些情況？解說腹痛部位、性質及程度、與體位的關系、誘發因素、緩解因素、伴隨癥狀。問題 2 淀粉酶升高常見哪幾種情況？解說急性及慢性胰腺炎、膽道疾病、腸梗阻、消化性潰瘍穿孔等。問題 3 該患者的診斷是什么？還需與哪些疾病鑒別？解說急性胰腺炎，電解質紊亂低鉀血癥。還需與消化性潰瘍、膽石癥、急性糜爛出血性胃炎、急性腸梗阻、慢性胰腺炎等疾病鑒別。問題 4 引起該疾病的原因有哪些？解說膽道疾病如膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲等。胰管阻塞如胰管

16、結石、蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤引起的胰管阻塞。大量飲酒和暴飲暴食。手術和創傷：腹腔手術特別是胰膽或胃手術、腹部鈍挫傷。內分泌和代謝障礙： 引起高血鈣的基本疾病如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多。感染：如急性流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥等。藥物：如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤等。其他：如十二指腸球后穿孔性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎。問題 5 進一步檢查措施是什么？解說血脂、 X 線腹部平片、腹部超聲、CT 顯像等。問題 6 如何區別該患者疾病是輕型還是重型？word 整理版范文范例學習指導解說該患者有劇烈而持續的上腹部疼痛、惡心、嘔吐，輕度發熱、上腹部壓痛、但無肌緊張，同時血清和尿淀粉酶顯著增高，可診

17、斷為輕型即水腫型胰腺炎。問題 7 該病常規的治療措施有哪些？解說維持水電解質平衡、保持血容量。減少胰腺外分泌：禁食及胃腸減壓、H2 受體拮抗劑或質子泵抑制劑靜脈給藥；生長抑素抑制胰酶分泌。抗菌藥物：合理給予抗菌藥物。抑制胰酶活性：如加貝脂等。案例短評該病例是由于大量飲酒后出現的腹痛、 惡心、嘔吐等急性胰腺炎表現。飲酒為此次發病的主要原因， 但還要檢查血脂判斷有無高脂血癥，并進一步追查腹部彩超明確有無膽系感染及了解胰腺病變。該患者入院時存在低鉀血癥，考慮由不能進食且惡心嘔吐引起，應積極補充鉀離子。入院時有發熱、血象白細胞增高，急性胰腺炎為化學性炎癥，可引起該變化，但要警惕是否存在感染， 需隔期復

18、查血常規，必要時可作血培養。對于急性胰腺炎，入院后需給予禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、支持、對癥治療。(郭曉林 )病例 4黏液膿血便伴腹痛word 整理版范文范例學習指導于，女性， 54 歲。主訴間斷排黏液膿血便3 個月，加重伴腹痛2 天。現病史 3 個月前無明顯誘因出現排黏液膿血便， 每日 1 次，多為糊狀，伴下腹隱痛，便后腹痛緩解，遂至市中心醫院就診，查結腸鏡示非特異性潰瘍性直腸炎，回當地醫院住院治療，給予抗炎、灌腸等治療（具體不詳）后病情好轉，大便恢復正常。 2 天前無明顯誘因再次排黏液膿血便，每日 34 次，伴里急后重，并出現腹部隱痛，以下腹部為著， 1 天前腹痛加重，為絞痛，伴腹脹，同時

19、出現間斷血便，為鮮紅色，總量約 500ml ，無頭暈、心悸、出汗，無惡心、嘔吐、反酸、噯氣。既往史高血壓病 2 年，最高血壓達 170/120mmHg ，未規律服用降壓藥，否認糖尿病病史，否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史，否認進食不潔食物史。體格檢查 T 36.5， P 108 次 / 分，R 20 次/ 分， Bp 140/100mmHg 。神清語明，抬入病房，輕度貧血貌，瞼結膜略蒼白，皮膚及鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大。 雙肺呼吸音清，未聞及干濕音，心率 108 次/ 分，律整，各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音。腹膨隆，下腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝

20、脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。四肢關節無紅腫。輔助檢查結腸鏡（ 2 月前）：距肛管 7cm 以下直腸黏膜充血，水腫及糜爛，并見點條狀淺潰瘍，覆白苔，齒線上黏膜充血，水腫。入院后word 整理版范文范例學習指導急檢：血常規 WBC 16.16 109/L ，NE 91.14%，RBC 5.26 1012/L ，HGB 164g/L ；凝血常規PTA 124% ， FBG 5.65g/L ；血離子鉀3.11mmol/L；隨機血糖 6.6mmol/L ；便常規紅細胞滿視野，隱血陽性。問題 1 該病例主要特點是什么，是如何演變的？解說該病例主要特點為：中年女性。慢性病程，發作

