1、廣西壯族自治區民族醫院 廣西醫科大學附屬民族醫院2017 年手術室護理質量管理工作計劃為進一步加強護理質量管理，持續提升服務內涵及患者滿意度，為患者提 供優質護理服務，確保患者安全，我科根據“三好一滿意”和“平安醫院”的 驗收標準、廣西衛計委優質護理服務質量評價及檢查標準及護理部的工作 部署等要求，結合手術室護理工作實際，制訂 2017 年護理質量管理工作計劃。 一、科學設定護理質量管理目標臨床護理質量評價指標，由指標名稱和指標數值組成。涉及護理專業范疇： 基礎和專科兩部分。根據 2016 年護理質量監測指標統計所得數值，以不斷改進 與提高護理質量為原則，制定 2017 年護理質量監測指標。（

2、一）基礎護理質量指標指標名稱改善標準1、使用藥物錯誤的發生例數指標下降2、高危藥物外滲的發生率指標下降3、輸血/ 輸液反應發生率指標下降4、護士發生銳器傷的例數指標下降5、醫源性皮膚損傷發生例數指標下降6、嚴格執行手衛生制度，洗手規范達標率指標上升7、急救物品完好合格率指標上升8、高危手術患者壓瘡的風險評估率指標上升9、一人一針一管執行率指標上升10、手術病人對護理工作滿意度指標上升11、擇期手術病人術前訪視率 70%指標上升二）專科護理質量指標指標名稱改善標準1手術患者、手術部位及術式差錯發生例數（例）02手術過程中異物遺留發生例數（例）03手術單位時間內的發生手術器械數量不符 / 遺失發生

3、04病人護理意外傷發生率（ %）05手術體位擺放不合格率（ %）06手術標本漏送、遺失發生例數（例）07不同風險指數手術部位感染發病率（ %）0二、護理質量管理措施（一）完善護理質量評價體系護理質量評價體系包括護理人員的績效評價、臨床護理活動的質量評價和 服務對象對質量評價。建立完善全面、系統、科學的護理評價體系，以持續的 護理質量改進為主線，建立科內護理質量與科外護理質量評價相結合的機制。（二）不斷完善護理各項規章制度、操作常規、質量標準充分發揮護理質量管理小組的作用，明確小組成員的分工及職責，結合三 級、二級護理質量檢查存在問題，不斷修訂、完善和補充各項質量管理制度、 工作流程及各項護理質

4、量考核標準，為護理人員提供工作標準和指南。（三）以人為本，加強護理質量內涵管理以患者為中心，真正做到一切有利于患者，有利于手術醫生，貫徹以人為 本的服務理念，把手術患者的心理需求及手術醫生的操作需要融入到護理質量 管理中。從護士做了什么轉向手術患者及手術醫生得到了什么，從患者及手術 醫生的角度評價護理質量，把患者及手術醫生的滿意度作為評價護理質量的主 要指標。（四）突出重點，注重持續質量改進1、突出“以人為本，視手術患者及手術醫生為顧客”的服務理念，始終關 注手術患者及手術醫生的需求，以改進服務質量為重點，注重對患者滿意度的 檢查及評價，注重手術患者及手術醫生的溝通與交流，把手術患者及手術醫生

5、 的滿意作為評價護理質量的最高標準。（五）人人參與護理質量管理通過人人參與護理質量標準的制定與監督評價工作，不斷增加護理人員的 質量意識，使每一位護理人員深刻了解本職工作的意義和要求，從而激發護理 人員工作的主動性、創造性和積極性，使其自覺的參與護理質量改進工作，不 斷提高工作質量，尋求更完美的工作方式與標準。（六）質控小組成員認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查1、護士長組織質控小組成員進行護理質量檢查每月上半月匯總一次，對存在的 問題及時反饋，限期整改，下半月針對上半月存在問題再進行重點檢查一次。 質控組進行質量檢查分工詳見附一：質控組成員名單及分工 ；具體安排詳見 附二： 2017 年督

