1、1 腎臟移植 ( (國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀) ) 2 現(xiàn)現(xiàn) 狀狀 目前目前 全世界全世界100100萬(wàn)以上接受器官移植萬(wàn)以上接受器官移植 其中腎移植近其中腎移植近3030萬(wàn)人萬(wàn)人 我國(guó)我國(guó) 腎移植近腎移植近3000030000人人 3 腎移植發(fā)展簡(jiǎn)史腎移植發(fā)展簡(jiǎn)史( (國(guó)外國(guó)外) ) 1515世紀(jì)意大利世紀(jì)意大利calenziocalenzio描述奴隸獻(xiàn)鼻子給主人描述奴隸獻(xiàn)鼻子給主人 1616世紀(jì)世紀(jì)ambrosepareambrosepare記載牙齒移植記載牙齒移植 1818世紀(jì)雞睪丸、羚羊角膜移植世紀(jì)雞睪丸、羚羊角膜移植 1902 vlman1902 vlman套接血管法腎移植套接血管法腎移

2、植 19021902 1912 carre1912 carre等用血管縫合法器官移植等用血管縫合法器官移植 1940 peter medowar 1940 peter medowar 免疫學(xué)免疫學(xué) 1954 morray1954 morray首次同卵雙生子腎移植成功首次同卵雙生子腎移植成功 4 器官移植成功三要素器官移植成功三要素 血管吻合血管吻合 器官保存器官保存 免疫抑制藥物免疫抑制藥物 5 1950 billingham1950 billingham腎上腺皮質(zhì)類固醇腎上腺皮質(zhì)類固醇 1960 calne 1960 calne 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(aza)(aza) 1967 russell

3、 1967 russell 抗淋巴細(xì)胞血清（抗淋巴細(xì)胞血清（alsals） algalg、atgatg 1970 starzl 1970 starzl 環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（ctxctx） 1975 kohler1975 kohler等等 雜交瘤技術(shù)雜交瘤技術(shù) 1979 kung1979 kung等等 oktokt3 3 1978 calne 1978 calne 環(huán)孢素環(huán)孢素a(csa)a(csa) 6 1987 ochiai 1987 ochiai fk-506fk-506 1992 sollinger1992 sollinger rs-61443(rs-61443(霉酚酸脂霉酚酸脂,mmf

4、)cellcept,mmf)cellcept驍悉驍悉 雷帕霉素雷帕霉素(rapamycin)(rapamycin) 布喹那布喹那(brequinar)(brequinar) deoxyspergualindeoxyspergualin 咪唑立賓咪唑立賓(mizorbine)(mizorbine) 賽尼哌賽尼哌(daclizumab(daclizumab，cd25)cd25) 7 全球移植中心全球移植中心（wtcowtco）資料資料 worldwide transplant center directory 單位單位 腎移植累計(jì)總數(shù)腎移植累計(jì)總數(shù) 存活存活(年年) 1995 597 381901

5、 33 1996 567 411071 34 1997 574 415854 35 8 腎移植發(fā)展簡(jiǎn)史腎移植發(fā)展簡(jiǎn)史( (國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)) ) 公元前戰(zhàn)國(guó)時(shí)公元前戰(zhàn)國(guó)時(shí) 扁鵲為扈、趙二人互換心臟扁鵲為扈、趙二人互換心臟 1987年華盛頓第二屆環(huán)孢素年華盛頓第二屆環(huán)孢素a會(huì)議會(huì)議 以扁鵲像為會(huì)徽以扁鵲像為會(huì)徽 50年代年代 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 60年代年代 臨床臨床2例例 1973 首次臨床同種異體腎移植成功首次臨床同種異體腎移植成功 9 1977 累計(jì)累計(jì)63例（第例（第1個(gè)高潮）個(gè)高潮） 1978 首次年度突破首次年度突破100例例 1980 腎移植登記處腎移植登記處 中華器官移植雜志中華器官移植雜

6、志 1982 累計(jì)超過(guò)累計(jì)超過(guò)1000例例 1984 環(huán)孢素環(huán)孢素a用于臨床用于臨床 1986 年度超年度超500例例 1989 年度超年度超1000例例 1993 累計(jì)超累計(jì)超10000例例 1995 年度超年度超2000例例 1999.12 累計(jì)累計(jì)29331例次例次 10 1999年共年共111單位單位 年度為年度為4323例次例次 超過(guò)超過(guò)100例次例次 15單位單位 超過(guò)超過(guò)2000例次例次 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 北京友誼醫(yī)院北京友誼醫(yī)院 超過(guò)超過(guò)1000例次例次 南方、珠江、中山醫(yī)院、南方、珠江、中山醫(yī)院、 長(zhǎng)征醫(yī)院、北京友誼、長(zhǎng)征醫(yī)院、北京友誼、301醫(yī)院、武

7、漢同濟(jì)、醫(yī)院、武漢同濟(jì)、 西安醫(yī)大附一及重慶新橋醫(yī)院西安醫(yī)大附一及重慶新橋醫(yī)院 11 2000年年 腎移植登記處統(tǒng)計(jì)腎移植登記處統(tǒng)計(jì) 據(jù)長(zhǎng)征、廣州中山、西安醫(yī)大附一資料據(jù)長(zhǎng)征、廣州中山、西安醫(yī)大附一資料 (1、3、5年人年人/腎成活率腎成活率) 年年 人成活人成活(%) 腎成活腎成活(%) 1 94.35 90.60 3 84.39 80.36 5 76.10 71.10 12 移植概念移植概念(1)(1) 移植移植(transplantation)(transplantation)將身體的細(xì)胞、組織或?qū)⑸眢w的細(xì)胞、組織或 器官，通過(guò)手術(shù)移到另一體，并能繼續(xù)生活器官，通過(guò)手術(shù)移到另一體，并能繼

8、續(xù)生活 供體供體(donor)(donor)獻(xiàn)出移植物的個(gè)體獻(xiàn)出移植物的個(gè)體 移植物移植物(graft)(graft)被移植的部分被移植的部分 受者受者(recipient)(recipient) 或宿主或宿主(host)(host)接受移植物的個(gè)體接受移植物的個(gè)體 移植術(shù)移植術(shù)(transplantation)(transplantation)進(jìn)行移植外科手術(shù)進(jìn)行移植外科手術(shù) 種植術(shù)種植術(shù)(implantation)(implantation)不帶血管吻合組織移植不帶血管吻合組織移植 13 移植概念移植概念(2)(2) 自體移植自體移植(autotransplantation)(autotr

9、ansplantation) 供、受者為同一個(gè)體供、受者為同一個(gè)體 同質(zhì)移植同質(zhì)移植(isograftisotransplantation)(isograftisotransplantation) 同卵雙生子之間的移植同卵雙生子之間的移植 同種異體移植同種異體移植(allotransplantation)(allotransplantation) 同一種族，但不同一個(gè)體同一種族，但不同一個(gè)體 異種移植異種移植(zenotransplantation)(zenotransplantation) 不同種族之間的移植不同種族之間的移植 再移植術(shù)再移植術(shù)(replantation)(replantat

