1、護理管理工作制度一護理部工作制度1. 護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直領導，或實行總護士長與護士長二級管理體制。2. 護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。3. 護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。4. 建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。5. 健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發現問題及時解決。6. 全面實施以病人為中心的護理服務。7. 護理質量控制工作：7.1 由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。

2、7.2 護理部深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。7.3 每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調查。7.4 堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。7.5 建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。8. 組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。9. 組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護士長例會、全院護士大會等。10.教學工作：9.1 有各類人員（護生、進修生、在職護士等）的教學計劃，有考核，有總結；各病房設臨床教學老師。9.2 組織全院業務學習、護理查

3、房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動11.定期對護理人員崗位技術能力評價工作。二病房管理制度1 病房由護士長負責管理。2 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。3 統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。4 定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。5 保持病房清潔整齊，布局有序 ，注意通風。6 醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。7 患者必須穿醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。8 護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，

4、如有遺失及時查明原因，按規定處理。附1：病房工作人員守則1. 主動向新入院的患者介紹醫院的有關制度和病房環境，進行入院評估，了解患者的要求，使他們盡快適應環境，接受治療。2. 工作認真負責，語言文明，態度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握原則。3. 注意保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或上級醫師向患者進行解釋。4. 尊重患者，注意保護患者隱私。5. 在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，如灌腸、導尿等，應用屏風遮擋患者或到處置室進行。6. 條件允許時，對危重

5、和痛苦呻吟的患者應分別安置。患者死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡力避免影響其他患者。7. 對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術后要告訴患者轉歸情況，使其安心休養。8. 保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。6am 前、9pm 后(夏季時間10pm 后)及午睡時間，尤其應保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。9. 保持病房空氣流通、清潔衛生。生活垃圾、醫用垃圾分類放置、及時處理。10. 重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。附2：患者入院須知尊敬的患

6、者及家屬：歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護理，增進醫患雙方理解，配合遵守醫院各項規章制度，確保醫療安全，在您入院之際向您做一簡要介紹，并請您協助作好以下各項：1請按病房規定時間作息，室內請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。不得使用外接電源和電器。2住院患者飲食，由醫師依病情決定，不能擅自更改。院外送進的食品，須經醫生同意方可食用。3住院期間不能自行邀請院外醫師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與主管醫師協商，并經管理職能部門批準。4患者和家屬不得向醫院職工饋贈錢物。5住院患者未經許可不應進入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫療資料。6辦理住院手

7、續后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院知情承諾書，由此而產生的一切不良后果，責任自負。7住院患者可攜帶少量必需的生活衛生用品，其他物品不得帶入病房，嚴禁帶入重要文件、危險品等。錢財等貴重物品自行妥善保管。8請按醫院規定時間和要求探視。是否陪伴須經主管醫師、護士長根據病情決定，陪伴者需開“陪伴證”，持證出入醫院。9愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價賠償。不得在病區內使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，嚴禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發生火險，將追究法律責任。10 住院期間如因治療、手術用

8、血，需提前按規定辦理用血審批手續。11 醫院歡迎提供改進工作的意見。患者如有不遵守院規或違規者，醫院要給予勸阻、教育，必要時通知工作單位或請有關部門處理。以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執行。患者本人簽字： 家屬代表簽字：200 年 月 日(此線下由工作人員填寫)患者姓名： 擬住病房：附三：病房管理要求1. 病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標示。2. 病室內床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規定位置粘貼。3. 儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。4. 各室內家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。5.

9、各種護理盤位置固定，盤內有用物名稱卡片，并有專人管理。6. 護士站臺面、水池及周圍環境干凈、整齊，無食物及私人用品。7. 各抽屜、柜內物品按要求放置，干凈、整齊。8. 配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。9. 病房走廊清潔，無多余物品。10. 禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。11. 緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。12. 護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內。13. 垃圾筒及時清理，無溢出。四早會制度早會是科室、病區在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維持正常的運行秩序、保證良好的醫療工作質量和環節質量有特殊重要的意義。1. 早會由科主任或病

