1、.附表1企業用表建筑施工項目安全生產標準化（月）自評情況匯總表工程項目名稱：自評機構檢查時間年月日項目名稱及分值建筑總計得分物料提升塔式起重單位工程（施結構安全管理文明施工腳手架基坑工程模板支架高處作業施工用施工機具面積（滿分機與施工機與起重工現場名稱類型（滿分（滿分（滿分（滿分（滿分（滿分電（滿分（滿分5（）100分）升降機（滿吊裝（滿10分）15分）10分）10分）10分）10分）10分）分）分10分）分10分）58623.44自評機構自評意見：框架結構.施工總承包單位項目負責人：日期：施工總承包單位公章或專用章日期：建設單位監督檢查意見監理單位監督檢查意見建設單位項目負責人：時間：總監理

2、工程師：日期：注：1、本表應按建筑施工安全檢查標準（jgj59）進行檢查，附相應建筑施工安全分項檢查評分表如安全管理檢查評分表等。2、本表一式兩份，項目部、施工企業各一份，從“工程項目監管系統”中下載打印。附表2企業用表建筑施工企業施工項目安全生產標準化工作季度（第季度）檢查表工程項目名稱：建筑施工企業安全生產管理機構檢查時間年月日單位工程（施建筑結構項目安全安全管理機構對工程實體督促檢查存在的主要問題及具體部位.工現場名稱面積類型總體評生產標準施工升塔式起重機施工機安全管理文明施工腳手架基坑工程模板支架高處作業施工用電（）價（滿分化自評機降機與起重吊裝具（滿（滿分（滿分（滿分10（滿分（滿分

3、（滿分（滿分100分）構自評情（滿分方面（滿分分515分）分）10分）10分）10分）10分）10分）況10分）10分）分）框架58623.44結構整改情況項目經理：建筑施工企業（公章或專用章）時間：注：1、本表由施工企業填寫；2、本表應按建筑施工安全檢查標準（jgj59-2011）進行監督評分；.3、對于企業檢查時評定等級為不合格的，必須限期整改合格，本表后應附詳細整改記錄。.附表3企業用表建筑施工安全生產標準化項目自評匯總表項目名稱：項目地點：申請單位：.廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳項目名稱開工日期工程規模建設單位施工單位資質等級施工單位法人代表項目負責人項目專職安全員竣工日期工程造價資

4、格證書號碼崗位證書號碼施工許可證號碼結構類型安全生產許可證書號碼聯系電話聯系電話聯系電話監理單位總監理工程師專業分包單位一資質等級資格證書號碼4聯系電話項目負責人.年月123456789101112201678.58282.578評定合格優優合格等級8282847978828079.5優優優合格合格優合格合格20178282.58081.75827876項目每月自評情況評定合格優優合格優合格合格等級項目安全生產重大本工程深基坑工程、高大模板工程為重大危險源管理項目，根據關于進一步（加強建筑施工安全生產重大危險源管理的通知桂建管201434號）要求進行管.施工企業定期監督檢查情況我企業根據建筑施

5、工安全生產標準相關文件精神，執行建筑施工安全生產標準化管理，公司實行年檢、季度檢、月檢、周檢管理，通過定期監督檢查，保證了工程安全目標。項目施工期間因安全生產受到各級住無房城鄉建設主管部門獎懲情況.分情況（施工單位及人員）項目施工期間發生安全責任事故情況項目自評結果無本項目依據建筑企業安全生產評價標準（jgj/t77-2010)及建筑施工安全檢查標準（jgj59-2011）等進行自評，平均得分值（80.51）分，評定等級為：合格。（公章）年月日監理單位意見.注：1、本表由項目施工總承包單位填寫；2、表后應附項目月度自評情況匯總表、項目安全生產重大危險源管理記錄、施工企業季度檢查表、因安全生產受

6、到獎懲的證明文件、安全生產動態扣分通知書等證明材料；3、獎懲情況包括限期整改、全面或局部停工整改、通報批評、行政處罰、通報表揚、表彰獎勵等；4、施工單位應如實填寫本表并對其真實性負責，如存在弄虛作假的，由考評機構撤銷原考評結果，直接評定為不合格；5、本表一式兩份：施工單位、負責考評的安全監督機構各一份；6、每一欄如填寫不下可另附頁。附表4福建省建筑施工安全生產標準化.項目名稱：項目地點：自評單位：(蓋章)提交日期：年月日廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳（可另附頁）.項目負責人（簽章）：項目部章：年月日企業定期監督檢查情況企業法人（簽章）：企業公章：年月日施工期間因安全生產受項目部章：企業公章：到

7、各級住房城鄉建設主管部門懲戒情況施工期間發生安全責任年月日年月日項目考評負責人（簽章）：蓋章：.系統”下載。2、懲戒情況：包括限期改正及全面或局部停工整改、通報批評和行政處罰等。3、提交日期以“工程項目監管系統”確認的時間為準。附表5建筑施工安全生產標準化項目考評結果公示書（編號：）（責任單位）：你單位報送的項目，在你單位自評基礎上，依據“工程項目監管系統”歸集的考評有關材料，對項目安全生產標準化工作進行評定，經考評，該項目考評結果為：，現予以公示，公示期為年月日至年月日。項目名稱建設單位施工單位監理單位專業分包單位一專業分包項目負責人項目經理總監理工程師項目負責人項目負責人.2、建筑施工企業對公示的考評結果有異議的應按本實施細則第十七條提出異議申請。附表6建筑施工安全生產標準化項目考評結果告知書（編號：）（責任單位）：你單位報送的項目，在你單位自評基礎上，依據“工程項目監管系統”歸集的考評有關材料，對項目安全生產標準化工作進行評定，