1、精品圍術期瞳孔監測瞳孔是位于虹膜中央部的圓形缺損，是光線進入眼內的通道 1 ， 2 。瞳孔緣的虹膜基質內有受動眼神經的副交感神經支配的瞳孔括約肌， 當副交感神經興奮時瞳孔括約肌收縮， 瞳孔即縮小。 此外，在虹膜內還有從虹膜根部延伸到瞳孔緣的放射狀肌肉，即瞳孔擴大肌，它受交感神經支配， 當交感神經興奮時瞳孔即擴大。 任何能影響交感與副交感神經興奮性的物質，都會對瞳孔狀態有所影響， 使其擴大或縮小。 此外， 支配瞳孔的交感和副交感神經從中樞到末端的任何部位出現病變后，都會使瞳孔異常 3 。 眼疾病本身也會影響虹膜，使瞳孔大小、 形狀及光反射改變，因此瞳孔是了解麻醉用藥、中樞衰竭狀態、 眼疾病以及其

2、他各種能引起瞳孔改變的病生理變化的窗口。 圍術期監測瞳孔變化是用以診斷疾病、 判斷病情、 指 導搶救、觀察療效及疾病轉歸的依據。現將與此有關問題綜述如下。1 瞳孔的生理1.1 正常瞳孔 瞳孔的大小無時不在變化，很難記錄瞳孔的真實大小。一般來說，正常瞳孔直徑為 2.54.0mm ， 5mm 稱瞳孔擴大。兩側瞳孔大小相差應在0.2mm 以內，如 0.5mm 為瞳孔不等。二眼側視時，外展眼的瞳孔較內收眼的為大。1.2 影響瞳孔大小的生理與物理因素1.2.1 年齡 不滿 5 個月的嬰兒，因為瞳孔開大肌未發育完全，瞳孔很小， 1 歲以上兒童瞳孔慢慢變大， 少年時期瞳孔最大， 青年瞳孔也很大， 老年人的瞳

3、孔較小是因為虹膜血管硬化使血管變直、變長、彈性減低的緣故。1.2.2 光線 強光時瞳孔縮小，光線弱時瞳孔散大。1.2.3 注視的目標注視遠處目標時瞳孔較大，注視近處目標時瞳孔較小。1.2.4 虹膜的色素含量虹膜色淡者的瞳孔較虹膜色深者為大。1.2.5 精神狀態 驚恐、焦慮、強烈的感情沖動以及疼痛刺激都會使瞳孔擴大。此乃瞳孔括約肌抑制的結果。1.2.6 屈光近視眼瞳孔較大，遠視眼瞳孔偏小。1.2.7 性別一般來說，女性的瞳孔較男性大。1.2.8 睡眠閉眼熟睡時瞳孔均較小，因此，根據瞳孔的大小，可鑒別真睡還是假睡。1.2.9 呼吸深吸氣時瞳孔擴大，深呼氣時瞳孔縮小。2 瞳孔的病理2.1 昏迷患者的

4、瞳孔改變 瞳孔正常或縮小的患者預后較好；雙側瞳孔擴大且無對光反應者為危象。但癲大發作或阿托品中毒者，雖有昏迷和瞳孔擴大，仍有恢復希望。2.2 麻醉時的瞳孔2.2.1 全身麻醉時的瞳孔在實施全身麻醉時，觀察瞳孔變化有助于判斷麻醉的深淺和規范用藥劑量。麻醉初期i n期由于大腦皮層興奮，瞳孔中度擴大。第m期，瞳孔縮小略小于正常人。到第w期時，瞳孔逐漸擴大，如變為極大，是中樞嚴重抑制的結果。現代麻醉方法由于復合用藥，各種藥物對瞳孔的影響各異，但當達到深麻醉期時瞳孔均散大。2.2.2 局部麻醉時的瞳孔球后神經阻滯麻醉成功的體征之一為瞳孔擴大 4 。2.3 各種麻醉藥及輔助藥對瞳孔的影響乙醛：瞳孔先縮小，

5、后隨麻醉加深則瞳孔迅速散大。嗎啡：瞳孔縮小如針尖。硫噴妥鈉：瞳孔先正常，后逐漸縮小，當明顯深麻醉則瞳孔散大。哌替咤：瞳孔縮小，過量可致瞳孔散大。氯丙嗪、新斯的明、依色林、毛果蕓香堿：可使瞳孔縮小。阿托品、東葭苦堿、腎上腺素可使瞳孔散大。地西泮一般用量對瞳孔無影響，大劑量時瞳孔散大 4,5 。2.4 各種疾病情況下的瞳孔變化2.4.1 瞳孔擴大 瞳孔直徑 5mm 稱瞳孔擴大。2.4.1.1 一側瞳孔擴大 麻痹性瞳孔擴大： 為動眼神經麻痹所致， 如： 血管性， 有動脈瘤、腦卒中、海綿竇血栓形成或動靜脈瘺、眼肌麻痹性偏頭痛；代謝性，有糖尿病等；感染性，有多發性神經炎、腦膜炎、腦干炎等；外傷性，有眼及