10、ion)移植物重新移植到移植物重新移植到 自體原來(lái)部位和斷肢再植術(shù)自體原來(lái)部位和斷肢再植術(shù) 14 移植概念移植概念(3)(3) 聯(lián)合移植聯(lián)合移植(combined transplantation)(combined transplantation) 一次同時(shí)移植一次同時(shí)移植2 2個(gè)器官，如心個(gè)器官，如心- -肺、腎肺、腎- -胰等胰等 多器官移植多器官移植(multiple organ transplantation)(multiple organ transplantation) 一次移植一次移植3 3個(gè)以上或更多的器官個(gè)以上或更多的器官 器官簇移植器官簇移植(cluster transpl

11、antation)(cluster transplantation) 一個(gè)總的血管蒂帶有一個(gè)總的血管蒂帶有3 3個(gè)器官以上的移植個(gè)器官以上的移植 似一串葡萄似一串葡萄 原位移植原位移植(orthotopic)(orthotopic) 異位移植異位移植(heterotopic)(heterotopic) 15 移植概念移植概念(4)(4) 活體移植活體移植 親緣關(guān)系：親緣關(guān)系：父父( (母母)子子( (女女) )、兄、兄( (弟弟)姐姐( (妹妹) ) 非親緣關(guān)系：非親緣關(guān)系： 尸體移植尸體移植 器官移植器官移植 從切取到植入接通血管，始終保持活力從切取到植入接通血管，始終保持活力 建立供、受者

12、血循環(huán)建立供、受者血循環(huán) 同種異體移植，術(shù)后有排斥反應(yīng)同種異體移植，術(shù)后有排斥反應(yīng) 16 2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代年代 四屆國(guó)際移植會(huì)議簡(jiǎn)介四屆國(guó)際移植會(huì)議簡(jiǎn)介 巴黎巴黎1414屆國(guó)際會(huì)議屆國(guó)際會(huì)議 1992.8.151992.8.15 2222日日 代表代表30003000余人余人 論文論文358358篇篇 展牌展牌467467篇篇 免疫耐受免疫耐受 劍橋免疫耐受現(xiàn)象劍橋免疫耐受現(xiàn)象 領(lǐng)導(dǎo)者領(lǐng)導(dǎo)者calnecalne 某些豬同種肝移植某些豬同種肝移植 不用柳制劑可長(zhǎng)期不被排斥不用柳制劑可長(zhǎng)期不被排斥 dapvgdapvg大鼠的心、肝移植大鼠的心、肝移植 7 7日后心被排斥，而肝不排斥日后

13、心被排斥，而肝不排斥 先移植肝先移植肝 后移植心后移植心 則心不被排斥則心不被排斥 17 匹茲堡耐受現(xiàn)象匹茲堡耐受現(xiàn)象 領(lǐng)導(dǎo)者領(lǐng)導(dǎo)者starzlstarzl 該種耐受長(zhǎng)期存活受體該種耐受長(zhǎng)期存活受體 完全停用免疫抑制劑后不發(fā)生排斥完全停用免疫抑制劑后不發(fā)生排斥 供體原細(xì)胞鑒定表明供體原細(xì)胞鑒定表明 供體型抗原遞呈細(xì)胞供體型抗原遞呈細(xì)胞 (antigen presenting cell, apc)(antigen presenting cell, apc)，從移植物實(shí)，從移植物實(shí) 體內(nèi)游出，分散至受體各部位，定居在淋巴器官體內(nèi)游出，分散至受體各部位，定居在淋巴器官 該現(xiàn)象稱為嵌頓時(shí)現(xiàn)象該現(xiàn)象稱為

14、嵌頓時(shí)現(xiàn)象，可能是維持耐受原因，可能是維持耐受原因 18 費(fèi)城耐受現(xiàn)象費(fèi)城耐受現(xiàn)象 領(lǐng)導(dǎo)者領(lǐng)導(dǎo)者najinaji 給糖尿病大鼠胸腺內(nèi)注射胰島細(xì)胞之前，先將給糖尿病大鼠胸腺內(nèi)注射胰島細(xì)胞之前，先將 受體外圍絕大部分淋巴細(xì)胞消除。此后，胸腺受體外圍絕大部分淋巴細(xì)胞消除。此后，胸腺 再生的淋巴細(xì)胞與再接觸的抗原認(rèn)為再生的淋巴細(xì)胞與再接觸的抗原認(rèn)為“自我自我” 而不予排斥，從而使糖尿病得到長(zhǎng)期糾正而不予排斥，從而使糖尿病得到長(zhǎng)期糾正 該理論也稱該理論也稱“再教育論再教育論”(reeduction)(reeduction) 19 劍橋單克隆抗體誘導(dǎo)耐受劍橋單克隆抗體誘導(dǎo)耐受 領(lǐng)導(dǎo)者領(lǐng)導(dǎo)者waldmann

15、waldmann 用用cdcd4 4、cdcd8 8短程治療，誘導(dǎo)小鼠同種心移植耐受短程治療，誘導(dǎo)小鼠同種心移植耐受 對(duì)第二供型心無(wú)條件接受對(duì)第二供型心無(wú)條件接受 對(duì)第三者原皮膚排斥呈正常速率對(duì)第三者原皮膚排斥呈正常速率 20 異種移植異種移植 19701970年年 calnecalne提出提出 協(xié)調(diào)性異種移植協(xié)調(diào)性異種移植(concordant) (concordant) “天天”計(jì)計(jì) 非協(xié)調(diào)性異種移植非協(xié)調(diào)性異種移植(discordant)(discordant)“時(shí)時(shí)”或或“分分” 計(jì)計(jì) 用用ctxctx或或fk506fk506誘導(dǎo)誘導(dǎo) 大會(huì)前大會(huì)前6 6周，匹茲堡用狒狒肝給一位病人周，

16、匹茲堡用狒狒肝給一位病人 21 組織配型組織配型 hla-a、b、dr全相配，存活率提高全相配，存活率提高20% hla i類抗原類抗原(a、b、c)血清法，滿意血清法，滿意 hla ii類抗原類抗原( dr、dd、dr)采用采用dna技術(shù)技術(shù) 英國(guó)英國(guó)biddwell用限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分型用限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分型 (restriction fragment length polymorphism, rflp)時(shí)間時(shí)間1周周 22 pcr- pcr-順序特異寡核苷酸探針順序特異寡核苷酸探針 (pcr-sequence (pcr-sequence spoeific oligenuclect

17、ides, pcr-sso)spoeific oligenuclectides, pcr-sso)瑞士瑞士 bachbach等創(chuàng)立等創(chuàng)立 縮短為縮短為1 1 2 2 瑞典瑞典olerupolerup用用pcr-pcr-順序特異性引物順序特異性引物 (pcr-sequence specific primers, pcr-ssp)(pcr-sequence specific primers, pcr-ssp) 僅需僅需4 4小時(shí)可得結(jié)果小時(shí)可得結(jié)果 23 專題辯論專題辯論 csa(kahan)csa(kahan)對(duì)對(duì)fk506(starzl)fk506(starzl) 仲裁仲裁stillersti

