1、妊娠期肝內膽汁淤積癥的護理妊娠期肝內膽汁淤積癥的護理 合肥市第一人民醫院產科合肥市第一人民醫院產科 實習生實習生孫麗孫麗 指導老師指導老師楊青青楊青青 目錄 病歷導入 定義及影響 病因及病理變化 臨床表現 處理原則 護理評估及護理診斷 預期目標及護理措施 護理評價 病歷導入病歷導入 肖燕，女，因“孕39+6周，無產兆”入院，既 往月經規則，經期5天/周期30天。lmp：10.2.2， edc：10.11.9。產檢：宮高31cm，腹圍：98cm，胎 方位：loa；胎心136次/分，宮縮無；先露頭；先露 高低高浮，胎膜未破，估計胎兒大小3000g。入院查 膽酸高，因“妊娠期肝內膽汁淤積癥，骨盆陳舊

2、性 骨折”入院，入院兩天后，家人堅決要求急診手術， 予以相關術前準備。 術前診斷：g2p0，孕40+1周待產loa；妊娠期肝 內膽汁淤積癥；骨盆陳舊性骨折。 妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠期肝內膽汁淤積癥- -定義及影響定義及影響 定義：妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，icp）是一種重 要的妊娠期并發癥，是妊娠中、晚期特發性疾 病。臨床以皮膚瘙癢、黃疸和病理上膽汁淤積 為特征，主要危及胎兒使圍生兒發病率和死亡 率增高，其發病與雌激素和遺傳有密切關系。 影響：流產、早產、胎兒窘迫、死產及產后出 血等。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-病因 病因：

3、icp的病因尚不清楚，根據其發病特 征，流行病學和遺傳學特點可能與高雌激素水平、 遺傳和環境等因素有關。 1，雌激素與icp：妊娠期胎盤合成雌激素， 致使孕婦體內雌激素水平大幅度提高，且實驗室 研究提示雌激素可使na+、k+-atp酶活性降低， 能量提供減少，導致膽酸代謝障礙；雌激素可使 肝細胞膜流動性降低，使膽汁流出受阻；同時， 雌激素改變肝細胞蛋白質的合成，導致膽汁回流 增加。上述綜合作用導致icp的發生。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-病因 另外，實驗室研究顯示icp孕婦血中雌激素與正常 妊娠一樣平行增加，且雌、孕激素的合成是正常的 這說明雌激素不是icp治病的唯一因素，可能是刺 激素代謝異常及

4、妊娠期肝臟對生理性增加的雌激素 敏感性過高引起。 2，遺傳與環境因素：遺傳學研究發現，母親 或姐妹中有icp病史的婦女中，icp的發生率明顯增 加，符合孟德爾優勢遺傳規律。 3藥物妊娠期用藥如氯丙嗪、地西泮、 硫脲嘧啶、呋喃坦啶、磺胺類、吲哚美辛（消 炎痛）等亦可能誘發icp。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-病理變化 病理變化 1，肝臟：光鏡下肝結構完整，肝細胞無明顯炎 癥或變性表現，僅在肝小葉中央區有些肝小管 內可見膽汁淤積及膽栓形成，小葉中央區的肝細 胞含有色素，并可見嗜堿性的顆粒聚集。由于病變 不明顯有時可被忽略。 電鏡下細胞結構完整，毛 細膽管擴張，微絨毛扭曲、水腫或消失。 2，胎盤：滋養細胞

5、腫脹，絨毛基質水腫及間隙 縮小，絨毛板及羊膜有膽鹽沉積。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-臨床表現 臨床表現： icp孕婦因母體脂溶性維生素k吸收減 少，肝臟合成凝血因子減少，導致產后出血發生 率增加；由于母血中膽汁酸含量過高，引起子宮 平滑肌收縮導致流產、早產發生率增加；胎盤病 理改變使胎盤功能低下，導致胎兒宮內窘迫、生 長受限、死胎、死產的發生率均明顯升高；此外 還可引起新生兒顱內出血及新生兒神經系統后遺 癥等。 icp在妊娠中、晚期出現瘙癢，或瘙癢與 黃疽同時共存，分娩后迅速消失。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-臨床表現 1瘙癢 皮膚瘙癢是首先出現的癥狀，常發生于妊 娠28-30周，亦有極少數患者在妊娠

6、12周左右出現 瘙癢癥狀。瘙癢常呈持續性，白晝輕，夜間加劇。 一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延 伸甚至可發展到面部，但極少侵及黏膜。瘙癢程度 不一，可自輕度瘙癢至重度瘙癢，個別因重度瘙癢 引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。 另外，大多數患者在分娩后數小時或數日內迅速消 失，少數在一周或以上消失。 妊娠期肝內膽汁淤積癥- -臨床表現 2，黃疸 20%-50%的患者于瘙癢發生后的數日 至數周內（平均為2周）出現黃疽，黃疸程度一 般較輕，有時僅鞏膜黃染，同時伴有尿色加深， 糞色變淺等高膽紅素血癥的表現，分娩后數日 內消失，個別可持續走產后1月以上。icp孕婦 有無黃疸與胎兒預

7、后密切相關，有黃疸者的羊 水污染、新生兒窒息和圍生兒死亡率明顯增加。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-臨床表現 3，其他癥狀和體征：瘙癢嚴重時可有失眠和 情緒上的改變，四肢皮膚可見抓痕。少部分患 者可伴有惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞等癥狀。 臨床可無急、慢性肝病體征，肝大但質軟，可 有輕微壓痛。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-處理原則 積極緩解瘙癢癥狀，恢復肝功能，降低血膽 酸水平等對癥處理；加強胎兒宮內狀況及母 親監護，適時終止妊娠以改善妊娠結局。由 于目前尚無特殊治療方法，臨床以對癥和保 肝治療為主。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理評估 (一)病史 評估既往有無不良孕產史，如流產、早產、 死產、圍生兒死亡及低體重