6、腦部各種外傷。痙攣性瞳孔擴大：為交感神經受刺激所致，如頸部病變，有出血、頸段脊髓病變，如空洞癥、腫瘤、外傷等；胸部病變，有胸部動脈瘤、縱隔腫瘤等 6 ；其他，有眼部疾患、腦干損傷等。2.4.1.2 雙側性瞳孔擴大包括：生理性。陰暗處、過度思慮、緊張、全身麻醉蘇醒時。眼病。近視、青光眼。神經性疾病。中腦病變、腦外傷、四疊體區病變、癲發作時等。藥物性：如阿托品、東蔑苦堿、可卡因等。精神性。憂郁、暴躁、劇痛等。2.4.2 瞳孔縮小 瞳孔直徑 0.2mm ,見于：神經系統疾病。腦血管病、偏頭痛發作期、腦外傷、多發性硬化癥等。眼科疾病。角膜炎、虹膜炎等。2.4.4 兩側瞳孔不等圓 正常人眼的瞳孔無論是一

7、側還是兩側，其自身圓周應呈正圓形，周邊整齊，約有80% 左右的正常人瞳孔微有變形。在許多疾病中，一側或雙側瞳孔的豎徑小于橫徑，先發生于病側瞳孔，后波及到另側瞳孔， 隨著病情的加重或減輕， 瞳孔不等圓的改變也隨著而改變。 如病情好轉， 瞳孔不等圓變化波動情況亦漸恢復。 兩側瞳孔不等圓可見于以下情況：神經系統疾病。腦血管病、下丘腦綜合征、腦外傷等。眼病。眼外傷、青光眼等。2.4.5 瞳孔固定不變癥常見于以下情況：神經系統疾病。枕骨大孔疝、重度腦干損傷。化學中毒性疾病。磷化鋅中毒、急性阿托品中毒。2.4.6 雙側瞳孔多變癥本癥包括：嚴重腦外傷。疾病危重惡化期。瀕死期。2.5 其他瞳孔形狀異常2.5.

8、1 梨形瞳孔 -虹膜缺損 由胚裂閉合不全引起。虹膜缺損多在下方，使瞳孔呈梨形。這常見于全身發育異常，智力低下。2.5.2 方形瞳孔 瞳孔較大且呈正方形，虹膜僅存殘根。為先天性無虹膜的一種。2.5.3 裂隙狀瞳孔形如貓眼，可視為返祖現象。2.5.4 腎形瞳孔或梅花樣瞳孔 多見于陳舊性虹膜睫狀體炎患者。還見于梅毒性虹膜炎。2.5.5 先天性多瞳孔分為真性和假性。假性多瞳孔系虹膜高度萎縮，形成許多孔洞所致。因其洞周并無縮瞳肌，故無對光反射。測試對光反射，即可鑒別真假。2.5.6 先天性瞳孔異位 瞳孔移位到外上方，常伴有晶體異位、先天性青光眼和小角膜。多發生在近視眼中，是一種遺傳病。2.6 瞳孔光反射

9、異常這常見于以下情況。2.6.1 眼部疾病虹膜病變：包括瞳孔括約肌玻璃樣變性、原發性虹膜萎縮等常伴光反應減退或消失。 睫狀神經節炎對光反應和調節反應消失。 副交感神經麻痹對光反應和調節反應消失。 黑朦性瞳孔反應。 臨床見于單眼視神經或視網膜遭受嚴重破壞， 使之失去光感或對光刺激反應不正常， 表現為患側瞳孔的直接對光反應消失， 間接對光反應存在， 健眼的直接對光反應存在， 間接對光反應消失。 在雙眼橫斷性球后視神經炎時， 雙眼的直接和間接對光反射均可消失。 但在病程早期， 可有光覺消失而瞳孔對光反應依然存在。 半盲性瞳孔反應。病變在視束，臨床發現，除視野有雙眼同側半盲外，瞳孔反應也有類似表現。用

10、裂隙燈檢查更能得出精確結果。 traguair 在頭部外傷累及視交叉的病例中查出雙顳側偏盲伴偏盲性瞳孔反應。 眼眶手術時， 尤其是采取顳側入路時， 容易引起睫狀神經節損傷和繼發性強直性瞳孔。2.6.2 全身疾病腦血管意外可有暫時性對光反應遲鈍。糖尿病患者常有對光反應消失而調節反射存在。巨細胞動脈炎可引起強直性瞳孔。2.7 有關瞳孔的綜合征2.7.1 argyll robertson 瞳孔和 argyll robertson 綜合征 argyll robertson 在 1869 年首先描述瞳孔縮小、 對光刺激無反應、 視覺功能正常的眼在近距離視物時仍有瞳孔收縮的病例 7 。此后，將argyll