21、期與緩解期交替，近期加重。以黏液膿血便、腹痛及血便為主癥。查體輕度貧血貌，腹膨隆，下腹部壓痛，腸鳴音減弱。 結腸鏡示距肛管7cm以下直腸黏膜充血，水腫及糜爛，并見點條狀淺潰瘍，覆白苔，齒線上黏膜充血，水腫；血常規：WBC 16.16 109/L ，NE 91.14% ；便常規：紅細胞滿視野，隱血陽性。該病例的病程演變呈發作-緩解 -發作的特點。患者 3 個月前間斷排黏液膿血便，伴下腹隱痛， 便后腹痛緩解，后給予抗炎、灌腸等治療（具體不詳）后大便恢復正常，2 天前再次排黏液膿血便，次數較前次增多，伴里急后重，并出現腹部隱痛，以下腹部為著，腹痛程度較前次加重，同時出現間斷血便，為鮮紅色，總量約 5

22、00ml 。問題 2 該病例的初步診斷及診斷依據是什么？需與哪些疾病相鑒別？解說根據病史、查體及檢查所見，初步診斷為潰瘍性結腸、直腸炎，合并下消化道出血，中毒性巨結腸，電解質紊亂-低鉀血癥。診斷依據中年女性，慢性病程，發作期與緩解期交替。間斷排黏液膿血便，伴里急后重，并出現腹部隱痛，以下腹部為著，便后疼痛word 整理版范文范例學習指導緩解，間斷鮮血便 1 天。查體：輕度貧血貌，腹膨隆，下腹部壓痛，腸鳴音減弱。結腸鏡（ 2 月前）：距肛管 7cm 以下直腸黏膜充血，水腫及糜爛，并見點條狀淺潰瘍，覆白苔，齒線上黏膜充血，水腫；血離子：鉀 3.11mmol/L ；便常規：紅細胞滿視野，隱血陽性；血

23、常規： WBC16.16 109/L ，NE91.14% 。潰瘍性結腸炎須與以下疾病鑒別：慢性細菌性痢疾常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，直腸拭子或內鏡檢查時所取得的滲出物進行培養，可分離出痢疾桿菌。阿米巴腸炎病變主要侵犯右側結腸， 也可累及左側結腸， 結腸潰瘍較深，邊緣潛行， 潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養體或包囊，抗阿米巴治療有效。血吸蟲病疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發現血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性，直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒， 活檢黏膜壓片或組織病理檢查發現血吸蟲卵。克羅恩病腹瀉一般無肉眼血便， 結腸鏡及 X 線檢查病變主要在

24、回腸末端和鄰近結腸且呈非連續性、非彌漫性分布并有其特征改變。大腸癌多見于中年以后，經直腸指檢常可觸及到腫塊，結腸鏡與 X 線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值。問題 3 該病的腹痛特點是什么？解說潰瘍性結腸炎患者腹痛特點：輕型患者可無腹痛或僅有腹部不適，一般訴有輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及word 整理版范文范例學習指導全腹。有疼痛 -便意 -便后緩解的規律，常有里急后重，若并發中毒性巨結腸或炎癥波及腹膜，有持續性劇烈腹痛。問題 4 簡述該病的臨床分型？解說按本病的病程、程度、范圍及病情進行綜合分析。臨床類型初發型：指無既往史的首次發作；慢性復發型：臨床上多見，發作期與緩解期交替

25、；慢性持續型：癥狀持續，間以癥狀加重的急性發作；急性暴發型：少見，急性起病，病情嚴重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、敗血癥等并發癥。上述各型可相互轉化。病情嚴重程度輕型：腹瀉每日 4 次以下，便血輕或無，無發熱、脈速，貧血無或輕，血沉正常。重型：腹瀉頻繁并有明顯黏液膿血便，有發熱、脈速等全身癥狀，血沉加快，血紅蛋白下降。中型：介于輕型與重型之間。病變范圍可分為直腸炎、直腸乙狀結腸炎、左半結腸炎、廣泛性或全結腸炎。分期分為活動期和緩解期。問題 5 為明確診斷，需進一步做哪些輔助檢查？能否行鋇劑灌腸， 為什么？解說首先應反復做糞便病原體檢查， 連續 3 次糞便培養以除外細菌性痢疾及阿