18、ller 胰腺移植胰腺移植sutherlandsutherland對(duì)對(duì)nerup(nerup(丹麥丹麥) ) 仲裁仲裁dubernarddubernard 活性器官商品化活性器官商品化cohencohen對(duì)對(duì)foxfox 仲裁仲裁guttmannguttmann medawarmedawar大獎(jiǎng)大獎(jiǎng) calne(calne(英英) schumway() schumway(美美) starzl() starzl(美美) ) 24 京都第京都第1313屆國(guó)際器官移植會(huì)議屆國(guó)際器官移植會(huì)議 1994.8.281994.8.28 9.2 9.2 日本京都日本京都 4242個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家 論文論文1725

19、1725篇篇 2 2年來(lái)進(jìn)展不大年來(lái)進(jìn)展不大 異種移植熱未能持續(xù)異種移植熱未能持續(xù) 特異性免疫耐受僅對(duì)小動(dòng)物可行特異性免疫耐受僅對(duì)小動(dòng)物可行 新免疫抑制劑僅新免疫抑制劑僅fk506fk506 親屬活體供者為會(huì)議中心議題親屬活體供者為會(huì)議中心議題 支持與反對(duì)者各占一半支持與反對(duì)者各占一半 器官分配器官分配, , 議題卷入困境議題卷入困境 慢性排斥缺乏對(duì)策慢性排斥缺乏對(duì)策 25 巴塞羅那第巴塞羅那第1616屆國(guó)際器官移植會(huì)議屆國(guó)際器官移植會(huì)議 1996.8.251996.8.25 3030日日 西班牙巴塞羅那西班牙巴塞羅那 5454個(gè)國(guó)家和地區(qū)個(gè)國(guó)家和地區(qū)30003000多人多人 論文論文2645

20、2645篇篇 470470篇口頭報(bào)告篇口頭報(bào)告 展牌展牌520520篇篇 世界著名男高世界著名男高carrerascarreras出生于巴塞羅那出生于巴塞羅那 19881988年患白血病經(jīng)骨髓移植而治愈年患白血病經(jīng)骨髓移植而治愈 1988.71988.7月成立月成立jose carrerasjose carreras國(guó)際白血病基金會(huì)國(guó)際白血病基金會(huì) 投入美元投入美元200200萬(wàn)，有萬(wàn)，有200200萬(wàn)自愿骨髓資料庫(kù)萬(wàn)自愿骨髓資料庫(kù) 會(huì)期，會(huì)期，2 2次演出，次演出，1 1次主持會(huì)議次主持會(huì)議 26 第第4 4屆屆modawarmodawar獎(jiǎng)獎(jiǎng) jean daussetjean dausse

21、t首次發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原首次發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原h(huán)lahla 為主要組織相容性抗原復(fù)合物為主要組織相容性抗原復(fù)合物(mhc) (mhc) 19801980年諾貝爾獎(jiǎng)得主年諾貝爾獎(jiǎng)得主 jon yan roadjon yan road 揭示揭示hlahla系統(tǒng)系統(tǒng) 首次將首次將hlahla用于骨髓移植用于骨髓移植 設(shè)立歐洲移植中心，推行最佳配型，器官公平分配設(shè)立歐洲移植中心，推行最佳配型，器官公平分配 paul terasakipaul terasaki首次將細(xì)胞毒試驗(yàn)用于首次將細(xì)胞毒試驗(yàn)用于hlahla組織配型組織配型 領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)uclaucla組織配型實(shí)驗(yàn)室，為世界網(wǎng)絡(luò)中心組織配型實(shí)驗(yàn)室，為世界

22、網(wǎng)絡(luò)中心 其公布的數(shù)據(jù)最具說(shuō)服力其公布的數(shù)據(jù)最具說(shuō)服力 dnadna基因序列配型的倡導(dǎo)人之一基因序列配型的倡導(dǎo)人之一 27 專題辯論專題辯論 主持人主持人roy calneroy calne 肝移植肝移植 fk506(r.n.busuttil-fk506(r.n.busuttil-美美) ) csa(g.levy- csa(g.levy-加加) ) 腎移植腎移植 fk506(r.shapiro-fk506(r.shapiro-美美) ) csa(p.keown- csa(p.keown-加加) ) 結(jié)論為結(jié)論為“三個(gè)相似三個(gè)相似” 兩者作用機(jī)理兩者作用機(jī)理 毒性大小毒性大小 長(zhǎng)期結(jié)果長(zhǎng)期結(jié)果

23、28 異種移植異種移植 19901990年美國(guó)約有年美國(guó)約有2500025000例等待移植例等待移植 同年僅同年僅1487414874人次接受移植人次接受移植 歐洲有歐洲有4000040000患者等待移植患者等待移植 每年供體數(shù)僅為每年供體數(shù)僅為50005000例例 在供體短缺情況下，異種移植成為在供體短缺情況下，異種移植成為“逃避性追求逃避性追求” 劍橋大學(xué)外科劍橋大學(xué)外科imutranhimutranh實(shí)驗(yàn)成功展示實(shí)驗(yàn)成功展示hdafhdaf轉(zhuǎn)基因豬心移轉(zhuǎn)基因豬心移 位移植給位移植給cynomoleguscynomolegus猴猴 常規(guī)免疫抑制劑得以長(zhǎng)期成活常規(guī)免疫抑制劑得以長(zhǎng)期成活 此次

24、會(huì)議該組報(bào)告基因豬腎此次會(huì)議該組報(bào)告基因豬腎猴，成活猴，成活44周周 29 蒙特利爾第蒙特利爾第1717屆國(guó)際器官移植會(huì)議屆國(guó)際器官移植會(huì)議 1998.7.121998.7.12 17 17 加拿大蒙特利爾加拿大蒙特利爾 代表代表37003700人人 論文論文502502篇篇 展牌展牌721721篇篇 慢性排斥反應(yīng)與晚期移植物喪失新概念慢性排斥反應(yīng)與晚期移植物喪失新概念 慢性排斥研究的困難慢性排斥研究的困難 慢排與藥物所致血管病變不易區(qū)別慢排與藥物所致血管病變不易區(qū)別 針對(duì)慢排藥物治療幾乎處于空白針對(duì)慢排藥物治療幾乎處于空白 缺乏理想慢排動(dòng)物模型缺乏理想慢排動(dòng)物模型 30 r.morrisr.

