1、醫(yī)院醫(yī)療安全生產(chǎn)檢查整改方案7月19日區(qū)衛(wèi)生局對我院就醫(yī)療安全生產(chǎn)進行了實地檢查，并 將檢查情況及時反饋了我院，要求我院對下列問題限期整改。現(xiàn)將存 在的問題及整改措施分述如下：一、存在的問題：（一）、醫(yī)療安全管理1. 醫(yī)療質(zhì)量管理制度和責(zé)任制欠完善且無工作記錄；2. 院內(nèi)感染和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)無監(jiān)測記錄，3. 醫(yī)院無定期和不定期分析研究醫(yī)療安全工作中存在的隱患和薄 弱環(huán)節(jié)并預(yù)以處置的記錄；4. 無應(yīng)急預(yù)案的演練記錄；5. 無定期開展應(yīng)急培訓(xùn)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的演練記錄；（二）.消防安全1消防通道位置不明確；2. 無消防栓；3. 滅火器未固定；4. 門診、病房太擁擠。二、整改措施：（一）醫(yī)療安全方面：

2、1. 、進一步完善院科二級醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，堅持不懈地抓好 十六項核心制度的落實。特別是三級醫(yī)師負責(zé)制：1）.門診醫(yī)師1嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制2詢問病史要詳細、物理檢查要認真，要有初步診斷。3門診病歷書寫要完整、規(guī)范、準確。4檢查要合理,申請單書寫應(yīng)規(guī)范。5具體用藥要在病歷中記載。6藥物用法、用量、療程和配伍應(yīng)合理。7處方書寫應(yīng)合格。2).病房住院醫(yī)師1病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作岀初步處理。2急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。3按規(guī)定時間完成病歷書寫。4病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范，不得缺項。5 24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的檢查。6按專科

3、診療常規(guī)制定初步診療方案。7對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。8按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn) 出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討 論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)。9對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。10診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病 例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明岀院醫(yī)囑并交代注意事 項。(3).病房主治醫(yī)師(1及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必 要的指導(dǎo)。(2新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查 體的補充外

4、，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診 斷；治療原則；診治中的注意事項。(3新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),在病歷首頁簽名。(5按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則用藥。(6手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,做好術(shù)前準備,按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時完成手術(shù)記錄。(7術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(8負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。2. 堅持每月一次對醫(yī)護人員進行“三基”、“三嚴”和相關(guān)的衛(wèi)生法 律法規(guī)的培訓(xùn)和考試，做到培訓(xùn)有記錄，考試有試

5、卷，并將考試成績 與當月的獎金鉤。3. 建立科室“八大本”即：疑難病歷討論本、交接班本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記 錄 本、醫(yī)療質(zhì)控本、會診本、醫(yī)療差錯登記本、急危重癥病人搶救記錄 本、死亡病歷討論記錄本等。做到件件有落實，事事有記錄。4. 建立質(zhì)量管理控制反饋機制：(1) 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進 的事 項及重點，制定改進措施，并每季度向醫(yī)務(wù)科上報科室當季的質(zhì)量管 理與控制工作總結(jié)。(2) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會定期(每季度)向臨床、醫(yī)技等科室通 報該季度內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的情況。(3) 醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦等有關(guān)部門將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控 小組反饋。科室質(zhì)控小組根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報醫(yī)務(wù)科。(二)消防安全1. 醫(yī)院擬半年進行一次醫(yī)療衛(wèi)生突發(fā)事件及消防知識的培訓(xùn)和演練；2. 后勤處務(wù)必在一周內(nèi)將已經(jīng)損壞的消防設(shè)施更換并調(diào)試好，以保證 隨時即可以使用。3. 增加消