10、區組長（護士長）主持，凡科室成員或在病區上班者均應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。2. 每日早會由夜班護士交待前一日病室內患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。3. 主管醫生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。4. 護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結工作。5. 傳達各項會議主要內容。6. 早會時間應于15 至30 分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。附：病房早交班時間要求1.早交班中時間分配：總體以不超過30 分鐘為宜，對病情交班15 分鐘左右、傳達會議及小講課15 分鐘左右。2.早交班要求：早交班應保證質量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護

11、理的前提下進行。2.1 夜班護士交班前15 分鐘再次進入病房，了解重危患者病情，然后在交班時重點掌握重危患者病情的最新變化。2.2 按規定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20 分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30 分鐘。2.3 交班內容：夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清楚，并正確運用醫學術語，體現患者的動態變化。2.4 護士長不定期就交班內容進行提問。五交接班制度1. 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。2. 每班必須按時交接班，接班者提前5-10 分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未

12、到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。3. 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發現問題，應由交班者負責，接班后出現的問題由接班者負責。5. 交班內容及要求：5.1 交清住院患者總數，出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數，以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救

13、、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。5.4 接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。附：排班原則及要求1. 滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數量的護士。2. 保證護理質量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發揮不同年資、不同職稱護 理人員的作用。3. 公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，

14、盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要。4. 節約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當調整。六夜班督導工作制度（新增）1. 了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。2. 負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當等。3. 收取、閱讀及檢查護士的病室報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。4. 檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。5. 檢查病室是否整潔、安靜。6. 每日夜班統計數字包括：患者總數、出入

15、院、危重、特級護理、手術、陪伴人數等。7. 夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向護理部及科護士長交班。8. 對于床位較多及三級醫院，應由護理部領導及科護士長承擔夜班督導工作。七執行醫囑制度1醫囑書寫要求：1.1 必須寫明下達醫囑的時間、患者姓名和床號。1.2 順序：a.專科護理常規及分級護理；b.重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；c.特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；d.飲食；e.治療醫囑(根據用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執行和打印)；f.檢查、化驗等。1.3 停止醫囑應先寫“停”，其后寫明所停醫囑的內容。2 整理醫囑：長期醫囑應及

16、時由醫師下達“重整”醫囑，主班護師負責核對，在長期醫囑單的最后一條長期醫囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫囑按時間順序依次排列。3 執行醫囑：3.1 值班護士必須認真閱讀醫囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間再執行。3.2 執行醫囑時必須按查對要求認真核對，長期醫囑執行后在醫囑執行單上立即打藍“”并簽字，臨時醫囑執行后在醫囑單上立即簽全名并注明實際執行時間。3.3 處理后的醫囑由護士確認，打印于醫囑單、醫囑執行單上，然后在醫囑本上打藍“”。3.4 需要時(p.r.n)醫囑按長期醫囑處理，每執行一次在醫囑單上按臨時醫囑記錄一次。4要求：4.1 常規醫囑一般在上午10am

17、前開出，要求層次分明，內容清楚。4.2 醫護人員對患者的一切處置必須開寫醫囑，不得口頭吩咐(對患者緊急搶救時可先處理，后補開醫囑)。4.3 開寫醫囑應字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫囑用紅筆寫明“取消（dc）”字樣以示停用，開寫、執行和“取消”醫囑一律注明時間和簽全名。4.4 書寫檢查、治療、飲食、護理常規等醫囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。4.5 患者進行手術或轉科時，術前醫囑或原科醫囑一律停止，在醫囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術后醫囑和轉科后醫囑。4.6 醫生開寫特殊醫囑后，應向值班護士口頭交待清楚。4.7 護士執行醫囑時須經第二人認

18、真核對。每班核對醫囑，并簽名。每周全面核對醫囑一次。八分級護理制度1特級護理1.1 病情依據：a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者。b.各種復雜或新開展的大手術后的患者。c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者。d.某些嚴重的內科疾患及精神障礙者。e.入住各類icu（重癥監護病房）的患者1.2 護理要求：a.除患者突然發生病情變化外，必須進入搶救室或監護室，根據醫囑由監護護士或特護人員專人護理。b.嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。c.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。d.重癥患者的生活護理均由護理人員

19、完成。e.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執行無菌操作規程。f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。2一級護理2.1 病情依據：a.重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。2.2 護理要求：a.隨時觀察病情變化，根據病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。b.加強基礎護理，專科護理，防止發生并發癥。c.定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。d.觀察用藥后反應及效果，做好各項護理記錄。e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。3二級護理3.1 病情依據：a.急性癥狀消失，病情趨于穩定，仍需臥床休息的患者；b.慢性病限