25、morris對(duì)慢排提出新概念對(duì)慢排提出新概念 由多種因素造成，非單一免疫抑制劑所能克服由多種因素造成，非單一免疫抑制劑所能克服 非免疫反應(yīng)、缺血再灌注損傷、手術(shù)損傷等非免疫反應(yīng)、缺血再灌注損傷、手術(shù)損傷等 均有影響均有影響 早期反復(fù)急排，造成組織損傷的晚期病理基礎(chǔ)早期反復(fù)急排，造成組織損傷的晚期病理基礎(chǔ) 更確切的說(shuō)應(yīng)為晚期移植物喪失更確切的說(shuō)應(yīng)為晚期移植物喪失 (late graft failure)(late graft failure) 減少移植喪失，宜采用預(yù)防為主方針減少移植喪失，宜采用預(yù)防為主方針 31 第三、四代免疫抑制劑的開(kāi)發(fā)第三、四代免疫抑制劑的開(kāi)發(fā) 第第1 1代代 皮質(zhì)激素皮質(zhì)

26、激素azaaza、algalg，非特異性，非特異性 第第2 2代代 csacsa、fk506fk506 以淋巴細(xì)胞為主而具相對(duì)特異性以淋巴細(xì)胞為主而具相對(duì)特異性 第第3 3代代 oktokt、rapamycinrapamycin、mmfmmf 與第與第2 2代有協(xié)同作用代有協(xié)同作用 第第4 4代代 抗抗il-2ril-2r單克隆抗體、單克隆抗體、ety720ety720等等 針對(duì)改變細(xì)胞因子環(huán)境抑制針對(duì)改變細(xì)胞因子環(huán)境抑制t th hi i類類 增強(qiáng)增強(qiáng)t th hiiii類類 32 異種移植異種移植 19921992年之后無(wú)大的進(jìn)展，轉(zhuǎn)向基礎(chǔ)年之后無(wú)大的進(jìn)展，轉(zhuǎn)向基礎(chǔ) 動(dòng)物病毒經(jīng)移植物傳染給

27、人動(dòng)物病毒經(jīng)移植物傳染給人 移植病人再將此病毒傳染給其他人移植病人再將此病毒傳染給其他人 出現(xiàn)新名詞出現(xiàn)新名詞xenosisxenosis “異種移植感染異種移植感染”( (異種感染異種感染) ) 33 器官移植器官移植半個(gè)世紀(jì)的回顧與展望半個(gè)世紀(jì)的回顧與展望 對(duì)人類的主要貢獻(xiàn)對(duì)人類的主要貢獻(xiàn) 發(fā)現(xiàn)人類及各種常用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的發(fā)現(xiàn)人類及各種常用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的 主要組織相容性抗原系統(tǒng)主要組織相容性抗原系統(tǒng) 完善移植外科技術(shù)，建立各種動(dòng)物模型完善移植外科技術(shù)，建立各種動(dòng)物模型 1 1、2 2、3 3、4 4代免疫抑制藥物用于臨床代免疫抑制藥物用于臨床 34 從細(xì)胞水平從細(xì)胞水平亞細(xì)胞亞細(xì)胞dnadna水平

28、研究，揭水平研究，揭 示排斥機(jī)理，為尋求藥物、臨床診斷治療達(dá)示排斥機(jī)理，為尋求藥物、臨床診斷治療達(dá) 到新的高度到新的高度 認(rèn)識(shí)新型疾病，如移植物抗宿主病、認(rèn)識(shí)新型疾病，如移植物抗宿主病、xenosisxenosis、 微嵌合體與自身免疫疾病的關(guān)系等微嵌合體與自身免疫疾病的關(guān)系等 基因治療基因治療克隆技術(shù)克隆技術(shù)開(kāi)發(fā)無(wú)抗原性生物開(kāi)發(fā)無(wú)抗原性生物 器官器官 移植學(xué)的最終出路移植學(xué)的最終出路 免疫耐受與異種移植免疫耐受與異種移植 人物工程器官人物工程器官一箭雙雕一箭雙雕 35 36 供者選擇供者選擇 受者選擇受者選擇 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉麻醉 手術(shù)手術(shù) 術(shù)后處理術(shù)后處理 免疫抑制藥物應(yīng)用免疫抑制藥

29、物應(yīng)用 37 供者選擇供者選擇 活體供者活體供者 親屬活體供者親屬活體供者(living related donor) 同卵雙生同卵雙生 非同卵雙生非同卵雙生 父母父母 子女子女 非近親供者非近親供者 堂兄、妹堂兄、妹 38 非親屬活體供者非親屬活體供者 夫妻夫妻 友好、感情型供者友好、感情型供者 (emotional ralated donor) 有償性供者有償性供者(rewarded or payed donor) 器官買賣器官買賣(organ market) 39 hla配型選擇配型選擇 充足時(shí)間準(zhǔn)備充足時(shí)間準(zhǔn)備 遠(yuǎn)期效果良好遠(yuǎn)期效果良好 移植腎移植腎5年存活較尸體供腎高年存活較尸體供腎

30、高21% 40 年齡年齡60或或18歲歲 高血壓、糖尿病、高血壓、糖尿病、5年內(nèi)曾患腫瘤、肥胖年內(nèi)曾患腫瘤、肥胖 腎功下降、血肌酐清除率腎功下降、血肌酐清除率70歲、慢性腎病、嚴(yán)重歲、慢性腎病、嚴(yán)重 高血壓、敗血癥、轉(zhuǎn)移性病灶、高血壓、敗血癥、轉(zhuǎn)移性病灶、hbsag、 hiv、hcv陽(yáng)性陽(yáng)性 相對(duì)禁忌相對(duì)禁忌 年齡年齡60歲、輕度高血壓、糖歲、輕度高血壓、糖 尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 46 終末期腎病腎衰竭終末期腎病腎衰竭(esrd) =尿毒癥尿毒癥(gfr低于正常的低于正常的2025%) 腎小球腎炎腎小球腎炎 占腎移植的占腎移植的96.7% 糖尿病腎病糖尿病腎病 近近10年上

31、升趨勢(shì)年上升趨勢(shì) 高血壓腎病、慢性腎盂腎炎、高血壓腎病、慢性腎盂腎炎、 慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎 遺傳性腎病遺傳性腎病 (alport效果較好效果較好)、多囊腎、多囊腎 47 其他其他 先天腎發(fā)育不全、狼瘡性腎炎、多動(dòng)先天腎發(fā)育不全、狼瘡性腎炎、多動(dòng) 脈炎、中毒性腎病、雙腎結(jié)石失功、雙腎結(jié)脈炎、中毒性腎病、雙腎結(jié)石失功、雙腎結(jié) 核失功、腫瘤術(shù)后核失功、腫瘤術(shù)后2年以上者等年以上者等 年齡年齡 一般為一般為60歲，近年不作限制歲，近年不作限制 48 禁忌證禁忌證 絕對(duì)絕對(duì) 急性感染、活動(dòng)性結(jié)核病、未治愈的急性感染、活動(dòng)性結(jié)核病、未治愈的 潰瘍病、肝炎、肝功不全、精神異常潰瘍病、肝炎、肝功不全

32、、精神異常 相對(duì)相對(duì) 乙肝表抗陽(yáng)性、嚴(yán)重貧血未糾正之前、乙肝表抗陽(yáng)性、嚴(yán)重貧血未糾正之前、 心功不全、心胸比心功不全、心胸比0.55為界、心功代償三為界、心功代償三 級(jí)以下級(jí)以下(含三級(jí)含三級(jí))、尿路梗阻、肺功能不全等、尿路梗阻、肺功能不全等 49 疾疾 病病 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 說(shuō)說(shuō) 明明 糖尿病糖尿病 100 復(fù)發(fā)晚、考慮胰復(fù)發(fā)晚、考慮胰-腎移植腎移植 淀粉樣變淀粉樣變 33 伴腎病綜合征伴腎病綜合征 草酸鹽沉積癥草酸鹽沉積癥 90 胱胺酸病胱胺酸病 90 移植腎緩慢衰竭移植腎緩慢衰竭 iga腎病腎病 50 偶見(jiàn)移植物衰竭偶見(jiàn)移植物衰竭 抗抗gbm腎炎腎炎 50 抗抗gbm抗體轉(zhuǎn)陰后抗體轉(zhuǎn)陰后,

