1、肩凝癥（肩關節周圍炎）中醫診療方案一、病名中醫病名：肩凝癥西醫病名：肩關節周圍炎二、診斷（一）疾病診斷1.中醫診斷標準：參照“國家中醫藥管理局22 個專業95 個病種中醫診療方案 ”。（ 1）50 歲左右發病，女性發病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發病。（ 2）肩周疼痛，以夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發，肩關節活動功能障礙。（ 3）肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，出現典型的“扛肩”現象。（ 4）x 線檢查多為陰性，病程久者課件骨質疏松。2.西醫診斷標準：參照“國家中醫藥管理局22 個專業95 個病種中醫診療方案 ”。（ 1）癥狀與體征：該病呈慢性發病，多數無外傷史

2、，少數僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關節活動障礙。a 疼痛位于肩前外側，有時可放射至肘、手及肩胛區，但無感覺障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側臥位。持續疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方，肩峰下，1三角肌止點處有壓痛，而肱二頭肌長頭腱壓痛最明顯，當上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇。b 早期肩關節活動僅對內、外旋有輕度影響，檢查時應固定肩胛骨，兩側比較。晚期上臂處于內旋位，各個方向活動均受限，但以外展、內外旋受限明顯，前后方向的活動一般是存在的。此時肩部肌肉明顯萎縮，有時因并發血管痙攣而發生上肢血循環障礙，出現前臂及手部腫脹，發涼及手指活動疼痛等癥狀。（ 2） x 線檢查

3、：可無明顯異常。肩關節造影則有肩關節囊收縮、關節囊下部皺褶消失，肩周炎后期可出現嚴重的骨質疏松改變，特別是肱骨近端，重者有類似“溶骨性”破壞的表現，但通過病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開來。（二）疾病分期： 參照肩周炎 （李平華主編，人民軍醫出版社， 1995 年）1.粘連前期：主要表現為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關節功能活動正常或輕度受限。2.粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關節功能活動受限嚴重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。3.恢復期：疼痛改善，肩關節功能活動改善。（三）證候診斷：參照“國家中醫藥管理局 22 個專業95 個病種中醫診療方案 。”1.風寒

4、濕痹型：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或2弦緊。2.血瘀氣滯型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。3.氣血虧虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脈細弱或沉。三、治療方法（一）針灸療法主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關、合谷。配穴：若風寒重可加用風門、風池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴；若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴；氣血虛加足三里、氣海、血海。治療方法：1、溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用 23 個腧穴實施溫針灸，

5、 連續施灸 23 壯（每壯 3 克艾絨）；合谷、外關采用毫針刺激， 用瀉法、留針 3045 分鐘。2、電針刺激：選用華佗牌sdz- 電子針療儀。得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關分別接電針，刺激參數為疏密波（2hz/100hz ）、強度 52ma （合谷、外關刺激強度可適當降低），留針至 30分鐘。3、拔罐：針灸后可在壓痛點或局部腧穴加拔火罐1-3只，留罐 10-15 分鐘。若瘀滯嚴重可刺絡拔罐：采用皮膚針3叩刺或粗針點刺壓痛點，使少量出血，再加拔罐1-2 只，留罐 10-15 分鐘。4、穴位注射：選取以上穴位1-3 個，用香丹注射液，注射至每穴1ml ，每

6、周注射1 次， 4 次為一療程。5、 tdp 照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次 30 分鐘。6、還可采用針刀療法、腹針療法、火針療法等。（二）推拿治療：1、患者取坐位，施術者站在患者后面；2、揉按肩背肌肉，拿斜方肌，功在放松該部肌肉，解除肌肉（包括血管）痙攣，散寒止痛；3、點按肩背部有關穴位，可選天宗、秉風、肩井、肩中俞，肩外俞等，以疏通經絡，行氣活血；4、肩周揉按，點阿是穴，旨在解除該部肌肉痙攣，松弛肌肉，恢復肌肉彈性，松解粘連，有止痛解痙、活血化瘀的作用；5、局部筋結的分筋、彈筋，可解除肌肉痙攣，進一步松解粘連，有散結止痛、振奮陽氣的作用；6、點按肩部相關穴位，如肩髎、肩髃、肩臑

7、等穴，有通經止痛作用；7、搖、拔、牽、抖肩關節，即被動地強制性地幫助病人恢復肩關節功能，可松解粘連，恢復肩關節功能。操作時應注意循序漸進，用力適到好處，掌握正確的操作方法，禁用暴力；48、揉按點壓上肢有關穴位及經絡。穴位可選曲池、手三里、少海、內外關、合谷等穴，以達通經活絡、行氣止痛的目的；9、放松，即于最后用力拍打、抖按、擦擠的方法，再次放松肩背部肌肉。（三）辨證選擇口服中藥湯劑1、風寒濕痹型治法：祛風散寒，利濕通絡方藥：烏頭湯加減麻黃 9 克、制川烏 6 克、白芍 9 克、黃芪 9 克、甘草 6 克、防風 9 克、羌活 9 克、桂枝 6 克2、血瘀氣滯型治法：活血通絡，舒筋通絡方藥：桃紅四

8、物湯加減桃仁 9、紅花 6、熟地 12 、當歸 9、白芍 9、川芎 6、羌活 9 克、桂枝 6 克3、氣血虧虛型治法：補氣養血，通絡止痛方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪 15 、生姜 15 克、桂枝 9、當歸 9、川芎 9、白芍 9、白術 9、細辛 5 克、秦艽9 克、防風9 克、炙甘草6 克。（ 四 ） 中 藥 熏 藥 治 療 ： 選 用 廣 州 今 健 中 藥 熏 蒸 床 js-809a ，采用熏療 2 號（紅花、絡石藤、透骨草、雞血藤、威靈仙、桂枝、木瓜、蒼術、川芎、牛膝），放于熏蒸儀容5器內加水適量蒸煮，患者取平臥位，暴露肩背部熏蒸，時間每次 30 分鐘，每日一次，7 日為一療程。（五）

