1、第第8版版 非預(yù)防流行病學(xué)非預(yù)防流行病學(xué) 2 第一節(jié)第一節(jié) 病因的概念病因的概念 第二節(jié)第二節(jié) 病因的分類(lèi)病因的分類(lèi) 第三節(jié)第三節(jié) 病因研究的基本方法病因研究的基本方法 第四節(jié)第四節(jié) 因果推斷的邏輯方法因果推斷的邏輯方法 第五節(jié)第五節(jié) 因果關(guān)聯(lián)的推斷因果關(guān)聯(lián)的推斷 3 4 一、病因的概念一、病因的概念 鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意 人人 金金 木木水 水 火火土 土氣 氣 人人 活的傳染物活的傳染物人人 病原物病原物 環(huán)境環(huán)境 宿主宿主 生生 理理 社社 會(huì)會(huì) 物物 化化 機(jī)體機(jī)體 迷信階段迷信階段 樸素唯物主義樸素唯物主義 生物學(xué)病因的萌芽生物學(xué)病因的萌芽 （Koch病因?qū)W說(shuō)）病因?qū)W說(shuō)）

2、 輪狀模式輪狀模式 流行病學(xué)三角流行病學(xué)三角 病因概念的發(fā)展病因概念的發(fā)展 Lilienfeld的病因定義的病因定義 病因概念的發(fā)展病因概念的發(fā)展 5 Lilienfeld AM.（1920-1984） 約翰.霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)教授 現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義 那些能使人群那些能使人群發(fā)病概率發(fā)病概率升高升高的因素，就的因素，就 可認(rèn)為是可認(rèn)為是病因病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素，其中某個(gè)或多個(gè)因素 不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降 符合符合概率論的因果觀概率論的因果觀。 流行病學(xué)中的病因一般稱(chēng)為流行病學(xué)中的病因一般稱(chēng)為危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素。 6 必要

3、病因必要病因(sufficient cause) 有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定（概率為有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定（概率為100）有該病因存在。）有該病因存在。 充分病因充分病因(necessary cause) 有該病因存在，相應(yīng)疾病就一定（概率為有該病因存在，相應(yīng)疾病就一定（概率為100）會(huì)發(fā)生。）會(huì)發(fā)生。 去除了必要病因預(yù)防疾病 有了充分病因，疾病的發(fā)生不可避免 二、二、充分病因和必要病因充分病因和必要病因 概念概念 7 促成病因促成病因 指某因素存在時(shí)可能導(dǎo)致某病發(fā)生概率增指某因素存在時(shí)可能導(dǎo)致某病發(fā)生概率增 加，但該病發(fā)生時(shí)并非一定具有該因素。加，但該病發(fā)生時(shí)并非一定具有該因素。 8 三、

4、病因模型病因模型 v 舊類(lèi)型 v 新類(lèi)型 9 舊類(lèi)型舊類(lèi)型 v純動(dòng)因論純動(dòng)因論 忽視環(huán)境因素和機(jī)體（宿主）自身的因素忽視環(huán)境因素和機(jī)體（宿主）自身的因素 v條件論條件論 忽視了機(jī)體（宿主）自身的因素忽視了機(jī)體（宿主）自身的因素 v單純生物醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)單純生物醫(yī)學(xué)觀點(diǎn) 忽視了心理和社會(huì)因素忽視了心理和社會(huì)因素 10 新類(lèi)型新類(lèi)型 v生態(tài)學(xué)模型生態(tài)學(xué)模型 v病因網(wǎng)絡(luò)模型病因網(wǎng)絡(luò)模型 v疾病因素模型疾病因素模型 11 生態(tài)學(xué)模型生態(tài)學(xué)模型 將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來(lái)考慮 分類(lèi) 流行病學(xué)三角流行病學(xué)三角 動(dòng)因動(dòng)因 宿主宿主 環(huán)境環(huán)境 輪狀模型輪狀模型 流行病學(xué)三角流行病學(xué)三角 12 生生 物物 環(huán)環(huán) 境境

