1、一、疾病定義 腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡稱腦癱， 是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和 發育缺陷所導致的臨床綜合征，主要表現 為運動障礙及姿勢異常，可伴有不同程度 的智力低下、驚厥、心理行為異常、感知 覺障礙及其他異常。 （一）病因 腦癱的直接病因是腦損傷和腦發育缺陷， 造成腦損傷和腦發育缺陷的時間可劃分為 三個階段，即出生前、圍生期和出生后。 腦癱的發病率在世界范圍內約為1.54， 平均約為2。我國腦癱發病率約為1.8 4。腦癱發病率各國差別不大，城鄉差別 不大，男性略高于女性。 腦性癱瘓的病因不同，病理特點也不同。 缺氧缺血致早產兒腦室周圍白質軟化。 腦缺氧缺血基本病

2、變主要有腦水腫、腦組 織壞死等。 高膽紅素血癥病變的特點是基底節、海馬、 丘腦下部、齒狀核等被染成亮黃色或深黃 色，上述部位可有神經元變性、壞死，神 經膠質細胞增生等變化。 臨床表現多以運動發育落后、姿勢及運動 模式異常、原始反射延遲消失、立直（矯 正）反射及平衡反應延遲出現、肌張力異 常為主。 早期發現異常，早期干預是取得最佳康復 效果的關鍵。嬰幼兒時期的腦生長發育快、 代償性和可塑性強，是學習的最佳時期。 在這一時期外界給予刺激性治療和功能訓 練，可使患兒在康復治療過程中，不斷糾 正異常，學習和建立正常的模式和功能， 達到最佳效果。 腦癱康復應以功能為主，而非簡單糾正異 常結構，改善異常姿

3、勢及異常運動模式。 一、臨床評估 （一）腦癱的分類 1.按臨床表現 可分為6型：痙攣型、 不隨意 運動型、強直型、共濟失調型、肌張力低下 型、混合型。 2.按癱瘓部位 可分為5型：單癱、雙癱、三 肢癱、偏癱、四肢癱。 （二）、腦癱各型的臨床表現 1痙攣型 痙攣型腦癱主要損傷部位是錐體系，臨床 檢查可見錐體束征：腱反射亢進，骨膜反 射增強，踝陣攣陽性，2歲后病理反射仍呈 陽性。但病變部位不同，臨床表現也不同。 主要表現為：肌張力增高，被動屈伸肢體 時有“折刀”樣肌張力增高的表現。關節 活動范圍變小，運動障礙，姿勢異常。由 于屈肌張力增高，多表現為各大關節的屈 曲、內旋內收模式。 2不隨意運動型

4、可根據肌張力的變化程度， 分為緊張性和非緊張性兩種類型。可表現為 手足徐動、舞蹈樣動作、扭轉痙攣等，也可 同時具有上述幾種表現，約占腦癱的20%。 3強直型 較為少見，由錐體外系損傷所致， 主要表現為：肢體僵硬，活動減少。被動運 動時，伸肌和屈肌都有持續抵抗，因此肌張 力呈現鉛管狀或齒輪狀增高。無腱反射亢進， 常伴有智力落后、情緒異常、語言障礙、癲 癇、斜視、流涎等。此型一般臨床癥狀較重， 護理較難。 4共濟失調型 本型不多見，多與其他型混 合，約占腦癱的5%左右。 主要損傷部位為小腦，平衡障礙，肌張力 低下，無不自主運動。本體感覺及平衡感 覺喪失，不能保持穩定姿勢。 5肌張力低下型 主要表現

5、為肌張力低下， 肌力降低。四肢呈軟癱狀，自主運動少，仰 臥位時四肢呈外展外旋位，狀似仰翻的青蛙， 俯臥位時頭不能抬起。本型易與肌病所致的 肌弛緩相混，但可引出腱反射。 6混合型 腦癱某兩種類型或某幾種類型的 癥狀同時存在于一個患兒的身上時稱為混合 型，以痙攣型和不隨意運動型癥狀同時存在 為多見。兩種或兩種以上癥狀同時存在時， 可能以一種類型的表現為主，也可以大致相 同。 （三）輔助檢查 診斷腦癱主要根據臨床表現，輔助檢查以 影像學及電生理學為主，必要時還可選擇 其他輔助檢查。 1.頭部影像學檢查：由于腦損傷的特點不同， 影像學可有各種各樣的改變。 2.神經電生理學檢查：包括腦電圖、肌電圖 以及