20、制活動或生活大部分可以自理的患者。3.2 護理要求：a.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；b.協助、督促、指導患者進行生活護理。c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。4三級護理4.1 病情依據：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。4.2 護理要求：a.按常規為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態；c.進行健康教育及康復指導。附：死亡病員料理事項1.經醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。2.醫師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。3.需有兩人在場檢查死者有無遺

21、物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。4.當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。6.整理病案，完成護理記錄。九護理會診與查房制度（新增）1對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出會診申請。2填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好后，經護士長簽

22、字，打電話通知護理部。3護理部負責會診的組織協調工作。即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。4會診地點常規設在申請科室。5護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。6參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。7所填護理會診單由護理部留檔。十病房藥品管理制度1. 病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。2. 病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。3. 每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。4. 中心藥房對病房內存放的藥品要定

23、期檢查，并核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象。5. 搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。6. 特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。7. 需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。8. 患者專用的藥物，停藥后及時退藥。9. 病房毒麻藥管理要求：9.1 病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。9.2 設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。9.3 醫生開醫囑及專用處方（藍處方）后，方可給該患者使用，使用后

24、保留空安瓿。9.4 建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。9.5 如遇必要時醫囑且當患者需要使用時，仍需有醫生所開的醫囑、專用處方，并保留空安瓿。10. 高危藥品的存放有規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。11.對夜間、節假日的臨時緊急用藥應能及時從藥學部門獲得十一.病房消毒隔離制度1. 醫務人員在做無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋

25、嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。2. 治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養，每月一次，并有報告，結果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。3. 病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4. 每周至少更換被服一次，并根據情況隨時更換。5. 患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。6. 注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。7. 餐具每餐后必須執行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序

26、。隔離的患者必須使用一次性餐具。8. 便盆每周用含氯制劑（如：1000mg/l 健之素）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。9. 治療室、產房、手術室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養。10. 體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。11. 門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫用拉圾袋中，以免污染環境。12. 嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經高壓蒸汽滅菌后備用。13. 床單元隔離：13.1 隔離患者有條件時住單間，病室內或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。13.2 清潔區

27、掛避污紙，以便隨時使用。13.4 隔離單位門外應設泡手盆，內盛含氯消毒劑（如250mg/l 健之素）溶液。13.5 患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。13.6 隔離患者用過的醫療器械應用含溴或含氯消毒劑（如2000mg/l 健之素）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。13.7 保持室內良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態。13.8 臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。14. 凡患者有氣性壞疽，綠膿桿

28、菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行“雙蒸”處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。15. 口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。16. 對麻醉機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。17. 各種內窺鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內窺鏡，用后進行嚴格消毒。18. 診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。19. 轉科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。20. 醫療拉圾與生活拉圾分

29、類放置，并有標志，生活拉圾放入黑色袋中，醫療拉圾放入黃色袋中，醫療拉圾應在48 小時內送到醫院集中地。十二.皮膚壓力傷登記報告制度（新增）1. 發現皮膚壓力傷，無論是院內還是院外帶來的，均要及時上報登記。2. 24 小時內通知護理部，由質控員到科室核查。3. 填寫皮膚壓傷觀察表。3.1 在“壓傷來源”一欄中，科外發生的要填清科室，院外發生要注明。3.2 在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡，如果轉科要填寫科名；在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。3.3 根據皮膚壓傷危險性評分表及分期,按要求填寫。4. 積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時準確記錄。5. 當患者轉科時，請將觀察表或記錄交由所轉

30、科室繼續填寫。6. 當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。7. 如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤。8. 對可能發生皮膚壓力傷的高危患者實行評估，并給予預防措施。十三.導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）1.醫務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。2.如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。3.對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。4.加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據情況安排家屬陪伴。5.護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發生患者管路滑脫時，要

31、本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。6.當事人要立即向護士長匯報，并將發生經過、患者狀況及后果及時報護理部；按規定填寫患者管路登記表，24-48 小時內報護理部。7.護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作 。8.發生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經發現將嚴肅處理。9.護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。十四.病房安全制度1 物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。2 病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。3 加強對陪住和探視人員的管理。4 貴重物品不要放在