5、 社社 會(huì)會(huì) 環(huán)環(huán) 境境 理理 化化 環(huán)環(huán) 境境 遺傳遺傳 內(nèi)核內(nèi)核 宿主宿主 輪輪 狀狀 模模 型型 13 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 生物學(xué)因素生物學(xué)因素 環(huán)境因素環(huán)境因素 心理、行為因素心理、行為因素 衛(wèi)生保健因素衛(wèi)生保健因素 醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素 （機(jī)制）（機(jī)制） 疾病疾病 疾病因素模型疾病因素模型 特點(diǎn)特點(diǎn)： 病因分類(lèi)操作性強(qiáng)病因分類(lèi)操作性強(qiáng) 較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義 致病機(jī)制的近因致病機(jī)制的近因 遠(yuǎn)因遠(yuǎn)因 14 病因網(wǎng)絡(luò)模型病因網(wǎng)絡(luò)模型 按按生態(tài)學(xué)模型生態(tài)學(xué)模型或或疾病因素模型疾病因素模型提供的框架提供的框架 尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，尋找多方面的病

6、因，這些病因相互存在聯(lián)系， 按時(shí)間先后聯(lián)接起來(lái)就構(gòu)成一條按時(shí)間先后聯(lián)接起來(lái)就構(gòu)成一條病因鏈病因鏈， 多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)病因網(wǎng) （web of causation）。）。 15 環(huán)境環(huán)境 因素因素 黃曲霉黃曲霉 毒素毒素 乙肝病乙肝病 毒感染毒感染 社會(huì)社會(huì) 因素因素 肝癌肝癌 衛(wèi)生衛(wèi)生 保健保健 不潔不潔 飲水飲水 肝癌發(fā)病的病因網(wǎng)絡(luò)示意圖肝癌發(fā)病的病因網(wǎng)絡(luò)示意圖 16 第二節(jié)第二節(jié) 病因的分類(lèi)及研究方法病因的分類(lèi)及研究方法 17 生物性致病因子生物性致病因子 致病因子致病因子 物理性致病因子物理性致病因子 化學(xué)性致病因子化學(xué)性致病因子 疾病

7、疾病 宿主宿主 自然環(huán)境自然環(huán)境 環(huán)境環(huán)境 社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境 遺傳因素，免疫因素，年齡與性別，遺傳因素，免疫因素，年齡與性別， 種族，人的性格、氣質(zhì)和精神心理種族，人的性格、氣質(zhì)和精神心理 狀態(tài)，人的行為因素狀態(tài)，人的行為因素 18 尋找病因的指南尋找病因的指南 宿主宿主 病因病因 先天的先天的基因、染色體、性別差異等基因、染色體、性別差異等 后天的后天的年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、行為、心理等年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、行為、心理等 環(huán)境環(huán)境 病因病因 生物因素生物因素各種病原微生物各種病原微生物 、媒介昆蟲(chóng)等、媒介昆蟲(chóng)等 物理因素物理因素聲、熱、光、電、放射線等超過(guò)正聲、熱、光、電、放射線等超過(guò)正 常范圍后均

8、可致病，此外還有損傷常范圍后均可致病，此外還有損傷 、 氣象、地理、水質(zhì)、大氣污染等氣象、地理、水質(zhì)、大氣污染等 化學(xué)因素化學(xué)因素農(nóng)藥、化學(xué)藥品、各種營(yíng)養(yǎng)要素、農(nóng)藥、化學(xué)藥品、各種營(yíng)養(yǎng)要素、 重金屬等重金屬等 社會(huì)因素社會(huì)因素社會(huì)社會(huì)/ /人口、經(jīng)濟(jì)、家庭、飲食習(xí)慣、人口、經(jīng)濟(jì)、家庭、飲食習(xí)慣、 嗜好、教育、醫(yī)療保健、職業(yè)等嗜好、教育、醫(yī)療保健、職業(yè)等 19 病因的研究步驟病因的研究步驟 一、建立假設(shè)一、建立假設(shè) 描述性流行病學(xué)方法（橫斷面研究、疾描述性流行病學(xué)方法（橫斷面研究、疾 病監(jiān)測(cè)資料、生態(tài)學(xué)研究）建立病因假設(shè)病監(jiān)測(cè)資料、生態(tài)學(xué)研究）建立病因假設(shè) 二、驗(yàn)證假設(shè)二、驗(yàn)證假設(shè) 分析流行病學(xué)