33、 612月月 紅斑狼瘡紅斑狼瘡 14 可移植可移植 50 透析療法透析療法 19世紀(jì)中葉尚無(wú)特殊方法世紀(jì)中葉尚無(wú)特殊方法 20世紀(jì)世紀(jì)40年代第年代第1臺(tái)血透機(jī)臺(tái)血透機(jī) 1972年我國(guó)正式用于臨床年我國(guó)正式用于臨床 90年代以來(lái)發(fā)展迅速年代以來(lái)發(fā)展迅速 腎移植術(shù)前腎移植術(shù)前 血透、腹透均可血透、腹透均可 上海長(zhǎng)征醫(yī)院上海長(zhǎng)征醫(yī)院1978.61998.12月月 腎移植腎移植1810例次例次 血透血透1317例次例次(75.8%) 腹透腹透439例次例次(24.2%) 透析時(shí)間透析時(shí)間 腹透腹透30次、血透次、血透3個(gè)月個(gè)月 51 受者受者 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 選擇性檢查選擇性檢查 詳細(xì)病史、物理檢

34、查詳細(xì)病史、物理檢查 膀胱尿路造影膀胱尿路造影 血、尿、糞常規(guī)血、尿、糞常規(guī) 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 血液病毒學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查血液病毒學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查 超聲心動(dòng)、超聲心動(dòng)、24h動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)ekg 出、凝血時(shí)間出、凝血時(shí)間 冠狀冠狀a造影造影 血生化血生化 血血cr、bun gi或上消化道內(nèi)窺鏡或上消化道內(nèi)窺鏡 肝功能、肝炎免疫檢查肝功能、肝炎免疫檢查 血型血型a、b、o、ab，rh 胸部胸部x片、片、ekg、腹部、腹部b超超 配型配型 cdc、pra、hla 52 詳細(xì)病史、物理檢查詳細(xì)病史、物理檢查 血、尿、糞常規(guī)血、尿、糞常規(guī) 出、凝血時(shí)間出、凝血時(shí)間 血血cr、bun 肝功能、肝炎免疫肝功能

35、、肝炎免疫 血液病毒學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查血液病毒學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查 血型與受者相同血型與受者相同 胸部胸部x片、片、ekg、腹部、腹部b超超 配型配型hla 腹主腹主a-腎腎a造影造影 53 盡可能的病史盡可能的病史 血型血型 血、尿常規(guī)血、尿常規(guī) 肝、腎功能肝、腎功能 肝炎免疫肝炎免疫 艾滋病毒艾滋病毒 54 血型血型 a、b、o、ab最好相同或相同于輸血最好相同或相同于輸血 淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)(cdc) 受者血清受者血清 供者全血供者全血 010% 陰性陰性 1120% 弱陽(yáng)性弱陽(yáng)性 2140% 陽(yáng)性陽(yáng)性 40%以上以上 強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性 55 (panel reaction antibody

36、) 0% 陰性陰性 10%50% 弱陽(yáng)性弱陽(yáng)性 80% 強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性 70% 與排斥反應(yīng)有關(guān)與排斥反應(yīng)有關(guān) 56 (mixed lymphocyte culture, mlc) 10%以下以下 陰性陰性 20% 判斷為界判斷為界 2000例等候移植中例等候移植中 初次移植陽(yáng)性初次移植陽(yáng)性 26.3% 再次移植陽(yáng)性再次移植陽(yáng)性 66.6% 57 hla (human leucocyte antigen, hla) i類抗原類抗原 hla-a、b、c ii類抗原類抗原 hla-dr、dp、dq 臨床重要性臨床重要性 bdra抗原抗原(unos) drbac抗原抗原 58 分型級(jí)別分型級(jí)別 含含 義

37、義 新分級(jí)法新分級(jí)法 a1 同胞之間同胞之間hla全一致全一致 0 a2 親親-子代之間子代之間hla全一致全一致 0 a3 無(wú)關(guān)系之間無(wú)關(guān)系之間hla全一致全一致 0 b 供者缺受者某一抗原供者缺受者某一抗原 0(1) c 1個(gè)抗原不一致個(gè)抗原不一致 1 d 2個(gè)抗原不一致個(gè)抗原不一致 2 e 3個(gè)抗原不一致個(gè)抗原不一致 3 f 交叉配合陽(yáng)性交叉配合陽(yáng)性 g 4個(gè)抗原不一致個(gè)抗原不一致 4 59 unos統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì) 活體活體 19881992年首次移植1年平均成活率 人/腎 98.08%/95.13% 半數(shù)存活20年(half-life) 尸體尸體 19981993年1年平均成活率 人/腎80

38、.2%/87.5% 60 不輸血不輸血 1973年年(opelz)多次輸血多次輸血 csa后，輸血者提高成活后，輸血者提高成活5% 輸供體血輸供體血(dst) 輸任選血輸任選血 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 輸入毒性抗體輸入毒性抗體 肝炎感染機(jī)會(huì)增多肝炎感染機(jī)會(huì)增多 61 脾切除脾切除 胃大部切除胃大部切除 前列腺切除前列腺切除 膽囊切除膽囊切除 甲狀旁腺切除甲狀旁腺切除 腎切除腎切除 慢性腎實(shí)質(zhì)感染慢性腎實(shí)質(zhì)感染 感染性結(jié)石感染性結(jié)石 多囊腎多囊腎 難治性高血壓難治性高血壓 返流性腎病返流性腎病 62 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 全身麻醉全身麻醉 麻醉期間管理麻醉期間管理 兩條血管通路兩條血管通路 用藥用藥 m.p、

39、20%甘露醇甘露醇250ml、速尿、速尿、 人體白蛋白、輸血人體白蛋白、輸血 開(kāi)放腎血流提高收縮血壓開(kāi)放腎血流提高收縮血壓1015mmhg 63 供腎摘取供腎摘取 活體供者活體供者 硬膜外或全麻硬膜外或全麻 右側(cè)臥、左側(cè)向上，一般取左腎右側(cè)臥、左側(cè)向上，一般取左腎 左側(cè)腰、腹切口、腹膜外左側(cè)腰、腹切口、腹膜外 腎脂囊內(nèi)注入腎脂囊內(nèi)注入0.25%procaine 250ml，菌必治，菌必治1克克 游離左腎，分別結(jié)扎腎上腺游離左腎，分別結(jié)扎腎上腺a、v，精索，精索(卵巢卵巢)v 肌苷肌苷8giv，20%甘露醇甘露醇250ml，速尿，速尿100mgiv 利尿情況下，結(jié)扎腎利尿情況下，結(jié)扎腎a.v,切