6、查各項制度落實情況安排表 。2、發放患者滿意度調查每月 1 次，對患者不滿意內容，及時反饋整改；滿意度 低于上年度指標的，質控組成員開會分析原因，提出有效整改措施。3、質控檢查結果在每月護士大會上反饋，針對檢查發現的問題進行分析，查找 原因，制定、落實改進措施，限期整改，并督查改進情況。（七）加強重點環節管理，持續改進護理質量 1、危重手術病人的管理：對危重手術，合理配備搶救器械、設備及藥品，加強 與手術醫生溝通，確保手術及時開展、有效救治。2、認真落實防壓瘡、電灼傷、眼部損傷等措施，降低護理意外發生率。3、嚴格執行手術安全核查制度及手術患者身份識別制度， 防止用藥、 手術患者、 手術部位、手

7、術方式錯誤。4、加強低年資護士及有情緒波動護士的管理，做到重點帶教，針對性監督，切 實做好護理安全管理工作。（八）鼓勵主動上報護理不良事件，確保患者安全 繼續實行護理不良事件非懲罰制度，認真落實主動報告不良事件獎勵。每 個月組織護理安全管理小組會議，對該月發生的護理不良事件進行討論、分析、 定性、提出整改意見，對嚴重護理不良事件，召開護士大會進行經驗分享。手術室二一七年一月三日附一：區域安全管理小組：負責區域管理質量檢查、匯總、反饋工作。組員：黃秋芬 龐子霞組長：周愛玉組員：馬鳳嬌 王秋明一級質控組核心成員名單及分工優質護理小組：負責優質護理服務的專項檢查、匯總、反饋工作。組長：周愛玉消毒隔離

8、小組： 負責手術室消毒隔離質量檢查、匯總、反饋工作。 組長：韋喜艷組員：鐘 艷 李雪萍護理文件書寫小組： 負責護理文件書寫質量檢查、匯總、反饋工作。 組長：周愛玉組員：韋香寧 黃鵲歡 馬鳳嬌儀器設備、急救物品管理小組： 負責急救物品質量檢查、匯總、反教學管理小組：負責手術室教學管理質量檢查、匯總、反饋工作。饋及完好率統計。組長：韋香寧組員：黃鵲歡 鐘艷組長： 韋喜艷組員：盧群德 鄭羽翔護士培訓管理小組： 負責護士培訓質量檢查、匯總、反饋工作。 組長：馬鳳嬌 組員： 黃青梅 黃秋芬 輸血管理小組 : 負責安全輸血管理質量檢查、匯總、反饋工作。組長：韋香寧 服務禮儀管理小組：組員：張 帆 農紅妹

9、負責護士禮儀儀表質量檢查、 匯總、 反饋工作。組長：周愛玉組員： 馬鳳嬌 張 帆手術室二一七年一月三日附二： 2017 年手術室督查各項制度落實情況安排表督查時間督查內容督查人員1月1. 督查護理人員崗位管理情況。2. 督查護理人員資質審核規定及履職要求知曉情況。護士長2月1. 督查手術壓瘡防護措施落實情況。2. 督查手術患者墜床、 脫管制度及防范措施落實情況。護士長3月1. 督查利器傷制度執行及防護措施落實情況。2. 督查無菌物品管理及消毒隔離制度執行情況。護士長4月1. 督查手術查對制度、清點制度。2. 督查輸血查對制度落實情況。護士長5月1. 督查口頭醫囑、患者身份識別。2. 督查手術安全核查制度落實情況。護士長6月1. 督查護理人員標本管理制度執行情況。2. 督查護理人員手術體位安全防護措施落實情況。護士長7月1. 督查護理人員資質審核規定及履職要求知曉情況。2. 督查護理人員交接班制度落實情況。護士長8月1. 督查手術壓瘡防護措施落實情況。2. 督查手術患者墜床、脫管制度及防范措施落實情況。護士長9月1. 督查利器傷制度執行及防護措施落實情況。2. 督查無菌物品管理及消毒隔離制度執行情況。