9、（病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究分析流行病學(xué)（病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究) ) 或?qū)嶒?yàn)流行病學(xué)檢驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)流行病學(xué)檢驗(yàn)oror驗(yàn)證假設(shè)驗(yàn)證假設(shè) 三、因果推斷三、因果推斷 對(duì)疾病與暴露之間的關(guān)聯(lián)作出是否為因?qū)膊∨c暴露之間的關(guān)聯(lián)作出是否為因 果關(guān)聯(lián)的推斷果關(guān)聯(lián)的推斷 20 第三節(jié)第三節(jié) 因果推斷的邏輯方法因果推斷的邏輯方法 21 一、假設(shè)演繹法一、假設(shè)演繹法（hypothetic deductive method） 推理過(guò)程 (1)因?yàn)榧僭O(shè)H ,所以推出證據(jù)E (演繹推理) (2)因?yàn)楂@得證據(jù)E ,所以反推假設(shè)H (歸納推理） 22 n假設(shè)演繹法的整個(gè)推論過(guò)程為：從假設(shè)演繹地假設(shè)演繹法的整個(gè)推論過(guò)程為：從假設(shè)

10、演繹地 推出具體的證據(jù)，然后用觀察或?qū)嶒?yàn)檢驗(yàn)這個(gè)推出具體的證據(jù)，然后用觀察或?qū)嶒?yàn)檢驗(yàn)這個(gè) 證據(jù)，如果證據(jù)成立，則假設(shè)亦成立。從邏輯證據(jù)，如果證據(jù)成立，則假設(shè)亦成立。從邏輯 學(xué)上看，反推是歸納的。從一個(gè)假設(shè)可推出多學(xué)上看，反推是歸納的。從一個(gè)假設(shè)可推出多 個(gè)具體證據(jù)，多個(gè)具體證據(jù)的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，則可個(gè)具體證據(jù)，多個(gè)具體證據(jù)的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，則可 使歸納支持該假設(shè)的概率增加。使歸納支持該假設(shè)的概率增加。 23 假設(shè)演繹法的應(yīng)用假設(shè)演繹法的應(yīng)用 假設(shè)假設(shè)H :H :乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBVHBV）持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌）持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌 （PHCPHC） 根據(jù)該假設(shè)根據(jù)該假設(shè)H H，加上相關(guān)背

11、景知識(shí)為前提，演繹地推出若干，加上相關(guān)背景知識(shí)為前提，演繹地推出若干 具體經(jīng)驗(yàn)證據(jù)具體經(jīng)驗(yàn)證據(jù) E1 E1 （肝癌病例的（肝癌病例的HBVHBV感染率高于對(duì)照）感染率高于對(duì)照） E2 E2 （HBVHBV感染隊(duì)列肝癌發(fā)生率高于對(duì)照）感染隊(duì)列肝癌發(fā)生率高于對(duì)照） E3 E3 （控制（控制HBVHBV感染后，肝癌的發(fā)生率下降）感染后，肝癌的發(fā)生率下降） 如果證據(jù)如果證據(jù)E1E1，E2E2，E3 E3 成立，則假設(shè)成立，則假設(shè)H H亦獲得相應(yīng)強(qiáng)度的歸亦獲得相應(yīng)強(qiáng)度的歸 納支持。納支持。 24 二二 Mill準(zhǔn)則準(zhǔn)則(Mills cannon) 分類(lèi)分類(lèi) 即科學(xué)實(shí)驗(yàn)五法即科學(xué)實(shí)驗(yàn)五法 求同法求同法 差

12、異法差異法 共變法（同異并用法）共變法（同異并用法） 類(lèi)推法類(lèi)推法 排除法（剩余法）排除法（剩余法） 25 （一）求同法一）求同法（method of agreement） 所研究的疾病在不同環(huán)境中都有某因素的存在，提出所研究的疾病在不同環(huán)境中都有某因素的存在，提出 該因素是所研究疾病病因。該因素是所研究疾病病因。 例：例： 1958年川西平原發(fā)生大規(guī)模不明熱流行，農(nóng)民發(fā)年川西平原發(fā)生大規(guī)模不明熱流行，農(nóng)民發(fā) 病率高，而參加過(guò)支農(nóng)勞動(dòng)的國(guó)家職工發(fā)病也高，二病率高，而參加過(guò)支農(nóng)勞動(dòng)的國(guó)家職工發(fā)病也高，二 者共同點(diǎn)都曾在田間下水勞動(dòng)和墾荒。者共同點(diǎn)都曾在田間下水勞動(dòng)和墾荒。 進(jìn)一步調(diào)查是在田間下水