26、米巴痢疾。 血沉加快、C 反應蛋白增高是活動期的標志，嚴重病例血清白蛋白下降。 應行腹部 X 線平片檢查，明確有無結腸擴張。最終確診有賴于結腸鏡檢查。word 整理版范文范例學習指導患者目前出現腹脹，腸鳴音減弱，血鉀 3.11mmol/L ，考慮存在中毒性巨結腸可能， 此種情況下應禁忌應用鋇劑灌腸， 以免誘發或加重中毒性巨結腸。注：患者連續 3 次行便培養檢查，均未查出病原菌，血沉明顯加快，C 反應蛋白升高明顯，白蛋白輕度降低，患者行腹平片見結腸擴張，結腸袋消失。患者應進一步行結腸鏡檢查明確病變， 但在該病例應暫緩進行，以防穿孔。問題 6 產生中毒性巨結腸的原因是什么？解說結腸病變廣泛、 嚴重

27、，累及肌層及肌間神經叢， 腸壁張力減退，結腸蠕動消失，腸內大量氣體積聚， 引起急性結腸擴張。 常因低鉀、鋇劑灌腸及使用抗膽堿能藥物或鴉片酊而誘發。問題 7 潰瘍性結腸炎的常見并發癥有哪些？解說中毒性巨結腸： 常因低鉀、鋇劑灌腸及使用抗膽堿能藥物或鴉片酊而誘發，臨床表現為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水和電解質紊亂，出現腹部壓痛、腸鳴音消失。血常規白細胞計數顯著升高，腹平片見結腸擴張， 結腸袋消失。病死率可達 11%50%。腸穿孔：多在中毒性巨結腸基礎上發生。 結腸狹窄和腸梗阻： 修復過程中大量纖維組織形成的瘢痕可引起結腸狹窄和腸梗阻，多見于結腸遠端。結腸息肉：反復腸道炎癥刺激，使腸黏膜細胞增生

28、，形成息肉。癌變：多見于病變累及全結腸、幼年起病和病史超過 10 年者，惡性程度較高，預后較無結腸炎的癌腫患者差。問題 8 潰瘍性結腸炎的治療方案的選擇是什么？對該病例應如何治word 整理版范文范例學習指導療？解說潰瘍性結腸炎的治療方案的選擇要從以下方面考慮： 根據病情分期，是急性期還是緩解期？治療要考慮病變范圍和病情的輕、 中、重。在急性發作期，一旦診斷成立，治療要盡早，藥量要給足，治療要個體化。該患者為重型結腸炎并發中毒性巨結腸，電解質紊亂，病情危重，治療上應在禁食、積極大量補液、糾正水和電解質紊亂、靜脈營養、全身支持療法的基礎上，靜脈給予腎上腺皮質激素，以盡快控制病情，并應用廣譜抗生素

29、及抗厭氧菌藥物控制繼發感染，若出現穿孔、出血等嚴重并發癥或經積極內科治療2448 小時無效者，應及時考慮手術治療。注：患者經禁食、補液、糾正水和電解質紊亂、 抗炎、抑酸、激素（地塞米松）短期沖擊療法、營養、支持治療一周后，癥狀明顯緩解，大便正常，無腹痛感，查體無腹部壓痛，腸鏡示：距肛緣約 30cm 以下乙狀結腸、直腸黏膜彌漫性充血水腫， 見環周連續大小不等糜爛及潰瘍，血腫，底被白苔，質脆，接觸易出血。囑患者出院后口服美沙拉嗪， 1 個月后復查。案例短評本案例意在使學生掌握重型潰瘍性結腸炎的合并中毒性巨結腸時如何進行治療，對于重癥患者，鋇劑灌腸為禁忌，結腸鏡檢查有穿孔危險，應綜合治療待病情好轉后

30、行檢查更為安全。(秦俊杰 )病例 5黃疸、柏油樣便、譫妄word 整理版范文范例學習指導張，男性， 45 歲。主訴鞏膜黃染 2 天，柏油樣便 1 天。現病史家屬 2 天前發現患者鞏膜黃染，未介意。1 天前患者柏油樣便一次，量約 100g ，來我院門診檢查：腹部彩超示：肝硬化、脾腫大、腹水。收入住院給予止血、保肝對癥治療，未再大便。1 天后患者出現大汗、幻聽、幻視、譫妄。既往史飲白酒 20 年，平均每日 80 100g ，入院后未再飲酒。未接種乙肝疫苗，兩對半提示：表面抗體、核心抗體陽性。體格檢查貧血貌，瞼結膜略蒼白，皮膚鞏膜黃染，腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，上腹部輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾

31、觸診不滿意，移動性濁音陽性，雙下肢輕度可壓陷性水腫。問題 1 該患者臨床診斷可能為哪些疾病？解說上消化道出血。酒精性肝硬化、乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期。酒精戒斷綜合癥。肝性腦病二期。問題 2 該患者大汗、幻聽、幻視、譫妄應如何治療？解說簽署患者授權同意書。 患者目前表現為酒精戒斷綜合癥， 如不能及時控制癥狀，患者可能因為心衰、心律失常而死亡。而控制該癥狀的有效藥物為地西泮（安定） ，應用地西泮靜脈或肌肉注射，由小量開始逐漸增加劑量。 有報道在非肝硬化患者中， 最大劑量可用至 70mg 。在合并肝硬化的患者中劑量以個性化為原則， 酌情掌握劑量。因不能完全除外患者存在肝性腦病的可能，應用鎮靜

32、藥物（地西泮）可加重肝性腦病， 此情況也告知家屬， 如果家屬在知情同意書上簽字word 整理版范文范例學習指導同意應用鎮靜藥（地西泮） ，可應用地西泮 1030mg 分次注射。借鑒臨床經驗治療：如果患者出血量不大，可給予稀釋后的白酒 20 30ml 做為試驗治療，如癥狀改善，證明酒精戒斷綜合癥是其癥狀的主要原因。同時給予糾正肝性腦病的藥物， 如六合氨基酸、谷氨酸鈉、精氨酸、灌腸。問題 3 該患者為什么不能用肥皂水灌腸？解說患者出血后腸道積血， 分解產生氨，非離子型氨（NH3）有毒性，且能透過血腦屏障。離子型氨（ NH4+ ）呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。 NH3 與 NH4+ 的

33、相互轉化受 pH 梯度的影響。 當結腸內 pH6 時， NH3 大量入血。肥皂屬堿性，如果應用肥皂水灌腸就會引起離子型氨（ NH4+ ）轉化成非離子型氨（ NH3 ），從而加重病情。食醋水為酸性，食醋水灌腸后會使非離子型氨（NH3 ）轉化成離子型氨（NH4+ ），從而減少氨的吸收。問題 4 該病的出血原因可能有哪些？還應做什么檢查？解說上消化道出血常見的原因有： 急性胃黏膜病變； 消化性潰瘍；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血； 胃癌可能性極小。 待胃鏡檢查以明確出血原因。問題 5 化驗結果回報：總膽紅素 96mol/L 、間接膽紅素 60 mol/L ，請分析黃疸病因？該患者是否是溶血性黃疸？解

34、說黃疸病因有：酒精、乙肝病毒引起的肝細胞變性壞死，存在肝細胞性黃疸同時也存在溶血性黃疸。word 整理版范文范例學習指導關于溶血性黃疸發生的機制是 :患者有長期飲酒史，酒精代謝可導致血脂增高，紅細胞膜上的磷脂增加，其形態和質量發生變化，經過腫大的脾臟時紅細胞被破壞，出現溶血性黃疸。問題 6 患者住院期間食用黃瓜、蘋果后突然出現噴射性嘔吐新鮮血，除靜脈用藥以外還有何種治療方式？解說三腔兩囊管壓迫治療；內鏡下治療；外科手術治療。案例短評本病例后期出血的原因是由于食用過硬食物導致食管曲張靜脈破裂出血，故應避免食用過硬食物，應提前告知病人及其家屬。其次戒酒綜合癥和肝性腦病并存，鑒別以何為主， 對于應用

35、鎮靜藥物至關重要，如果患者酒精性肝硬化已經形成，且近期無飲酒，首先應考慮肝性腦病，故應慎用鎮靜劑。(王英凱 )病例 6上腹部疼痛，黑便，嘔血張，男性， 35 歲。主訴上腹部疼痛3 年，黑便 5 天，嘔血 2 天。現病史近 3 年來常有上腹部疼痛， 為燒灼樣痛， 無放散，多于餐前出現，進食后可緩解，偶有夜間痛醒，有反酸、噯氣，未系統診治。5天前排黑便，呈間斷性，不成形，每次量不多，未在意，2 天前無明顯誘因出現惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡渣樣物，混有胃內容物，量共約 200ml ，無頭暈、心悸，今日再次出現嘔咖啡渣樣物， 量約 100ml ，word 整理版范文范例學習指導無頭暈、乏力、心悸，為明確