6、誘發電位檢查。 小兒腦癱的評定是腦癱患兒康復的重要環 節，通過評定可以全面了解腦癱患兒的生 理功能、心理功能和社會功能，對于分析 患兒運動功能狀況、潛在能力、障礙所在， 為設計合理的康復治療方案、判定康復治 療效果提供依據。 1評定目的 對患兒的身體狀況、家庭和社會環境相關 信息進行收集，掌握患兒功能障礙的特點； 對患兒所具有的能力進行分析和量化； 分析功能障礙程度與正常標準的差別； 提出功能障礙的特點及關鍵因素； 為制訂康復訓練計劃提供依據； 對康復治療效果提供客觀指標； 對判定殘疾等級提供依據； 為享有平等權利、義務及參與社會提供客 觀依據。 3評定原則 強調身心全面評定的重要性，以正常兒

7、童 生理、心理、社會發育標準為對照，進行身 心全面評定。 重視腦癱患兒異常發育特點即腦的未成熟 性和異常性的同時，重視患兒的能力及潛在 功能。 正確判斷原發損傷和繼發障礙。 在進行運動功能評定的同時，判定是否存 在癲癇，是否伴有智力、視覺、聽覺、言語 語言障礙。 遵循循證醫學的原則，重視量化指標及客 觀依據。 以評定為前提，將評定貫穿于康復治療全 程的不同階段。 1.姿勢與運動發育評定 小兒腦癱的姿勢運動發育評定應在俯臥位、 仰臥位、坐位、立位時進行，也應根據患 兒的年齡及臨床特點，對體位轉換、翻身、 四爬、高爬、跪立位、立位以及行走等不 同體位時進行評定。 2.反射發育評定 小兒反射發育十分

8、準確地反映中樞神經系 統發育情況，是腦癱診斷與評定的重要手 段之一。按神經成熟度，可分為原始反射、 生理反射以及正常情況下誘導不出來的病 理反射。 3.肌張力評定:肌張力是維持身體各種姿勢和 正常運動的基礎，表現形式有靜止性肌張力、 姿勢性肌張力和運動性肌張力。只有這三種 肌張力有機結合、相互協調，才會維持與保 證人的正常姿勢與運動。 異常肌張力的幾種主要表現： 蛙位姿勢（俯臥位或仰臥位），W字姿勢 （仰臥位），對折姿勢（坐位），倒U字姿 勢（俯懸臥位），外翻或內翻扁平足，站 立時腰椎前彎，骨盆穩定性差而導致走路 左右搖擺似鴨步，翼狀肩，膝反張等；肌 張力增高時的異常姿勢：頭后仰，角弓反 張，

9、下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿勢， 非對稱性姿勢等。 對肌張力增高的傳統分級是分為輕度、中 度和重度三個等級，比較粗略。目前較為 通用的評定標準多采用 Ashworth痙攣量表 或改良Ashworth痙攣量表，二者都將肌張 力分為04級，改良Ashworth量表較 Ashworth量表分得更細 。 4.肌力評定 常用的肌力檢查方法為手法肌力檢查 （manual muscle testing, MMT），分級標 準通常采用六級分級法，也可采用MMT肌 力檢查的詳細分級標準，即在六級分級法 的基礎上以加、減號進行細化的標準。 5.關節活動度評定 （1）頭部側向轉動試驗 （2）臂彈回試驗 （3）圍巾征

10、 （4）腘窩角 （5）足背屈角 （6）跟耳試驗 （7）股角 （8）牽拉試驗 6.量表及其他方法： 粗大運動功能評定、Peabody兒童發育量表、 Berg平衡量表，步態分析、運動分析，平 衡測試儀都可用于評定腦癱患兒的功能發 育。但使用過程中，必須與其他評定方法 結合，否則評定結果過于片面。 1作業活動評價 1）運動方面：上肢運動年齡評定，手粗大抓 握功能評定，手精細動作評定，輕移物品功 能評定，雙手協調性的評定，手眼協調性的 評定。 2）感知方面：視覺評定，聽覺評定。 3）認知方面：認知發育，智能評定。 4）日常生活活動能力評定：日常生活活動能 力是指為了維持生存及適應生存環境而必須 反復進