40、除左腎切除左腎 hca液液24立即灌洗供腎立即灌洗供腎 放置引流，關(guān)閉切口放置引流，關(guān)閉切口 64 腰部墊高，仰臥位腰部墊高，仰臥位 腹部大十字切口腹部大十字切口 切開(kāi)左結(jié)腸旁溝，腸管右推切開(kāi)左結(jié)腸旁溝，腸管右推 左腎游離，左輸尿管髂血管平面切斷左腎游離，左輸尿管髂血管平面切斷 脾、胃、胰翻向右側(cè)，切斷脾、胃、胰翻向右側(cè)，切斷12指腸韌帶指腸韌帶 游離右腎，輸尿管遠(yuǎn)端切斷游離右腎，輸尿管遠(yuǎn)端切斷 腹主腹主a分叉上鉗夾分叉上鉗夾a.v,遠(yuǎn)端切斷遠(yuǎn)端切斷,沿脊椎前向上銳性沿脊椎前向上銳性 分離分離 腎蒂平面上腎蒂平面上3cm，切斷，切斷a.v，雙腎輸尿管整塊摘除，雙腎輸尿管整塊摘除 腹主腹主a背面

41、縱形切開(kāi)，左、右腎背面縱形切開(kāi)，左、右腎a插管，插管，hca液灌洗液灌洗 供腎置放保存缸內(nèi)保存供腎置放保存缸內(nèi)保存 65 修修 腎腎 修腎臺(tái)上小面盆內(nèi)置入修腎臺(tái)上小面盆內(nèi)置入hca冰陀一塊，液體冰陀一塊，液體 250ml 24 從腎缸內(nèi)取出供腎放小面盆內(nèi)從腎缸內(nèi)取出供腎放小面盆內(nèi) hca24液置液置1米高處，再次灌洗左、右腎米高處，再次灌洗左、右腎a 左、右腎分開(kāi)，先修左腎，再修右腎，腎左、右腎分開(kāi)，先修左腎，再修右腎，腎v延長(zhǎng)延長(zhǎng) 檢查腎檢查腎v，必要時(shí)修補(bǔ)漏孔，必要時(shí)修補(bǔ)漏孔 雙腎再置放腎缸保存，待移植雙腎再置放腎缸保存，待移植 66 植腎步驟植腎步驟 仰臥位，保留導(dǎo)尿管、膀胱注入仰臥位，

42、保留導(dǎo)尿管、膀胱注入1呋喃西林呋喃西林200ml 右下腹孤形切口右下腹孤形切口 結(jié)扎切斷腹壁下結(jié)扎切斷腹壁下a.v，精索，精索(子宮園韌帶子宮園韌帶) 打開(kāi)髂血管鞘，結(jié)扎切斷纖維組織打開(kāi)髂血管鞘，結(jié)扎切斷纖維組織(內(nèi)含淋巴管內(nèi)含淋巴管) 先有限游離髂外先有限游離髂外v，再游離髂內(nèi)，再游離髂內(nèi)a(髂外髂外a) 腎腎v與髂外與髂外v端側(cè)吻合端側(cè)吻合 腎腎a與髂內(nèi)與髂內(nèi)a(對(duì)端對(duì)端)，髂外，髂外a(端側(cè)端側(cè))吻合吻合 開(kāi)放腎血流，止血開(kāi)放腎血流，止血 腎包膜的處理腎包膜的處理 創(chuàng)腔引流，關(guān)閉切口創(chuàng)腔引流，關(guān)閉切口 67 膀胱排空狀態(tài)，測(cè)量輸尿管留取長(zhǎng)度膀胱排空狀態(tài)，測(cè)量輸尿管留取長(zhǎng)度 輸尿管末端出血

43、點(diǎn)縫合結(jié)扎輸尿管末端出血點(diǎn)縫合結(jié)扎 膀胱充盈狀態(tài)下，在右前頂部切開(kāi)膀胱充盈狀態(tài)下，在右前頂部切開(kāi)3.5cm 切口下端分離并提起粘膜切口下端分離并提起粘膜 粘膜切開(kāi)粘膜切開(kāi)1.0cm 輸尿管末端切開(kāi)呈輸尿管末端切開(kāi)呈“馬蹄形馬蹄形”，與膀胱縫合，與膀胱縫合6 針針 縫合縫合 一定是輸尿管全層對(duì)膀胱粘膜肌層一定是輸尿管全層對(duì)膀胱粘膜肌層 膀胱漿肌層縫合膀胱漿肌層縫合3針，包埋輸尿管、形成針，包埋輸尿管、形成“抗抗 返流措施返流措施” 68 病情觀察病情觀察 測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓 記每小時(shí)尿量，記每小時(shí)尿量，24小時(shí)出入量小時(shí)出入量 測(cè)體重測(cè)體重 移植腎區(qū)觀察移植腎區(qū)觀察

44、 腸蠕動(dòng)恢復(fù)及排便情況腸蠕動(dòng)恢復(fù)及排便情況 69 血、尿常規(guī)，血電解質(zhì)血、尿常規(guī)，血電解質(zhì) 腎功能腎功能(cr、bun) 肝功能肝功能 咽拭子及痰的細(xì)、霉菌培養(yǎng)咽拭子及痰的細(xì)、霉菌培養(yǎng) 免疫學(xué)檢測(cè)免疫學(xué)檢測(cè) csa、fk506血藥濃度測(cè)定血藥濃度測(cè)定 70 支架管支架管 是否放支架管各中心不盡相同是否放支架管各中心不盡相同 一般于術(shù)后一般于術(shù)后2周內(nèi)拔除周內(nèi)拔除 引流管引流管 術(shù)后術(shù)后3天或天或24小時(shí)引流量在小時(shí)引流量在15ml 以下拔除以下拔除 導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管 一般術(shù)后一般術(shù)后3天拔除天拔除 71 順序順序 液體名稱液體名稱 量量(ml) 1 平衡鹽液平衡鹽液 500 2 10%gs 500

45、 3 林格液林格液 500 4 5%gns 500 5 平衡鹽液平衡鹽液 500 6 5%gs 500 5%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 10 7 林格液林格液 500 8 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 125 9 平衡鹽液平衡鹽液 500 10 10%gs 500 11 林格液林格液 500 12 mg-3溶液溶液 500 72 術(shù)后尿量術(shù)后尿量400ml/24h=少尿少尿 55歲歲 熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)熱缺血時(shí)間延長(zhǎng) 灌洗、保存、損傷灌洗、保存、損傷 術(shù)中低血壓術(shù)中低血壓 csa腎毒性腎毒性 atn 75 功能延遲與功能延遲與atn 兩者術(shù)語(yǔ)常被互相代替使用兩者術(shù)語(yǔ)常被互相代替使用 大多功能延遲是大多功能延遲是

46、atn所致所致 并非所有功能延遲均為并非所有功能延遲均為atn 排斥反應(yīng)排斥反應(yīng) csa 診斷診斷 放射性核素放射性核素 彩彩b超超 fnab 穿刺活檢穿刺活檢 76 長(zhǎng)期腎功影響長(zhǎng)期腎功影響 有爭(zhēng)議有爭(zhēng)議 無(wú)影響無(wú)影響 受者受者1年成活率下降年成活率下降20% 根據(jù)病因根據(jù)病因 atn，效果好，效果好 排斥反應(yīng)，效果不好排斥反應(yīng)，效果不好 77 術(shù)后天數(shù)術(shù)后天數(shù) 藥物藥物 用法用法 前日前日 op 1 2 3 4 5 6 7 8 30 60 90 180 6月月 1年年 csa(mg) 口服口服 8 4 8 8 8 8 8 7 6 5 4 3.54 mp(mg) 靜滴靜滴 500 500 5