13、勞動(dòng)和墾荒感染鉤端螺旋進(jìn)一步調(diào)查是在田間下水勞動(dòng)和墾荒感染鉤端螺旋 體導(dǎo)致的。體導(dǎo)致的。 26 （二）求異法（二）求異法（method of difference） 在相似的事件之間找不同點(diǎn)在相似的事件之間找不同點(diǎn) 例：察布查爾病只發(fā)生在錫伯族，而不發(fā)生在當(dāng)?shù)乩翰觳疾闋柌≈话l(fā)生在錫伯族，而不發(fā)生在當(dāng)?shù)?其他民族，權(quán)衡不同民族差異，提出該病可能與其他民族，權(quán)衡不同民族差異，提出該病可能與 錫伯族特殊飲食錫伯族特殊飲食“米送乎乎米送乎乎”（制甜面醬的半成（制甜面醬的半成 品）有關(guān)。品）有關(guān)。 臨床表現(xiàn)是臨床表現(xiàn)是精神不振、頭暈、上眼瞼下垂、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)不良、精神不振、頭暈、上眼瞼下垂、復(fù)視、眼

14、球運(yùn)動(dòng)不良、 吞咽困難、失語(yǔ)，但不發(fā)熱，意識(shí)清楚，病死率高達(dá)吞咽困難、失語(yǔ)，但不發(fā)熱，意識(shí)清楚，病死率高達(dá)43.243.2。 27 （三）共變法（三）共變法（method concomitant variation） 某因素出現(xiàn)的頻率和強(qiáng)度發(fā)生變化，某病發(fā)生的頻率和某因素出現(xiàn)的頻率和強(qiáng)度發(fā)生變化，某病發(fā)生的頻率和 強(qiáng)度也隨之發(fā)生變化，即強(qiáng)度也隨之發(fā)生變化，即 有關(guān)（暴露）因素（等級(jí)或定量）與事件（結(jié)局）效有關(guān)（暴露）因素（等級(jí)或定量）與事件（結(jié)局）效 應(yīng)成劑量反應(yīng)關(guān)系應(yīng)成劑量反應(yīng)關(guān)系 例例 吸煙劑量（等級(jí)）增加，肺癌的吸煙劑量（等級(jí)）增加，肺癌的OR或或RR也增加，也增加， 呈劑量呈劑量-反應(yīng)

15、關(guān)系反應(yīng)關(guān)系 28 （四）類(lèi)推法（四）類(lèi)推法（method of analogy） 某種疾病的分布與另一種疾病某種疾病的分布與另一種疾病(病因已清楚病因已清楚) 的分布相似，則推測(cè)這兩種疾病的病因可能的分布相似，則推測(cè)這兩種疾病的病因可能 一致。一致。 例例 非洲非洲Burkitt淋巴瘤淋巴瘤的分布與的分布與黃熱病黃熱病分布一致，因而推測(cè)分布一致，因而推測(cè)Burkitt淋巴瘤可能也是一種由淋巴瘤可能也是一種由埃及埃及 伊蚊伊蚊傳播的病毒性疾病。傳播的病毒性疾病。 29 （五）排除法（五）排除法（method of exclusion ） 在臨床診斷及爆發(fā)原因的調(diào)查中，常用排除法在臨床診斷及爆發(fā)

16、原因的調(diào)查中，常用排除法 進(jìn)行邏輯推理，幫助形成假設(shè)。進(jìn)行邏輯推理，幫助形成假設(shè)。 例：例：肝癌的病因研究中，肝癌的發(fā)病率除了乙肝病肝癌的病因研究中，肝癌的發(fā)病率除了乙肝病 毒感染和黃曲霉毒素能解釋的部分，還有未能解釋的毒感染和黃曲霉毒素能解釋的部分，還有未能解釋的 部分，這部分就可歸于暴露因素范圍內(nèi)部分，這部分就可歸于暴露因素范圍內(nèi)“剩余剩余”的因的因 素，如飲水中的藻類(lèi)毒素。素，如飲水中的藻類(lèi)毒素。 30 第四節(jié)第四節(jié) 因果關(guān)系推斷因果關(guān)系推斷 31 因果關(guān)系判斷進(jìn)程因果關(guān)系判斷進(jìn)程 E與與D 提出假設(shè)提出假設(shè) 有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否 排除偶然排除偶然 有偏倚否有偏倚否 排除虛假排除虛假