11、行的、最基本的活動。包括衣、食、 住、行、個人衛生等動作和技巧。家庭和社 會對腦癱患兒康復的最基本要求是使其生活 自理，腦癱康復評定必須進行日常生活活動 能力評定。 2功能獨立性評定 功能獨立性評定是美國物理醫學與康復學 會1983年制訂的量表，兒童版WeeFIM作 為評定小兒腦癱康復效果的方法之一。FIM 的內容有兩大類、六個方面。每個方面又 分為26項，總共18項。 3感知認知評定 評定的方法可以根據兒童發育不同階段的 關鍵年齡所應具備的標準，參考和應用各 類量表或自行編制量表進行評定。 腦癱患兒語言障礙以語言發育遲緩及構音 障礙為主。 語言發育遲緩的評定主要應用“S-S語言發 育遲緩評價

12、法” 構音障礙評定應用中國康復研究中心構音 障礙評定法 腦癱康復治療原則應遵循早發現，早確診， 早治療。任何單一的治療是有限的，應以 綜合性康復治療為主，盡可能最大限度降 低患兒殘疾程度，提高其生活自理能力。 確診為腦癱的患兒都應接受康復治療，但 各時期康復的目標和康復技術各不相同， 需區別對待。腦癱的類型不同、嚴重程度 不同，適用的康復技術也不同。 腦癱患兒如有癲癇、骨關節損傷、先天性 心臟病、營養不良、感染等伴發癥時，應 在伴發癥得到有效控制，患兒生命指征平 穩，機體對運動的耐受能力提高后進行康 復治療。 腦癱康復應遵循早期發現異常，早期干預， 綜合性康復，與日常生活相結合，符合兒 童發育

13、特點及需求等原則。 運動療法的基本原則： 遵循兒童運動發育的規律促進運動發育； 在抑制異常運動模式的同時，進行正常運 動模式的誘導； 使患兒獲得保持正常姿勢的能力； 促進左右對稱的姿勢和運動； 誘發和強化所希望的運動模式，逐漸完成 運動的協調性； 根據需求采用目前國內外公認的技術。 1基本原理 Bobath法的基本原理是利用反射性抑制肢 位 抑制異常姿勢和運動，促進正確的運動 感覺和運動模式。 2基本手法 Bobath法的基本手法有3種，即抑制性手法 （控制關鍵點）、促進技術、刺激本體感 受器和體表感受器手法。 （1）抑制性手法（控制關鍵點）：治療師通 過對患兒身上的特定部位進行抑制，使患兒

14、痙攣減輕，同時又可促通正常姿勢和運動。 Bobath把這個特定部位稱為關鍵點。 1）頭部關鍵點的控制 頭部前屈：通過頭部前屈，可以使全身屈 曲模式占優勢，對全身伸展模式起到抑制、 對屈曲起到促通的作用。頭部前屈可以在俯 臥位、坐位、立位等體位進行。通過頭部前 屈可抑制伸肌痙攣等異常姿勢。 頭部背屈：通過使患兒頸部伸展，可抑制 全身屈曲模式，促通全身伸展模式。 頭部回旋：通過使患兒頭部回旋，可以抑 制全身性屈曲模式和全身性伸展模式，同時 也可誘導體軸回旋和四肢的外展、外旋模式 和內收、內旋模式。 2）肩胛帶及上肢關鍵點的控制 肩胛帶外展：通過使患兒肩胛帶外展， 可以抑制頭背屈肌全身的伸展模式，促