32、病房內。5 病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息。6 加強巡視，如發現可疑分子，及時通知保衛處。7 空病房要及時上鎖。8 按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。9 消防設施完好、齊全，上無雜物。十五.患者膳食管理制度1患者的膳食種類由醫生根據病情決定。醫生開寫或更改膳食醫囑后，護士應及時通知營養部和配膳員，并填好飲食牌。2開飯前停止一般治療，協助臥床患者解除生理需要并洗手，安排臥位，備好床上飯桌，并保持室內清潔、整齊，冬季應提前半小時開窗通風，保證病室空氣清新，以增進患者食欲。3開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴格執行飲食查對制度。4注意食品保溫，

33、及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。5要求患者訂營養配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經護士檢查同意后方可食用。6觀察患者進食情況，必要時協助患者進食，注意飲食習慣。對食欲不佳的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數，以補充營養。7每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患者合作。8患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。9經常征求患者意見，及時向營養部門反饋。十六.健康教育制度健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛生知識，有利于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛生宣教，并使之形成制度，認真落實，健康教育的方

34、法有以下幾種：1對住院患者重點是，但不限于：1.1 入院須知宣教1.2 傳授相關疾病知識1.3 手術前及手術后護理知識1.4 出院時康復知識2對門診患者重點是，但不限于：2.1 門診診療環境2.2 傳授相關疾病知識2.3 合理用藥知識3個別指導：內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。4集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。5文字宣傳

35、：利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗，要體現大多數病人的保健需求。6衛生展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。7衛生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。十七.探視、陪伴管理制度1為促進患者早日康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。2陪伴適用原則：2.1 各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在專科監護室監護者。2.2 病情有可能突然發生嚴重并發癥者。2.3 疾病診斷不清或病情反復、發展等情況而致生活不能自理者。2.4 各種原因造成的精神異常、意識障礙者。2.5 各種介入治療、手術后者。2.6 語言溝通障礙、失明及失聰者。

36、2.7 有自殺傾向者。2.8 年齡過大（超過75 歲以上），年齡過小（10 歲以下）者。2.9 醫師認為診療需要陪伴的其它患者3凡患者病情需陪伴者，需經主管醫生及護士長同意，發給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發或收回。4陪伴者須遵守下列規定：4.1 與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。4.2 自覺遵守醫院各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛生。4.3 節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。4.4 陪伴只限一人，設定

37、換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經病房值班護士開具證明。4.5 有事離開患者，必須通知醫護人員。4.6 不得私自將患者帶離至院外。5陪伴人員如違犯院規或影響醫院治安，經說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關部門聯系處理。十八.注射室工作制度1. 凡各種注射應按處方和醫囑執行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規定做好注射前的藥物過敏試驗。2. 嚴格執行查對制度，對待患者熱情、體貼。3. 密切觀察注射后的情況，若發生注射反應或意外，應及時進行處置，并通知醫生。4. 嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。5.

38、 備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。6. 每天要做好室內清潔衛生和消毒，定期采樣培養。7. 嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。十九.治療室工作制度1. 保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內逗留。2. 器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。3. 各種內、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。4. 毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。5. 高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規范管理。6. 嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服

39、、戴工作帽及口罩。7. 干缸無菌持物鉗，每4 小時更換。8. 已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理，不得返回治療室。9. 無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內使用。10.定期進行空氣和無菌物品采樣培養，每日使用紫外線消毒，并有登記簽名。11.打開后的無菌液體，需繼續使用者，需注明打開日前與時分，僅限于當班時間內使用（有效期不超過8 小時）。二十.換藥室工作制度1. 嚴格執行無菌操作原則，非換藥人員不得入內。2. 除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。3. 換藥時，先處

40、理清潔傷口，后處理感染傷口。4. 特殊感染用物不得在換藥室處理。5. 污敷料放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理。6. 換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。7. 換藥時，根據傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。8. 做到操作輕柔，程序規程，處置準確，包扎符合要求。二十一.患者入院、出院工作制度1.入院：1.1 在患者入院之前準備好床單位。1.2 熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友。1.3 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。1.4 解釋并告之住院規則/須知及病房有關制度（病室環境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。1.