47、00 pred(mg) 口服口服 80 70 60 50 40 30 20 20 20 20 17.5 1510 aza(mg) 口服口服 100 100 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 mmf(mg) 口服口服 500 3/日日 fk-506(mg) 口服口服 1mg (0.10.3/kg/d) 靜滴靜滴 5mg (1ml) 78 79 目前仍為喪失移植物的主要因素目前仍為喪失移植物的主要因素 超急性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)(hyperacute rejection,har) 加速性排斥反應(yīng)加速性排斥反應(yīng)(accelerated rejection,ac

48、r) 急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)(acute rejection,ar) 慢性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)(chronic rejection,cr) 80 機(jī)制機(jī)制 病理反應(yīng)病理反應(yīng) 時(shí)間時(shí)間 har 預(yù)存補(bǔ)體抗體預(yù)存補(bǔ)體抗體 腎小球血栓形成腎小球血栓形成 開(kāi)放血流立即開(kāi)放血流立即 acr 預(yù)存非補(bǔ)體抗體預(yù)存非補(bǔ)體抗體 間質(zhì)出血間質(zhì)出血 35天天 ar 細(xì)胞及體液免疫細(xì)胞及體液免疫 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 6天天 血管內(nèi)膜炎血管內(nèi)膜炎 cr 體液免疫體液免疫 血管平滑肌增殖血管平滑肌增殖 90天天 81 har 原因原因 供者供者t細(xì)胞的細(xì)胞的hla抗原抗原 b細(xì)胞引起的致敏反應(yīng)細(xì)胞引起的致敏反應(yīng)

49、受者體內(nèi)預(yù)存抗體受者體內(nèi)預(yù)存抗體 病理病理 82 診斷診斷 開(kāi)放血流立即開(kāi)放血流立即 移植腎大移植腎大 變小、變軟變小、變軟 變變 紅紅 暗赤、紫褐暗赤、紫褐 血管搏動(dòng)血管搏動(dòng) 消失消失 泌泌 尿尿 停止停止 2448h內(nèi)內(nèi) 突然尿少突然尿少 無(wú)尿、血尿無(wú)尿、血尿 移植區(qū)疼痛、脹大移植區(qū)疼痛、脹大 血壓升高血壓升高 水潴留表現(xiàn)水潴留表現(xiàn) 體重增加體重增加 83 核素腎圖核素腎圖 90mtcdtpa掃描，無(wú)灌注掃描，無(wú)灌注 b彩超彩超 變小、無(wú)血供變小、無(wú)血供 mri 穿刺活檢穿刺活檢 手術(shù)探查手術(shù)探查 84 治療治療 移植腎摘除移植腎摘除 短期內(nèi)再種植短期內(nèi)再種植 一般情況改善一般情況改善 血

50、漿交換，免疫吸附血漿交換，免疫吸附 atg、cd3、賽尼派誘導(dǎo)、賽尼派誘導(dǎo) 另一供腎者另一供腎者 85 預(yù)防預(yù)防 配型配型 誘導(dǎo)藥物誘導(dǎo)藥物 體外循環(huán)試驗(yàn)體外循環(huán)試驗(yàn) 86 acr 1970年年lucas描述描述 不同于不同于har發(fā)生的時(shí)間發(fā)生的時(shí)間 不同于不同于ar發(fā)生的程度發(fā)生的程度 又稱：早期急性排斥反應(yīng)又稱：早期急性排斥反應(yīng) 嚴(yán)重嚴(yán)重ar 延遲延遲har 87 原因原因 不完全清楚不完全清楚 預(yù)存抗體預(yù)存抗體 巨細(xì)胞病毒感染巨細(xì)胞病毒感染 病理病理 88 診斷診斷 術(shù)后術(shù)后35天天 突然發(fā)燒突然發(fā)燒 移植區(qū)癥狀移植區(qū)癥狀 尿量突然改變尿量突然改變 腎功改變腎功改變 b彩超彩超 mri

51、 穿刺活檢穿刺活檢 89 治療治療 mp沖擊沖擊 atg、cd3 血漿置換、免疫吸附血漿置換、免疫吸附 血透血透 支持治療支持治療 預(yù)防預(yù)防 強(qiáng)調(diào)術(shù)前配型強(qiáng)調(diào)術(shù)前配型 90 ar 臨床常見(jiàn)臨床常見(jiàn) 8590%可逆轉(zhuǎn)可逆轉(zhuǎn) csa用于臨床后，明顯減少用于臨床后，明顯減少 原因原因 主要為細(xì)胞免疫主要為細(xì)胞免疫 91 診斷診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 ci組出現(xiàn)組出現(xiàn)(%) csa組組(%) p值值 尿量減少尿量減少 82.2 78.8 0.05 體重增加體重增加 76.9 51.8 0.05 體溫升高體溫升高 75.0 40.0 0.05 關(guān)節(jié)肌肉痛關(guān)節(jié)肌肉痛 68.9 48.2 0.9 b

52、p升高升高 57.8 16.5 0.005 畏寒、寒戰(zhàn)畏寒、寒戰(zhàn) 50.0 12.9 0.005 92 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 尿常規(guī)尿常規(guī) rbc、alb、淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 血常規(guī)血常規(guī) 輕度貧血輕度貧血 腎功能腎功能 cr、bun改變改變 93 生化檢查生化檢查 尿尿na下降，下降，na/k 0.75 同位素腎圖同位素腎圖 示蹤劑的顯示、排泄、清除示蹤劑的顯示、排泄、清除 ct與與mri 常規(guī)與水成像常規(guī)與水成像 fnab 總核正增值量總核正增值量(total corracted increment tci)不超過(guò)不超過(guò)2.0 腎活檢腎活檢 96 治療治療 mp沖擊治療沖擊治療 大劑量大劑量 10

53、00mg/d iv 中劑量中劑量 600800mg/d iv 小劑量小劑量 200400mg/d iv 多克隆抗體多克隆抗體 als、alg、atg 單克隆抗體單克隆抗體 cd3 ctx 常規(guī)免疫抑制劑常規(guī)免疫抑制劑 csa+aza+pred csa+mmf+pred fk506+aza+pred fk506+mmf+pred 97 cr 原因原因 尚不完全清楚，體液免疫為主尚不完全清楚，體液免疫為主 診斷診斷 進(jìn)行性損害進(jìn)行性損害 血血cr升高升高 蛋白尿、高血壓、貧血蛋白尿、高血壓、貧血 腎活檢確診腎活檢確診 治療治療 盡可能延長(zhǎng)殘留腎功盡可能延長(zhǎng)殘留腎功 98 發(fā)生率發(fā)生率 60、70年