15、進 全身屈曲模式 肩胛帶內收：通過使患兒肩胛帶內收， 可以抑制因頭部前屈而形成的全身性屈曲 模式，促進抗重力伸展活動。實施手法時 可直接操作肩胛帶，也可以通過控制上肢 使肩胛帶內收 3）軀干（脊柱）關鍵點的控制 軀干前屈：通過使患兒軀干前屈，可以抑 制全身性伸展模式，達到促通屈曲姿勢和屈 曲運動的作用 軀干后伸：全身呈伸展模式，能抑制全身 性屈曲模式，達到促通姿勢伸展的作用 軀干回旋：通過手法操作使軀干回旋，可 以破壞全身性的伸展模式和全身性的屈曲模 式，促通正常的體軸回旋運動和四肢的回旋 活動 4）骨盆帶及下肢關鍵點的控制 骨盆帶后傾：在坐位時通過手法操作使骨 盆帶后傾，可使上半身以屈曲占優

16、勢、下肢 以伸展占優勢 。 骨盆帶前傾：在坐位時通過手法操作使骨 盆帶前傾，可促通上半身以伸展占優勢，下 肢以屈曲占優勢 。 5）屈曲下肢 通過屈曲下肢手法可抑制下肢伸展模式， 促通下肢外旋、外展及踝關節的背屈。 6）足趾背屈 通過手法操作使足趾，特別是外側的34趾 背屈時，可抑制下肢的伸肌痙攣，促通踝 關節背屈及下肢的外旋、外展。 肩胛帶及上肢關鍵點的控制操作見視頻 （2）促通技術：通過促通技術可以引發患兒 的潛在能力，獲得主動的反應和動作技巧。 1）從仰臥位至俯臥位的促通手法 2）從俯臥位至伸腿坐位、四爬位的促通手 法 3）從四爬位至膝立位、立位的促通手法 （3）刺激本體感受器及體表感受器

17、手法 1）關節擠壓：為刺激關節周圍肌的同時收 縮，治療師沿骨的長軸方向對關節進行擠 壓。 2）叩擊手法 抑制性叩擊 關節軸位叩擊 交替性叩擊 掃刷樣叩擊 具體操作詳見視頻 此方法是通過對身體一定部位（誘發帶） 的壓迫刺激，誘導產生全身性、協調化的 反射性移動運動，促進和改善患兒的運動 功能，因此又稱為誘導療法。 Vojta療法所誘導的運動為反射性翻身（R- U）和反射性腹爬（R-K）兩種 1反射性腹爬（R-K） 出發姿勢 主要四個誘發帶 輔助誘發帶有六個 運動走形 操作見視頻 2反射性翻身（R-U） 出發姿勢 主誘發帶一個 輔助誘發帶四個 3實施原則及注意事項 （1）手法實施程序： 擺好正確的

18、出發姿勢； 刺激前使肌肉呈伸展狀態； 給予誘發帶壓迫刺激，誘發全身反射性運 動； 抵抗所誘發出的反射性運動，以延長反應 時間； 除上述基本操作技術外，還可應用Vojta的 其他操作手法和各類變法。 治療時間與次數： 原則上Vojta手法一日4次，每次治療時間為 1030分鐘,每側每次35分鐘,根據患兒的 適應情況和身體情況而適當增減次數和時 間。 （2）注意事項： 治療師應精通理論并熟練掌握操作方法， 具有指導與傳授患兒家長的能力； 最好住院治療期間應用本技術； 接受手法操作的患兒應裸體，這樣有利 于正確選擇誘發帶，清楚地觀察反應； 進食后1小時內不宜治療，治療后注意補充 水分； 患重病、高熱

19、時應停止治療； 治療前后不宜洗澡。 引導式教育的原則： 以兒童需要為中心； 療育促通，創建有效功能； 誘發學習動力，激發主動意識； 整體意識，全面發展； 循序漸進，融會貫通； 極端負責，團隊精神。 （一）目的 1增大患兒關節活動范圍，掌握實用性動作， 促進運動功能發育（主要是促進上肢功能發 育）； 2改善及促進感知覺及認知功能的發育； 3提高日常生活活動能力； 4改善患兒的精神心理狀態，促進情緒、社 會性的發育。 1保持正常姿勢 2促進上肢功能發育 3日常生活活動訓練 進食訓練進食訓練 更衣訓練更衣訓練 如廁訓練如廁訓練 排泄訓練排泄訓練 4促進感知覺認知功能的發育 詳見視頻 （一）語言障礙矯