41、5 完成護理評估。1.6 根據患者的需要制訂護理計劃。2.出院：2.1 接到患者出院醫囑后，核對所有錄入醫囑記帳明細無誤后，通知住院處結帳。2.2 患者出院前，由責任護士及主管醫師將出院小結交予患者，并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。2.3 準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。2.4 主動征求對醫療、護理等各方面的意見及建議。2.5 清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。2.6 收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。2.7 出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。3.轉

42、院轉科：3.1 接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關單位溝通。3.2 患者轉院轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。3.3 轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。3.6 轉院、轉科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。3.7 轉科時填寫好交接清單，交接時經現場核對后簽字確認。二十二.物資、器材管理制度1. 各科室對設備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點，防止霉爛、遺失、差錯。要求帳物相符，保證物資安全。2. 財務收入與支出要詳細登記并有兩人簽字。3. 設專人負責物資

43、、被服請領、保管及報廢工作。4. 定期做好請領申請，交給物資科；請領物品時，需精打細算，做到物盡其用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每月只準領取一次。5. 各科室領取正常消耗性器材、物品時應有本單位負責人簽字才可請領。如聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。6. 科室建立維修登記本，以利儀器設備保管使用。7. 各種物資、被服的報廢，需經行政處審核后，方可辦理報廢手續。8. 任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。二十三.病人外出檢查制度（新增）1. 遵照醫囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫師實行可行評估后

44、，方可離開病區外出檢查。2. 送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關檢查注意事項。3. 對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。4. 準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。5. 運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。6. 送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。7. 離院外出檢查應遵循醫院相關制度。二十四、護理查房制度（新增）護理查房是護士學習知識，提高業務水平的重要途徑。應在報告病例的基礎上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參

45、與者在業務上有所收獲。1.查房目的：1.1 更新業務知識：學習醫學知識；學習護理專業的概念、理論；學習醫護領域的新技術、新技能、經驗等。1.2 能找出護理上的難題，交流經驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。2.查房要求2.1 護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。2.2 護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。2.3 護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結

46、。2.4 病房每月進行護理查房一次，科室每季度護理大查房一次，護理部每季度參加一次科室大查房。2.5 查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內容。2.6 護理查房主持人要選擇有臨床經驗，具有一定的專業理論水平的護師或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質量監控，對查房中出現的問題能及時予以糾正。3.查房程序3.1 護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。3.2 根據病例學習、總結相關的知識，選擇護理人員查閱有關資料，進行準備報告。3.3 提前通知參加人員護理查房內容，將有關資料發給參加者。3.4 護理查房開始由主持人先介紹查房內容，后依次為病例介紹、

47、講解相關疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據、討論，最后由護士長或教學老師進行總結性發言。在整個查房過程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學習內容，以備考核。二十五. 護理查對制度（新增）1醫囑查對制度1.1 處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。1.2 主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對一次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。1.3 搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救

48、結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間1.4 護士長每周總查對醫囑一次。2服藥、注射、輸液查對制度2.1 服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。2.1.2 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。2.3 靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。2.4 擺藥后必須經第二人核對方可執行。2.5 對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。2.

49、6 發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。2.7 觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。3輸血查對制度3.1 根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含rh 因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。3.2 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。3.3 查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。3.4 輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含rh 因子），無誤后方可輸入。3.5 輸

50、血完畢應保留血袋24 小時，以備必要時送檢。3.5 輸血單應該保留在病歷中。4手術患者查對制度4.1 術前準備及接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。4.2 查手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。4.3 查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。4.4 凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。4.5 手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。4.6 當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并交由家屬保管。5.建立使用腕帶作為識別標示制度5.1 對無法有效溝通的患者應使用

51、“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。5.2 “腕帶”填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。6.查對要求在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、房號作為查對的依據），并要求患者自行說出本人姓名，經核對無誤后方可執行。7.與患者溝通在實施任何介入或其它有創高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。8.完善關鍵流程查對措施，即在各關鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措

