1、醫保管理工作制度 為保證參保人員享受基本醫 療服務，促進社會保障及 衛生事業健康發展 ， 根據山西老年康復醫院基本醫 療保 險定點機構管理 試行 辦 法、山西 老年康復醫院基本醫 療保 險定點機構考核 辦法及山西老年康復醫院 農村合作醫 療協約 式管理規定等有關文件精神，為進一步規范我院的 醫保管理工作，特制 訂本制度。一、就醫管理1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原 則，合理檢查 、合理治療、合 理用 藥，不斷提高醫療質 量。2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服 務。 優化就醫流程，為就診病人提供 優質 、便捷、低廉、高效的醫療環境。3、嚴格執行山西老年康復醫院基本

2、醫 療保險藥品目 錄、山西老年 康復醫院農村合作醫 療用藥目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到 因病施治、合理 檢查 、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質 量。4、診療中，凡需提供超基本醫 療保險支付范 圍的醫療服務，需由參保 人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并 簽字。未征得病人 許 可，擅自使用目錄外藥品及診療項 目、醫療服務設施，引起病人投訴，除 承擔一切 費用外，按投訴處理。5、嚴格掌握各種大型 儀器設備的檢查和治療標 準，需要檢查大型儀器 設備的病人，按醫保要求 辦理相關手續，由分管院長審批后，方可有效。6、嚴格掌握醫保病人的入、出院 標準。醫保病人就 診時，應核對醫保 手

3、冊，進行身份 驗證 ，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工 傷等非醫 保基金支付范 圍的病人列入醫保基金支付。7、住院病 歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院 帶藥需符 合病情及相關 規定。處方及住院病 歷，應妥善保存 備查 ，處方至少保存 2 年，住院病歷至少保存 15年。8、病人住院期 間需轉上級醫院門診檢查 （不包括治療項目），應告知病 人事先 辦理轉院核準手 續。病人需轉院治 療的，醫院應事先開具 轉院核 準表，由病人到醫保中心 辦理核準手 續 。9、嚴格按照太原市醫療收費標準收費，不得擅自立項，抬價、不巧 立名目。10、特檢特治審核表或檢查治療申請單及記賬單據須留存備查。 1

4、1、 一個醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫 療支付范 圍的醫 療費用控制在其醫 療總費 用的5%以內，所有參保病人醫 療費用個人自 負控制在其醫 療總費用的30%以內。自費藥品占參保人 員總藥品費用的 10%以內。12、嚴禁誤導 消費、開大處方、重復檢查 。如有利用參保患者的名 義 為自己或他人開 藥、檢查 治療的，經查 清核 實后將 進行處罰，并取消醫 保處方權。二、醫保用藥及藥房管理1、嚴格按山西省基本醫療保險藥品目要求，根據醫院實際情 況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人用 藥需要。2、及時向醫保機構提供醫院 備藥 清單，包括藥品商品名、通用名和 劑型等詳細資 料。3、患者出院

5、 帶藥，與病情相關藥品不超 過半個月量，輔助用藥限帶 一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病 歷中作好記載。治療項目不屬 于出院 帶藥 范圍。4、醫務人員應熟悉藥品目錄的有關內容，對控制用 藥應嚴 格藥 品目錄規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指 標合，并 經主管院長審批方可使用，有效期最 長為5天。門診病人使用營養類藥品 一律自費。5、使用中 藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或 二味飲片）。6、按藥品采購供應制度采 購藥品7、劃價正確8、醫保用藥占醫院藥品目錄比例不低于 90%，不得串換藥，不得調 配無醫 師簽名處方的藥品。三、費用結算及財務管理1認真查對參保人 員

6、的醫保證，把好掛號、收費關，按縣醫保中 心醫療費管理的要求，嚴格收費標準。2配備專人負責與縣醫保中心醫 藥費結 算和銜接工作，并按醫保 規定提 供相關 資料。3新增醫療項目及時以書面形式向縣醫保中心上 報4嚴格執行醫保中心的 結報制度，控制各項相關指 標，正確執行醫療收 費標準。5對收費操作上發現問題 ，做到及時處理，并有相關處理記錄6參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，各醫保窗口和 財務部門做 到耐心接待，認真解 釋，不推諉。1、嚴 格按山西老年康復醫院基本醫 療保險定費用結算試行辦 法的有 關規定，按時上報核對無誤有費用結算申報表，要求各類報表內容項 目齊全、數據正確、保存完整。2、因現

7、在醫保中心 還未實現計 算機 結算，門診未報銷，參保患者的 住院 結算待醫保中心 審核撥付后，再發與住院參保人。3、醫療保險費用實行總額控制，每季度一平衡，輕患、重患平均計 算，超出總額主治醫生自付。附： 1、山西老年康復醫院 醫保管理領導小組及其職責2、 山西老年康復醫院 醫保住院病人管理制度山西老年康復醫院二00九年九月一日山西老年康復醫院醫保住院病人管理制度為加強對醫保住院病人的管理，保障參保人在我院留醫的權益與待遇，切實為參保 人提供優質、安全、規范的服務，根據 山西老年康復醫院 社會保險定點醫療 機構服務協議書的規定，制定如下制度。第一條 工作人員應保證需要住院的參保人能夠得到及時規

8、范的治療。拒絕將不符合住院條 件的參保人員收入住院或掛名住院，如發生無故拒收符合入院標準的傷病參保人 （ 尤其是急、危、重病傷者）或以各種借口推諉傷者，由相關責任人承擔拒收所 造成 的全部責任。第二條 及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續。不得將應當在門診檢查治療的參 保患者收入院治療，不得將未達出院標準的參保患者強行辦理出院。第三條 參保人留醫期間不得擅自離院，如果確有特殊情況需要外出，務必書寫請假條，并 聲明外出期間責任自負，科內負責醫師簽署意見后報送醫保辦審批，經審核同意后 方可離院。科室及醫保辦均需登記備案。第四條 住院參保患者未辦請假手續私自外出一次者予以警告；再次私自外出者，一律勸其 出院。山西老年康復醫院二00九年九月一日山西老年康復醫院醫保工作管理領導