17、 有時(shí)間先后否有時(shí)間先后否 前因后果前因后果 一、從有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義到因果關(guān)聯(lián)一、從有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義到因果關(guān)聯(lián) 32 關(guān)聯(lián)分類(lèi)圖關(guān)聯(lián)分類(lèi)圖 偶然偶然 關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián) 有統(tǒng)計(jì)學(xué)有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義關(guān)聯(lián)意義關(guān)聯(lián) 非因果關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián) （選擇、測(cè)量或混雜偏倚）（選擇、測(cè)量或混雜偏倚） 因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián) （有時(shí)間先后）（有時(shí)間先后） 間接因果關(guān)聯(lián)間接因果關(guān)聯(lián) （間接病因）（間接病因） 直接因果關(guān)聯(lián)直接因果關(guān)聯(lián) （直接病因）（直接病因） 關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián) 關(guān)聯(lián)的分類(lèi)關(guān)聯(lián)的分類(lèi) 33 誤差誤差 （error） 對(duì)事物某一特征的測(cè)量值偏離真實(shí)值的部分。對(duì)事物某一特征的測(cè)量值偏離真實(shí)值的部分。 隨機(jī)誤差隨機(jī)誤差 （random erro

18、r ）：抽樣誤差和隨機(jī)測(cè)量誤差抽樣誤差和隨機(jī)測(cè)量誤差 系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差 （systematic error ） 34 系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差不是由隨機(jī)抽樣所引起的，而是不是由隨機(jī)抽樣所引起的，而是 由某些由某些不能準(zhǔn)確定量但較為恒定的因素不能準(zhǔn)確定量但較為恒定的因素所引起，所引起， 其結(jié)果導(dǎo)致其結(jié)果導(dǎo)致測(cè)量值系統(tǒng)地偏離總體的真實(shí)值測(cè)量值系統(tǒng)地偏離總體的真實(shí)值。 35 隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的區(qū)別隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的區(qū)別 n適當(dāng)?shù)闹貜?fù)試驗(yàn)或增加樣本含量可以適當(dāng)?shù)闹貜?fù)試驗(yàn)或增加樣本含量可以 減少隨機(jī)誤差，但不能減少系統(tǒng)誤差。減少隨機(jī)誤差，但不能減少系統(tǒng)誤差。 樣本大小樣本大小 誤差誤差 系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差 隨

19、機(jī)誤差隨機(jī)誤差 36 偏倚（偏倚（bias） 指在流行病學(xué)研究中樣本人群指在流行病學(xué)研究中樣本人群所測(cè)得的某變量所測(cè)得的某變量 系統(tǒng)地偏離了目標(biāo)人群中該變量的真實(shí)值系統(tǒng)地偏離了目標(biāo)人群中該變量的真實(shí)值，使得研，使得研 究結(jié)果或推論的結(jié)果與真實(shí)情況之間出現(xiàn)偏差，這究結(jié)果或推論的結(jié)果與真實(shí)情況之間出現(xiàn)偏差，這 是由系統(tǒng)誤差造成的。是由系統(tǒng)誤差造成的。 隨機(jī)誤差以外的誤差，即系統(tǒng)誤差。隨機(jī)誤差以外的誤差，即系統(tǒng)誤差。 37 n偏倚的大小：偏倚的大小通常以相對(duì)數(shù)表示。偏倚的大小：偏倚的大小通常以相對(duì)數(shù)表示。 設(shè)設(shè) OROR: :實(shí)際測(cè)量值實(shí)際測(cè)量值; OR:; OR:真實(shí)值真實(shí)值 BIAS=BIAS=

