1、廣東省產學研合作院士工作站申報書編 號： 專題編號：技術領域： 專題名稱：廣東省產學研合作院士工作站申報書項目名稱: 計劃類別: 承擔單位: 通訊地址:郵政編碼：單位電話：傳真:項目負責人：聯系電話：手機:項目聯系人：聯系電話：手機:電子郵箱：縣（區）主管：推薦單位：申報日期：年月日辦公室廣東省省部產學研結合協調領導小組 廣東省中國科學院全面戰略合作領導小組二。一二年十二月制、申請單位基本情況院士工作站名稱申報單位名稱院士工作站申報單位負責人電話手機基本信息聯系人電話聯系地址郵編院士姓名院士所在單位申報單位已建立的經 認證的省級以上研發 機構名稱已建立國家級創新平 臺分支機構名稱辦公場地（面積

2、）服務設施資產數量萬元已開展產學研合 作的高校、科研 機構數（所）現有科技人員（個）院士工作站申報單位 現狀與工作基礎累計校企、研企 合作項目數（項）技術團隊獲市 以上各類科技獎 勵項目數（項）當年研發經費（萬兀）設立博士（后） 工作站1.有 2.無參加產學研戰略 聯盟（名稱）企業科技特派 員共人申報單位近三年承擔 國家科技項目和經費 情況1.863計劃2.973計劃3.國家科技支撐計劃4.其他計劃，總經費：萬兀申報單位近三年承擔 省、市科技項目和經 費情況省級項目項，市級項目 項，獲省級產學研結合項目項，總經費萬元近三年知識產權狀況發明 專利申請數項實用新型專 利申請數項授權數項授權數項申報

3、單位上年度經濟 指標工業總產 值（萬 元）銷售收入（萬兀）出口創匯（萬 美元）納稅總額（萬元）稅后利潤（萬元）、申請項目基本情況表項目基本信息：項目名稱項目起止時間年 月-年 月項目進度：時間進度主要內容年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月院士工作站負責人編號姓名年齡學歷職務職稱分工所在單位簽名主要參與院士工作站建設的科技人貝編號姓名年齡學歷職務職稱分工所在單位簽名項目完成后的考核目標：院士開展的戰略咨 詢和技術指導次數院士及院士團隊年進站 工作時間院士年進站次數聯合培養的企業創新人 才的數量聯合獲得的資質認 證數量聯合形成的技術創新平 臺建設數量引進院士及其

4、團隊科技成果轉化數量聯合培育的國家重大項目數量聯合形成的技術標 準數量聯合申請或授權的專利 數量聯合爭取的國家、省 級等科技計劃項目數 量聯合形成的新產品、新工 藝、新技術數量年新增產值（萬元）年新增利稅（萬元）年出口創匯（萬美 元）其他本項目研究內容是否涉及實驗動物：是否本項目是否已有風投介入：是 否投資機構或個人廣東省其他投資金額（萬兀）填寫股權比例填寫%風投介入的項目名稱填寫三、院士工作站建設方案摘要院士工作站建設 的主要目的和任 務（重點說明院 士及其團隊將如 何帶動廣東產業 提高自主創新能 力和科技隊伍建 設等）（300字）院士工作站建設 的已有基礎和成 效（200字）院士工作站的管

5、 理體制、運行模 式和主要特色（包括院士工作 站建設合作各方 任務分工及責權 利劃分）（200 字）院士工作站建設 資金預算和經費 籌措情況（重點 說明申請省撥資 金的預算及主要 用途）（200字）院士工作站建設 的保障措施（包括后勤配 套、提供的辦公 面積、實驗場 地、儀器設備種 類和總值、研究 經費及來源、科 研助手配備等 情況）（300字）四、項目經費情況表經費籌集情況：（單位：萬元）總投入經費：省財政專項資金自籌資金合計自有 資金貸款地方政府配套其它已投入經費新增經費政府部門、境外資金及其他資金投入情況說明：新增經費預算：（單位：萬兀）總經費省科技廳經費支出經費經費額用途說明經費額用途

6、說明（一）直接費用1、設備費2、材料費3、測試化驗加 工外協費4、燃料動力費5、差旅費6、會議費7、國際合作與 交流費8出版/文獻/ 信息傳播/知識 產權事務費9、租賃費10、人員費11、專家咨詢費12、直接費其他 支出（二）間接費用合計注：間接費不超過申請省科技廳項目經費的5%五、主承擔單位及參與單位分工及經費分配情況主承擔單位及參與單位分工情況及經費分配情況主承擔單位（名稱及蓋章）工作分工經費預算分配情況總經費（萬元）省科技廳經費（萬元）參與單位1 （名稱及蓋章）工作分工經費預算分配情況總經費（萬元）省科技廳經費（萬元）參與單位2（名稱及蓋章）工作分工經費預算分配情況總經費（萬兀）省科技廳經費（萬元）其他單位名稱（多個單位； 分隔，名稱及蓋章）工作分工經費預算分配情況總經費（萬元）省科技廳經費（萬元）六、審核意見表申請單位申報意見負責人：合作單位意見（公章）年 月日合作單位意見（公章） 年 月日合作單位意見（公章）年 月日合作單位意見（公章） 年 月日區（