36、診治入我院。既往史無肝炎病史。體格檢查 T 36.7，R 20 次/ 分，P 96 次/ 分，Bp 115/75mmHg 。神志清楚，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，鎖骨上淋巴結未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及音，心率 96 次/ 分，律整，未聞及雜音，腹軟，劍突下有壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音 3 次/ 分，雙下肢無浮腫。問題 1 該病例有哪些臨床特點？解說臨床特點：青年男性；病程長；上腹部燒灼樣疼痛，以餐前為主，進食可緩解，有夜間痛；間斷嘔血、黑便，嘔吐物為咖啡渣樣物。問題 2 為明確診斷還應追問哪些病史？做哪些輔助檢查？解說應追問的病史

37、：上腹部疼痛有無節律性；有無季節性；有無 NSAID 類藥物服用史；嘔血前腹痛有無加劇。經追問病史得知該患上腹部疼痛多在餐后 3 小時開始出現， 每年秋季復發， 每次持續約 12 周，自服法莫替丁后可緩解。 嘔血前疼痛加劇， 出血后減輕。無 NSAID 類藥物服用史。為明確診斷，應做以下檢查：血常規、便常規、肝功能、肝炎病毒標志物、腎功能、血離子、胃鏡、腹部超聲等。結果如下：血常規：WBC 8.5 109/L ，NE 0.71 ，HGB 96g/L ，MCV 76.5fl ，MCH 25.2pg，MCHC 300.6g/L，PLT 260109/L ，便隱血試驗（ +），肝功能正常，腎功能、血

38、離子及尿常規正常，HBsAg（-），胃鏡示十二指腸球部可word 整理版范文范例學習指導見一橢圓形潰瘍，直徑約 1.01.5cm ，邊緣光整，底部充滿白色滲出物，周圍黏膜充血、水腫， Hp 試驗陽性。腹部超聲：肝、膽、脾、胰未見異常。問題 3 結合該患者病史特點， 上消化道出血的病因考慮是什么？其診斷依據是什么？上消化道出血還有哪些常見病因，應如何鑒別？解說該患者上消化道出血原因為十二指腸球部潰瘍， 其依據：上腹部疼痛病史長， 疼痛有季節性及規律性， 即每年秋季發作， 餐后 3 小時出現，有夜間痛；伴反酸、噯氣等胃酸過多癥狀，口服抑酸劑可緩解；有上消化道出血并發癥，表現為間斷黑便及嘔咖啡樣物；

39、胃鏡示十二指腸球部潰瘍，邊緣光整，周圍黏膜充血、水腫，診斷明確，為潰瘍活動期；有幽門螺桿菌感染；嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。除消化性潰瘍外，上消化道出血常見病因如下：肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血本病往往有慢性肝病史，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸蟲病等，臨床上有腹脹、乏力、食欲減退等非特異癥狀，肝功能失代償期伴有出血傾向、貧血、內分泌紊亂等肝功能減退表現， 以及門脈高壓體征， 如脾腫大、側支循環形成、腹水等，實驗室檢查肝功能異常，腹部超聲有肝硬化征象。本病出血一般較迅猛，表現為嘔新鮮血，量較多，可伴有黑便，常引起失血性休克或誘發肝性腦病， 值得注意的是肝硬化患者合并消化性潰瘍的比率也很高

40、（ 40 70），肝硬化患者的上消化道出血大約1/3 是潰瘍所致。word 整理版范文范例學習指導急性胃黏膜病變本病起病急，突然出現嘔血，往往有誘因，如情緒激動、大量飲酒、服用 NSAID 類藥物、創傷、手術等應激狀態下可發生出血。胃癌潰瘍型癌可有出血， 多發生于老年人， 可有上腹部疼痛， 納差，體重減輕等癥狀，胃鏡檢查結合黏膜活檢可明確診斷。問題 4 上消化道出血患者胃鏡檢查時機以多長時間為宜？解說多主張在出血后 2448 小時內進行，一般認為這可大大提高出血病因診斷的準確性， 因為有些病變如急性糜爛出血性胃炎可在短短幾天內愈合而不留痕跡， 有些病變如血管異常在活動性出血或近期出血期間才易于