20、（OROROROR）/ OR/ OR 則則 若該值為若該值為0 ,0 ,無(wú)偏倚無(wú)偏倚 若該值為正若該值為正, ,正偏倚正偏倚 若該值為負(fù)若該值為負(fù), ,負(fù)偏倚負(fù)偏倚 38 n偏倚的分類(lèi)偏倚的分類(lèi) （1）選擇偏倚（）選擇偏倚（Selection bias） （2）信息偏倚）信息偏倚 （Observation bias or information bias) （3）混雜偏倚（）混雜偏倚（Confounding bias） 39 選擇偏倚選擇偏倚（selection bias ） 指被選入到研究中的研究對(duì)象與沒(méi)有被選入者特指被選入到研究中的研究對(duì)象與沒(méi)有被選入者特 征上的差異所造成的系統(tǒng)誤差。征上

21、的差異所造成的系統(tǒng)誤差。 主要產(chǎn)生于研究的主要產(chǎn)生于研究的設(shè)計(jì)階段設(shè)計(jì)階段，在各類(lèi)流行病學(xué)研，在各類(lèi)流行病學(xué)研 究中均可能發(fā)生，以在究中均可能發(fā)生，以在病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究與與現(xiàn)況研究現(xiàn)況研究中為中為 常見(jiàn)。常見(jiàn)。 40 信息偏倚（信息偏倚（information bias ） 又稱(chēng)觀察偏倚（又稱(chēng)觀察偏倚（observational biasobservational bias），）， 是指在研究的是指在研究的實(shí)施階段實(shí)施階段從研究對(duì)象獲取研究從研究對(duì)象獲取研究 所需的信息時(shí)所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。所需的信息時(shí)所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。 41 n回憶偏倚回憶偏倚 n報(bào)告偏倚報(bào)告偏倚 n調(diào)查者偏倚調(diào)查者偏

22、倚 n測(cè)量偏倚測(cè)量偏倚 常見(jiàn)的信息偏倚常見(jiàn)的信息偏倚 42 混雜偏倚混雜偏倚 混雜偏倚指在流行病學(xué)研究中，由于一混雜偏倚指在流行病學(xué)研究中，由于一 個(gè)或多個(gè)潛在的混雜因素的影響，掩蓋或夸個(gè)或多個(gè)潛在的混雜因素的影響，掩蓋或夸 大了研究因素與疾病之間的聯(lián)系，從而使兩大了研究因素與疾病之間的聯(lián)系，從而使兩 者之間的真正聯(lián)系被錯(cuò)誤地估計(jì)。者之間的真正聯(lián)系被錯(cuò)誤地估計(jì)。 43 混雜因素混雜因素 亦稱(chēng)外來(lái)因素，指與研究因素和研究疾病均有亦稱(chēng)外來(lái)因素，指與研究因素和研究疾病均有 關(guān)，若在比較的人群中分布不均，可歪曲研究因素關(guān)，若在比較的人群中分布不均，可歪曲研究因素 與疾病之間真正聯(lián)系的因素。與疾病之間真

23、正聯(lián)系的因素。 44 混雜因素的基本特征混雜因素的基本特征 n必須與所研究必須與所研究疾病疾病有關(guān)聯(lián)；有關(guān)聯(lián)； n必須與所研究的必須與所研究的暴露因素暴露因素有聯(lián)系；有聯(lián)系； n一定不是研究因素與研究疾病因果鏈上一定不是研究因素與研究疾病因果鏈上 的一個(gè)環(huán)節(jié)或中間變量。的一個(gè)環(huán)節(jié)或中間變量。 45 混雜偏倚控制辦法混雜偏倚控制辦法 n限制限制 n匹配匹配 n隨機(jī)化隨機(jī)化 n統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)分析 46 因果聯(lián)接方式因果聯(lián)接方式 F R R1 R F1 F2 F3 FR2 R3 F1 F2 F3R3 R2 R1 單因單果單因單果 多因單果多因單果 單因多果單因多果 多因多果多因多果 47 單因單果：傳