54、代年代 25% 近年來(lái)近年來(lái) 1% 原因原因 長(zhǎng)期尿毒癥，低蛋白血癥長(zhǎng)期尿毒癥，低蛋白血癥 免疫抑制劑應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)用 外科技術(shù)，止血不徹底外科技術(shù)，止血不徹底 手術(shù)污染手術(shù)污染 糖尿病患者糖尿病患者 99 診斷診斷 表淺表淺 深部深部 防治防治 有效抗生素有效抗生素 徹底引流徹底引流 重在預(yù)防重在預(yù)防 100 發(fā)生率發(fā)生率 0.618.1% 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi) 極少極少 原因原因 髂血管前淋巴管破裂髂血管前淋巴管破裂 診斷診斷 移植區(qū)腫塊移植區(qū)腫塊 局部壓迫癥狀局部壓迫癥狀 b超超 液性暗區(qū)液性暗區(qū) 穿刺穿刺 乳摩試驗(yàn)乳摩試驗(yàn) 101 防治防治 腹膜后不宜廣泛分離，要有限腹膜后不宜廣泛分離，要有限“

55、分離分離” 髂血管前脂肪組織，分束結(jié)扎、切斷髂血管前脂肪組織，分束結(jié)扎、切斷 術(shù)終髂窩置放有效引流物術(shù)終髂窩置放有效引流物 反復(fù)穿刺反復(fù)穿刺 囊腫小、所注入硬化劑囊腫小、所注入硬化劑 囊腫大，腹膜囊腫大，腹膜“開(kāi)窗引流開(kāi)窗引流”(手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)或腹腔鏡) 102 發(fā)生率發(fā)生率 0.38.5% 原因原因 排斥反應(yīng)排斥反應(yīng) 張力增加張力增加 腎穿刺腎穿刺 過(guò)度灌洗過(guò)度灌洗 v回流受阻回流受阻 t-尿路引流不暢尿路引流不暢 103 診斷診斷 局部突發(fā)痛性腫塊局部突發(fā)痛性腫塊 bp下降，休克下降，休克 少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿 b超超 ct 104 防治防治 嚴(yán)格組織配型嚴(yán)格組織配型 取腎、灌洗、保存取

56、腎、灌洗、保存 腎包膜切開(kāi)減張腎包膜切開(kāi)減張 縫合止血縫合止血 移植腎切除移植腎切除 105 傷口出血傷口出血 發(fā)生在術(shù)后發(fā)生在術(shù)后2448h，發(fā)生率，發(fā)生率24% 原因原因 傷口滲血傷口滲血 大出血大出血 漏扎腎門或輸尿管小血管漏扎腎門或輸尿管小血管 血管縫合不良血管縫合不良 止血不徹底止血不徹底 凝血功能不良凝血功能不良 術(shù)前肝素化術(shù)前肝素化 感染感染 106 107 防治防治 糾正貧血糾正貧血 仔細(xì)觀察病情仔細(xì)觀察病情 緊急手術(shù)探查緊急手術(shù)探查 止血止血 移植腎切除移植腎切除 108 原因原因 大劑量大劑量mp 出、凝血因素出、凝血因素 巨細(xì)胞病毒感染巨細(xì)胞病毒感染 血透血透抗凝抗凝 原

57、有潰瘍病原有潰瘍病 甲旁亢甲旁亢 109 診斷診斷 黑便黑便 嘔血嘔血 消化道檢查消化道檢查 防治防治 冰生理鹽水冰生理鹽水250ml+去甲腎上腺素、去甲腎上腺素、8號(hào)止血粉號(hào)止血粉 經(jīng)胃管灌注經(jīng)胃管灌注 輸血輸血 抗酸藥物抗酸藥物 雷尼替丁雷尼替丁(不用甲氰米呱不用甲氰米呱) 術(shù)前迷走術(shù)前迷走n切斷切斷+幽門竇切除術(shù)幽門竇切除術(shù) 110 移植腎移植腎a栓塞栓塞 發(fā)生率發(fā)生率12%，術(shù)后，術(shù)后2周內(nèi)周內(nèi) 原因原因 a內(nèi)膜損傷內(nèi)膜損傷 摘腎摘腎 灌洗灌洗 手術(shù)手術(shù) 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 血管口徑不一血管口徑不一 血管造影，血管造影，a內(nèi)膜切除后內(nèi)膜切除后 111 診斷診斷 腎盞漏腎盞漏 輸尿管壞死輸

58、尿管壞死 突然無(wú)尿，移植區(qū)疼痛突然無(wú)尿，移植區(qū)疼痛 彩彩b超超 血管造影血管造影 112 防治防治 主支栓塞主支栓塞立即手術(shù)立即手術(shù) a切開(kāi)，取血栓切開(kāi)，取血栓 切除吻合口，再吻合切除吻合口，再吻合 切除移植腎切除移植腎 113 移植腎移植腎v栓塞栓塞 發(fā)生率發(fā)生率0.5%4% 原因原因 機(jī)械因素，回流障礙機(jī)械因素，回流障礙 吻合技術(shù)吻合技術(shù) 吻合口扭轉(zhuǎn)吻合口扭轉(zhuǎn) 腎位置旋轉(zhuǎn)腎位置旋轉(zhuǎn) 壓迫壓迫血腫、淋巴囊腫血腫、淋巴囊腫 下肢下肢v栓塞蔓延栓塞蔓延 114 診斷診斷 腎區(qū)疼痛、腫脹腎區(qū)疼痛、腫脹 突然無(wú)尿、血尿突然無(wú)尿、血尿 后期后期 腎功能低下、蛋白尿腎功能低下、蛋白尿 彩彩b超超 血管造

59、影血管造影 治療治療 早期診斷、處理早期診斷、處理 晚期、腎切除晚期、腎切除 115 腎穿刺腎穿刺 原因原因 腎內(nèi)、腎周血管腎內(nèi)、腎周血管 116 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高血壓高血壓 蛋白尿蛋白尿 腎功減退腎功減退 局部血管雜音局部血管雜音 血管造影血管造影 117 治療治療 內(nèi)科用藥內(nèi)科用藥 選擇性血管栓塞選擇性血管栓塞 手術(shù)結(jié)扎手術(shù)結(jié)扎a-v瘺瘺 腎切除腎切除 118 發(fā)生率發(fā)生率 316% 血管造影血管造影 25% 高血壓者高血壓者 3570% 發(fā)生在術(shù)后近期發(fā)生在術(shù)后近期 發(fā)生在術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生在術(shù)后遠(yuǎn)期 119 120 診斷診斷 高血壓高血壓 進(jìn)行性腎功減退進(jìn)行性腎功減退 局部血管雜音局部血

60、管雜音 彩彩b超超 血管造影血管造影 治療治療 藥物藥物 巰甲丙脯酸巰甲丙脯酸 pta 手術(shù)手術(shù) 121 122 發(fā)生率發(fā)生率 沈昌理沈昌理 術(shù)后術(shù)后1年內(nèi)年內(nèi)70%患者至少患者至少1次感染次感染 夏穗生夏穗生 移植早期感染死亡高達(dá)移植早期感染死亡高達(dá)4078% 何長(zhǎng)民何長(zhǎng)民 術(shù)后術(shù)后1年年75%各種不同感染各種不同感染 死亡死亡26% 123 重慶新橋醫(yī)院重慶新橋醫(yī)院1989年以前年以前86例感染情況例感染情況 總的感染率為總的感染率為74.4% 呼吸道呼吸道54.6% 泌尿道泌尿道40.7% 感染病死率感染病死率21.9% 124 1989年后年后 總的感染率下降至總的感染率下降至15.2