11、 robertson 瞳孔作為中樞神經系統梅毒的特征。2.7.2 parinaud 綜合征 為中腦頭端的頂蓋前核損傷引起的視網膜-頂蓋纖維中斷，而仍能保留核上性調節反射功能的神經通路，產生瞳孔中等擴大的有關光-近反應分離現象，這種中腦性瞳孔見于導水管周圍病變， 即 parinaud 綜合征， 臨床表現包括核上性向上凝視麻痹、眼瞼回縮，試圖向上凝視時會出現眼球震顫。2.7.3 強直性瞳孔綜合征有以下4種。強直性瞳孔即 adie綜合征8, 9。是單獨眼內肌麻痹的常見原因，一般受累瞳孔較大，而在暗處較小（正常瞳孔在暗處能夠明顯擴大） ，受累瞳孔的收縮和擴大功能均有障礙。 強直性瞳孔對光刺激幾乎無反應

12、， 裂隙燈下可見不規則的自發性低幅運動。 holmes-adie綜合征。強直性瞳孔往往無其他臨床體征和癥狀，也無神經系統和全身性疾病，但當有腱反射減退時，稱holmes-adie 綜合征，見于脊髓后柱萎縮病例。 riley-day 綜合征。 典型的 riley-day 綜合征即家族性自主神經功能失調綜合征或遺傳性感覺神經根神經病出型。fisher綜合征。見于急性眼肌麻痹型多發性神經炎。2.7.4 交感神經麻痹綜合征 交感神經麻痹通常由腫瘤、外傷或血管性疾病引起，可見于以下情況：horner綜合征。當頸交感神經麻痹后臨床表現出瞳孔縮小、部分上眼瞼下垂、眼結膜和面部血管擴張、面紅。兒童出現horn

13、er 綜合征可作為重要的眼部癥狀，包括神經母細胞瘤、轉移性腫瘤、白血病、淋巴瘤或動脈瘤等嚴重病變。 wallenberg綜合征。即 小腦后下動脈綜合征，見于延髓外側梗塞后、 胸部腫瘤、 海綿竇損傷。 pancoast 綜合征。常由支氣管肺癌引起， 眼交感麻痹可以是首發癥狀， 上肢或肩部疼痛也是典型表現。 常見于乳房腫瘤、 淋巴瘤、 肉瘤或其他腫瘤的轉移。 raeder 綜合征。 一側三叉神經分布區的顱、面部疼痛。3 瞳孔的檢測方法檢查瞳孔的大小，最簡單的方法可采用透明的直尺直接測量，但最簡單的方法是使用haab 瞳孔尺 10 。這是一種眼科專用尺，在尺上刻有大小不等的圓，檢查時以尺上的圓與被檢

14、查的瞳孔大小相比較， 即可測出被檢瞳孔的大小。 近年來北京協和醫院設計了一種眼科多用尺，尺上也有測量瞳孔的 haab 瞳孔尺，使用較為方便。 更精確的測量， 可使用專用的 weekes 角膜尺測量瞳孔大小。有人發明了瞳孔孔徑動態變化測量分析裝置，據說此裝置通過對瞳孔變化的監測可以判斷麻醉深淺。檢查瞳孔的光反射，可用手或其他物品遮蓋被檢眼，以觀察瞳孔的光反射；但最好使用小型鋼筆電筒，這種電筒使用方便，便于攜帶。當然，也可以使用普通電燈、檢眼鏡或手持裂隙燈等。4 圍術期瞳孔監測4.1 監測項目4.1.1 瞳孔大小 許多局部和全身情況都能使瞳孔大小發生變化，麻醉期間觀察瞳孔大小對評估麻醉深淺有指導意義。一般來講，淺麻醉瞳孔縮小， 隨著麻醉加深瞳孔擴大。 單純氯胺酮麻醉瞳孔大小無改變。腦缺氧使瞳孔擴大。4.1.2 雙眼瞳孔大小均勻程度有時眼局部用藥可造成雙眼瞳孔大小不等；有些大腦疾病也可造成雙眼瞳孔大小不等。 在麻醉期間如突然發現雙眼瞳孔大小不等， 應考慮發生腦神經系統病變。一般全身麻醉對瞳孔大小的影響為雙眼一致，而不是雙眼瞳孔大小不等。4.1.3 瞳孔對光反射可分為直接