52、施、交接程序與記錄文件。二十六.護理人員技能定期評估制度 （新增）為全面提升護理隊伍專業水平及綜合能力，護理部要有計劃、定期地對護理人員進行意識、能力、技能和經驗的培訓及評估，確保護士能隨著醫學的發展，不斷更新知識、提高技能，更好的勝任護理工作，確保每一位護理人員均具有必備的相關護理技能，確保護理服務技能的一致性及連貫性。1. 護理部依據護理專業發展的需求及護理人員繼續教育的需要，結合護理隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定期進行培訓有效性評價。2. 培訓及評估內容包括：專業理論和技能、質量意識、醫院規章制度、國家和行業法律法規、特殊崗位技能的培訓及新技術、新業務的培

53、訓、應急措施等。3. 培訓及評估方法：3.1 護理部年度有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。3.2 每月組織全院護士理論講座，普及基礎理論及推廣新知識，每季度進行護理人員理論考試。3.3 護理人員均應接受不同等級復蘇技術的培訓，經考核合格認定其能掌握正確的復蘇技術后方可上崗為病人提供護理技術服務。對從事麻醉、急診、icu 等專業的護理人員應具備較高水平的復蘇技術與支持技術。4. 各科根據專科特點制定專科培訓計劃，并組織專科理論、技能的培訓；通過考核對培訓效果進行評估。5. 各專科定期組織護師、護士輪轉，拓寬護士專科技能的學習和掌握，并進

54、行出科考核。6. 新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。7. 護理管理部門要為每一位護士建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件，包括護理注冊證書或執業證明、技術準入、上崗許可等文件（或復印件），有關教育、培訓和工作經歷的資料等，技術評估的結果要用于崗位任職資格。二十七.護理新技術準入制度（新增）1. 在醫院醫療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業務準入管理體制和申報、準入流程，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，未經批準的不得開展。2. 開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院功能、任務和業務能力相適應，應當是在核準的執業診

55、療科目內。3. 開展近期在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目，在院內尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術、新業務。4. 護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內容。凡增加或撤銷項目必須經護理部同意并報主管院領導批準后方可進行，。5. 臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。6. 護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內二十八.護理制度、操作常規變更批準制度（新增）隨著醫學與護理學的不斷發展，醫療技術的不斷更新，護理人員水平逐步提高，護理管理制度、護理操作常規需要不

56、斷修改完善，以加強護理管理，適應護理工作的需要，現就護理制度、操作常規變更作如下規定。1. 護理制度、操作常規變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質量。2. 護理制度、操作常規變更由護理質量管理委員會負責。如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。3. 變更程序：3.1 對現有護理制度、操作常規的自我完善和補充。3.2 對新出現的工作，需要制定新的護理制度或操作常規。3.3 將修改的或新制定的護理制度、操作常規提交護理質量管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。3.4 護理制度、操作常規變更后或新制定的，應設置3-6 月試行期，經過可行性再評價后

57、方可正式列入實施。3.5 護理制度、操作常規變更與新定后，文件上均標有本制度執行起止時間及批準人。4. 變更后的護理制度、操作常規及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫徹執行。5. 重大護理制度、操作常規變更要與醫療管理職能部門做好協調，保持醫療護理一致性，并向全院通報。二十九.護理人員繼續教育制度（新增）1、護理部負責醫院各層次護士繼續教育培訓的組織管理工作。2、落實醫院護理專業繼續教育規劃及方針政策。3、制定本院各層次護士繼續教育培訓計劃實施細則4、組織申報區級、市級及國家級護士繼續教育項目5、對科室的護士教學管理小組工作進行指導監督，保證培訓計劃的落實。6、按計劃每年向科室提供各種學習信息，做好學分登記、審核工作。7、定期召開繼續教育小組會，通報信息，討論工作。8、向上級領導匯報護士繼續教育工作信息，確保護士繼續教育工作質量。三十.護理應急管理預案（新增）（一）患者緊急狀態時的護理應急程序1.患者突然發生病情變化時的應急程序1.1 應立即通知值班醫生。1.2 立即準備好搶救物品及藥品。1.3 積極配合醫生進行搶救。1.4 必要時通知患者家屬，如醫護搶救工作緊張可通知院總值班，由院總值班負責通知患者家屬。1.5 某些重大搶救或重要人物搶救，應按規定及時通知醫務處或院總值班。2.患者突然發生猝死時的應急程序2.1 發現后立即搶救，同時通知值班醫生、院