9、物理治療： 采用電腦中頻、 激光治療、 微波治療、超短波、直流電中藥離子導入等。四、療效評價（一）評價標準：整體療效評定參照中藥新藥臨床研究指導原則（衛生部制定發布，1997 年第三輯）有關“肩周炎”的療效標準：1、治愈（臨床痊愈） ：肩部疼痛消失，肩關節活動范圍恢復正常。2、顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關節活動范圍改善明顯。3、有效：肩部疼痛基本緩解，肩關節活動范圍部分改善。4、無效：癥狀無改變。（二）評價方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以肩痛和肩關節活動度為療效評定的依據。1、肩部疼痛變化采用視覺模擬評分法（visualanaloguescale, vas ）或 vat 法評

10、價患者的疼痛變化，進行積分計算。注：vas 法是使用一條長約10cm 的游動標尺，一面標有 10 個刻度，兩端分別“ 0”分端和“10 ”分端，“0”分表示無痛， “10 ”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度6的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫師根據病人標出的位置為其評出分數。目前臨床常用的vas尺正面“0”端和“10 ”端之間有游動標，背面有“0-10 ”的刻度，實用而方便。2、肩關節活動范圍變化采用就頸肩痛 （周秉文主編）推薦的肩部活動功能評定指標，使用卷尺和旋轉測量角度盤（尺）測量肩關節內旋和外旋的角度，摸背實驗和摸耳實驗，將以上4 項指標測

11、定結果按評分標準換算。具體見肩關節功能評定方案：a：肩部活動功能評定指標內旋：肩外展90 度，達不到90 度者采用最大外展。肘屈 90 度，前臂旋后。將角度盤纏于前臂背部正中，將前臂被動轉向中部記錄內旋角度。外旋：準備如上： 將前臂旋向頭部， 記錄肩外旋的度數。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動，用卷尺測量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計。摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經頭頂摸對側耳，記錄中指尖端觸及處。b：肩關節活動評分：分數內旋（度）外旋（度）反手摸背（ cm）左手摸耳00057左頭外側10101052左耳20202047左耳上方30303042左頂部4

12、0404037頭頂中部50505032右頂部60606027右耳上方770707022右耳上 1/380808027右耳中 1/390909012右耳下 1/3注：右手摸手之結果將左右換即可。c ：肩關節功能分級：功能級別功能情況4 項指標總分0極度受限0-601嚴重受限60-1202顯著受限121-1803中度受限181-2404輕度受限241-3005正常301-360五、中醫治療難點及解決思路和措施：肩周炎是肩關節及其周圍軟組織退行性改變所引起的肌肉、肌腱、滑囊、關節囊等肩關節周圍軟組織的廣泛慢性炎癥反應 ,其主要特點為肩部疼痛和肩關節活動受限。 屬中醫學“肩凝癥”范疇,其病機多因老年氣

13、血不足 ,肝腎虧虛， 筋骨失養 ,外感風、寒、濕邪 ,阻滯經絡 ,氣血閉阻 ,不通則痛 ,進而出現活動不利 ,而活動不利又進一步加劇了氣血閉阻。 以致經脈筋肉失于濡養 ,氣血凝滯、陽氣不布、脈絡不通發為本病。根據肩凝癥（肩周炎）疼痛及壓痛常出現的部位和經絡循行分布特點 , 本病屬于手三陽及手太陰肺經病變。病程日久，病情纏綿 ,依據中醫“久痛入絡”的理論,病變又與手三陽絡脈及手太陰絡脈密切有關。元竇漢卿標幽賦說:“住痛移疼 ,取相交相貫之徑。 ”又說:“經絡滯,而求原別交會之道。 ”以通調手三陽及手太陰肺經經脈為主，結合表明針十五絡脈分布特點，以溫經散寒除濕、通絡止痛益氣養血，活血化瘀為基本法則

14、綜合規范治療，是本病治療取效的關鍵。（一）治療難點81、粘連前期：肩周部疼痛明顯，夜間加重，甚至影響睡眠，盡快改善癥狀，減輕患者痛苦、減輕或避免肩關節功能活動受限是治療的重點、難點。2、粘連期：肩關節功能活動受限嚴重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。在緩解肩關節疼痛的同時改善肩關節的活動范圍，提高患者的生活質量是治療的難點。（二）解決思路和措施1、粘連前期加強中醫調護教育，要求患者注意肩關節局部的保暖、避免過勞，并行肩關節局部中藥“通絡熱奄包”熱敷。2、治療時粘連前期加強溫針、拔罐的使用，推拿手法宜輕。粘連期推拿多采用局部筋結的分筋、彈筋及搖、拔、牽、抖肩關節等手法。3、粘連期要求患者自行運動鍛煉，具體如下：(1) 爬墻練習， 面對墻壁， 兩足分開與肩同寬， 上肢前伸，手指做爬墻運動和由低逐漸增高，使肩臂肌肉有牽拉感，重復 10 次，堅持練習。9(2) 后伸壓肩，背地桌面，雙手扶桌，反復下蹲，重復10 次，練習肩關節后伸功能。(3) 站立畫圈，站立、雙臂伸直，避免彎曲，最大限度緩慢地由下向上按順時針畫圈（注：雙臂伸直，否則無效） ，然后逆時針劃圈，重復 10 次，反復進行。10(4) 患者雙手扶持固定物體（如床沿、桌邊）做下蹲，用體重牽拉患肢向上舉直。(5) 雙手在頸后部交叉，肩關節