24、統(tǒng)的病因觀單因單果：傳統(tǒng)的病因觀 不存在！不存在！ 單因多果：從單因多果：從病因的多效應(yīng)病因的多效應(yīng)方面是正確的，方面是正確的， 但非單一病因但非單一病因 多因單果：多因單果： 從從疾病的多因性疾病的多因性來(lái)看是正確的，來(lái)看是正確的， 但病因并非導(dǎo)致單一疾病。但病因并非導(dǎo)致單一疾病。 多因多果：全面地反映事物的本性多因多果：全面地反映事物的本性 因果聯(lián)接方式因果聯(lián)接方式 48 （一）（一） 因果推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展因果推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展 1. Henle-Koch原理（原理（1882） Friedrich Gustav Jacob Henle，猶 太人，德國(guó)解剖 學(xué)家和病理學(xué)者， 首先提出感染的 寄生病

25、原論 Robert Koch，德 國(guó)19世紀(jì)著名細(xì) 菌學(xué)家，1905年 獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾 獎(jiǎng)，Henle的學(xué)生, 證實(shí)了Henle微生 物學(xué)上的假設(shè) Henle（1809-1885） Koch (1843-1910） 二、因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)二、因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn) 49 (1) 疾病患者中總是能檢出該病原體疾病患者中總是能檢出該病原體( (必要病因必要病因) ) (2)(2)其他疾病的患者中不能檢出該病原體其他疾病的患者中不能檢出該病原體( (效應(yīng)特效應(yīng)特 異性異性) ) (3)(3)疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同

26、疾病( (充分病因充分病因) ) (4)(4)能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體 50 現(xiàn)代的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)代的因果推斷標(biāo)準(zhǔn) 51 v關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 v關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 v關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 v關(guān)聯(lián)的“特異性”（放棄） v暴露與疾病分布的一致性 v劑量-反應(yīng)關(guān)系 v實(shí)驗(yàn)證據(jù) v生物學(xué)合理性 v相似性 （二）、（二）、因果推斷標(biāo)準(zhǔn)因果推斷標(biāo)準(zhǔn) 52 （三）常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)（三）常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序：前因后果 2. 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：強(qiáng)度越大，因果的可能性越大 (1) OR, RR; (2) 劑量反應(yīng)關(guān)系; (3) 生態(tài)學(xué)相關(guān) 3. 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：不同人群、地

27、區(qū)、時(shí)間 4. 關(guān)聯(lián)的合理性：“保守的” vs. “革命性的” 5. 研究的因果論證強(qiáng)度 53 1 1、關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序、關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 懷疑病因懷疑病因X疾病疾病Y，則，則X必須發(fā)生于必須發(fā)生于Y 之前之前 實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研 究橫斷面研究究橫斷面研究 慢性病需注意慢性病需注意X與與Y的的時(shí)間間隔時(shí)間間隔 54 石棉暴露石棉暴露 肺癌肺癌 石棉暴露石棉暴露3年后發(fā)生肺癌年后發(fā)生肺癌 非石棉引起非石棉引起 15-20年年 例如例如 55 2 2、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因

28、果的可能性就越大果的可能性就越大 一個(gè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素一個(gè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素 與疾病的關(guān)聯(lián)將更強(qiáng)與疾病的關(guān)聯(lián)將更強(qiáng) 弱的關(guān)聯(lián)更可能是未識(shí)別的偏倚所致弱的關(guān)聯(lián)更可能是未識(shí)別的偏倚所致 56 測(cè)定測(cè)定 OR（病例對(duì)照研究）（病例對(duì)照研究） RR（隊(duì)列研究）（隊(duì)列研究） 劑量劑量-反應(yīng)關(guān)系：等級(jí)反應(yīng)關(guān)系：等級(jí)OR或或RR，各等級(jí)絕，各等級(jí)絕 對(duì)效應(yīng)，等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等對(duì)效應(yīng)，等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等 生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組資料計(jì)算相關(guān)系數(shù)，生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組資料計(jì)算相關(guān)系數(shù)， 反映分布的一致性反映分布的一致性 57 3、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 v關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和 不同的時(shí)間重復(fù)觀察到不同的時(shí)間重復(fù)觀察到 v特點(diǎn)特點(diǎn) n實(shí)驗(yàn)性研究好于觀察性研究實(shí)驗(yàn)性研究好于觀察性研究 n可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加 n少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡(jiǎn)單反駁因果少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡(jiǎn)單反駁因果 假設(shè)假設(shè) 58 4、關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的合理性 (1)(1)對(duì)關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾對(duì)關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾 例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動(dòng)例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動(dòng) 脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合脈粥樣硬化的病