41、發現，對同時存在 2 個或多個病變者可確定其出血所在。急診胃鏡檢查還可根據病變的特征判斷是否繼續出血或估計再出血的危險性，并同時進行內鏡止血治療。問題 5 該患者貧血的原因有哪些？解說可從以下幾方面考慮： 鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸的上段，十二指腸潰瘍可影響鐵的吸收。 H2 受體拮抗劑等藥物影響鐵的吸收，該患者上腹部疼痛時間斷口服法莫替丁， 不除外藥物因素。潰瘍合并上消化道出血， 慢性失血導致貧血， 但該患者出血病史較短，出血量不大， 對血液系統可能影響較小不除外黑便未及時發現的可能。問題 6 本例內科治療措施有哪些？解說本例為十二指腸球部潰瘍合并上消化道出血、幽門螺桿菌感染，在控制出血

42、的同時給予促進潰瘍愈合、根除幽門螺桿菌治療。word 整理版范文范例學習指導抑制胃酸分泌藥十二指腸潰瘍多伴有胃酸分泌增多，潰瘍的愈合與抑酸治療強度和時間成正比，抑酸藥物除有抑制胃酸分泌、 減少對黏膜的侵襲作用外， 還起到間接止血作用， 因血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH 6.0 時才能有效發揮，而且新形成的凝血塊在pH 5.0 的胃液中會迅速被消化，因此，抑制胃酸分泌，提高胃內 pH 值具有止血作用。抑酸藥首選PPI（質子泵抑制劑），因為本藥既有抑酸、止血作用，也可用于殺滅幽門螺桿菌，有上消化道出血時 40mg 每 12 小時 1 次靜點或靜注，待出血穩定后可改為口服，40mg

43、 每日 1 次，連用 46 周。保護胃黏膜治療可選用膠體鉍或硫糖鋁等，促進潰瘍愈合。根除幽門螺桿菌治療對幽門螺桿菌引起的消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌不但可促進潰瘍愈合， 而且可預防潰瘍復發， 從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，無論初發或復發、活動或靜止、有無合并癥，均應予以根除幽門螺桿菌治療。質子泵抑制劑噢美拉唑加 2 種抗生素，如克拉霉素 0.5g ，每日 2 次口服，替硝唑 0.5g ，每日 2 次口服，連服 1 周。案例短評這是一個典型的非靜脈曲張性出血病例。通過本病例可以掌握上消化道出血的診斷流程。根據黑便、嘔血并含胃內容物可判定為消化道出血。通過黑便、嘔血的量以及

44、不伴有周圍循環衰竭的表現和生命體征及相關指標等可以判定出血的危險程度為輕度， （具體可參見 Rockall 危險度評分），不必接受重癥監護治療且預后較好。word 整理版范文范例學習指導根據出血的特點考慮為上消化道出血。結合病史，體征認為出血屬于非靜脈曲張性出血。通過胃鏡檢查和HP 檢測明確了出血病因。值得注意的是： 臨床上一部分消化性潰瘍患者并無典型癥狀，而是以消化道出血這一并發癥而首次發現，尤其是肝硬化合并消化性潰瘍的患者，當出血量較大、速度較快時使出血性質難以鑒別，這就要求應早期進行內鏡檢查以明確病因，更好地指導治療。(唐彤宇 )病例 7腹脹，黑便，嘔血范，男性， 51 歲。主訴腹脹、乏

45、力1 年，加重伴黑便2 天，嘔血 5 小時。現病史患者 1 年前無誘因出現腹脹、乏力，伴厭油食，無腹痛，在當地醫院行彩超診斷為“肝硬化” ，給予保肝對癥治療好轉。 2 天前無誘因出現腹痛，后出現黑便，量約500g ，5 小時前出現嘔吐，暗紅色液體，共 5 次，共約 1000ml ，伴頭暈、出汗、心慌。為求診治來我院。既往史及家族史母親及哥哥均為乙肝患者，幼年患“黃疸性肝炎”，飲酒 20 年，每天約 100g ，否認糖尿病、高血壓病史及家族史，否認結核病史，無藥物過敏史。體格檢查 T 37.5，P 100 次/ 分，R 20 次/ 分，Bp 90/50mmHg 。意識清，慢性病容，面色晦暗，貧血貌，鞏膜輕度黃染，全