20、治的原則 應最大程度地降低導致障礙的原因，確定 目標，制訂系統訓練方案。采用多種訓練 方法，強調正確發音，使用規范語言。語 言訓練結合實際，具有實用性。采用簡捷 方法進行訓練。個別訓練與集體訓練相結 合，家庭成員參與。早期治療，輔助或替 代語言交流工具的使用。 1.日常生活交流能力訓練 2.吞咽障礙訓練 3.抑制異常姿勢、反射訓練 4.構音器官運動訓練 5.構音訓練 6.語言發育遲緩的訓練 1水療水療是利用水的物理特性對腦癱患 兒進行康復訓練的方法。 2熱療 常用的有石蠟、水、泥、蒸汽以及化 學熱袋等，達到改善血液循環、緩解肌肉 緊張等作用。 小兒腦癱的藥物治療目前仍屬輔助性治療， 主要目的是

21、針對腦癱患兒的伴隨癥狀和并 發癥。 1常用的口服藥物 2肉毒桿菌毒素A肌內注射 方法有 中藥治療 針刺療法的頭針、體針、手針、耳針、電 針等 推拿按摩療法的各種手法 穴位注射 中藥藥浴 熏蒸等。 手術治療是腦癱康復治療的一種輔助療法。 其目的是改善功能，矯正畸形和攣縮，重 建肢體的運動功能，為日后的生活自理奠 定基礎。外科手術必須在明確診斷、充分 研究病情、包括在通過一段時期的觀察、 并進行嚴格篩選的患者中進行。目前主要 采用的手術治療方法包括：選擇性脊神經 后根切斷術與矯形手術。 1應用輔助器具及矯形器目的 促進和輔助康復治療和訓練； 預防或減輕畸形與攣縮； 抑制異常姿勢和不隨意運動，有利于

22、正確 運動模式的保持； 肢體負重，有利于關節的穩定性和功能性 作用； 代償已經喪失的功能，使患兒能夠充分應 用殘存功能，實現自身難以實現的功能。 2矯形器的選用 手部矯形器：矯正拇指內收、腕關節掌屈 等； 踝足矯形器：防止和矯正足的變形； 短下肢矯形器：矯正尖足、足內、外翻等； 長下肢與膝關節矯形器：支持體重、防止 膝關節屈曲、攣縮、抑制膝關節過伸展、促 進膝關節穩定； 髖關節矯形器：固定腰椎，限制腰椎的屈 伸； 骨盆矯形器：防止髖關節的過度伸展、限 制髖關節的內、外旋和過度的內收或外展、 防止髖關節的屈曲攣縮、抑制髖關節的不隨 意運動； 脊柱矯形器：體重的支撐、限制脊柱運動、 脊柱對線的維持

23、及矯正、緩解疼痛，防止進 一步損傷、協助無力的肌肉，并預防和矯正 畸形。 腦癱患兒的心理康復提倡早期進行，通過 各種方法，糾正患兒的異常心理發育，促 進正常的心理發育。 腦癱的教育康復同樣提倡早期進行。 必要時特殊教育和普通教育同時進行。 學前腦癱患兒以醫療康復為主，學齡腦癱 兒以教育為主。 對腦癱患兒的教育要個體化與生活化相結 合，學習活動要有趣味和變化，根據不同 年齡組的特點制訂相應的學習計劃。 社區康復為腦癱患兒提供了利用簡單、通 俗易懂的康復技術，低資金投入，充分發 揮患兒自己的積極性，家庭成員參與等多 項便利條件，使患兒得到連續不斷、持久 的康復訓練，達到理想的康復效果。 小兒腦癱的社會康復是其全面康復的一部 分，是指從社會的角度采取各種措施，為 腦癱患兒創造一種適合其生存、創造、發 展、實現自身價值的環境，享受同等權利， 達到積極參與社會生活的目的。 小兒腦癱的康復結局，關鍵在于康復治療 時間的早晚、大腦損害程度的輕重及是否 有并發癥等。發現越早，治療越及時，改 善會越明顯。 腦癱的三級預防和并發、繼發損傷的預防： 主要是防止腦癱的產生，研究和采取正確 的措施，預防能夠