8、兒等；既往妊娠或家 庭中有無類似病史；口服避孕藥后有無膽汁淤積 發病史等。孕婦在妊娠中、晚期出現皮膚瘙癢和 黃疸是icp最主要的表現。護士在詢問病史時應著 重了解患者發生皮膚瘙癢及黃疸開始的時間、持 續時間、部位以及伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、失 眠等。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理評估 (二)身心狀況 重點評估瘙癢發生的時間、程度、有無黃疸、 尿色加深、糞色變淺等癥狀；同時重點觀察胎兒宮 內發育情況，有無胎兒生長受限、宮內缺氧及早產 征象等；因嚴重瘙癢可引起失眠和情緒改變，因此 應評估患者的心理耐受程度，有無焦慮感以及孕婦 及家屬對疾病的認知程度。 患者多因瘙癢而在四肢皮膚留下抓痕。護士應 注意評

9、估患者皮膚是否受損。若患者出現重度瘙癢， 護士應特別注意評估患者的全身狀況。對于出現黃 疸的患者，護士還應評估患者黃疸的程度，以及有 無急慢性肝病的體征。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理評估 (三)診斷檢查 1血清膽酸測定 icp患者血清膽酸較常可 增加10-100倍（血清總膽紅素總膽紅素的正常值為1.7- 17.1mol/l）并可持續至產后下降，產后5-8周 可恢復正常。因血清膽酸升高升高是icp最主要的 特異性的指標，并且與胎兒預后關系密切，其水 平越高，病情越重，出現瘙癢時間越早，因此測 定母血膽酸是早期診斷icp最敏感的方法，對判斷 病情嚴重程度和及時監護、處理均有參考價值。 動態監測孕婦

10、血清膽酸值是判斷病情嚴重程度和 胎兒預后的最敏感指標。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理評估 2肝功能測定 大多數icp患者的門冬氨酸轉氨 酶(ast)、丙氨酸轉氨酶(alt)輕至中度升高，高于 正常值2-10倍。alt較ast更敏感。合并黃疸者，血 清膽紅素輕、中度升高，一般不超過85.5微摩爾每 升，其中50%以上為直接膽紅素。 3病理檢查 毛細膽管膽汁淤積及膽栓形成。 電鏡切片發現毛細膽管擴張合并微絨毛水腫或消失。 4，nst檢查及胎兒生物物理評分法：將基線胎心率 變異消失作為預測icp胎兒宮內缺氧的指標。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理診斷 有皮膚完整性受損的危險：與瘙癢抓傷有關 睡眠形態紊亂：

11、與夜間瘙癢癥狀加重，或全身嚴 重瘙癢有關 知識缺乏：缺乏肝內膽汁淤積癥的相關知識 潛在并發癥：產后出血 其他：胎兒早產、流產、宮內窘迫等。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-預期護理目標 治療期間孕婦自訴瘙癢癥狀減輕，皮膚無損傷。 妊娠期間母兒能維持最佳的健康狀態，無并發 癥發生。 孕婦分娩經過順利，母兒平安。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施 1一般護理 （1）保持病室安靜、舒適，溫度適宜，床鋪整潔。 （2）指導孕婦選擇寬松舒適透氣性及吸水性良好 的純棉內衣褲襪，并保持良好的衛生習慣。 （3）避免搔抓加重瘙癢和皮膚損傷，可壓迫局部 以減輕癢感，保持手部清潔。禁用過熱的水沐浴， 勿使用肥皂擦洗。護士應注意患

12、者因瘙癢可能造成 的皮膚受損。對重度瘙癢患者，護士可采取預防性 的皮膚保護，如建議患者勿留長且尖的指甲，帶柔 軟的棉質手套等。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施 （4）指導孕婦配合做好胎兒監護 icp病人的胎 兒在宮內的變化往往十分突然，所以要嚴密監 護。孕婦入院后，我們督促孕婦注意休息，取 左側臥位，以增加胎盤的血流量，改善胎兒宮 內缺氧的狀況。指導孕婦進行胎動計數，每天 早、中、晚3次，每次1 h，3-5次為正常。協 助孕婦完成胎兒監護、b型超聲和實驗室檢查， 了解胎兒和胎盤功能情況，一旦發現異常情況， 及時通知醫師進行相應處理，適時終止妊娠， 防止胎死宮內。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施

13、 （5）有計劃安排好護理活動，減少對孕婦睡眠的 影響。同時指導孕婦清淡飲食，忌辛辣刺激及高蛋 白食物，多食水果蔬菜，補充各種維生素及微量元 素 。 2加強母兒監護，預防并發癥的發生 （1）增加產前檢查的次數，定期測定孕婦血中膽 酸、轉氨酶及膽紅素水平，動態了解病情變化。 （2）對于在32周內發病者，伴有黃疸、妊高癥或 雙胎妊娠、或既往有死胎、死產等不良孕產史者應 立即住院監護：每日吸氧2次，每次30-60分鐘； 適當增加休息時間，取左側臥位，改善胎盤循環； 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施 遵醫囑給予高滲葡萄糖、維生素及能量合劑，既達 到保肝作用又可提高胎兒對缺氧的耐受性，從而改善 妊娠結局。由

14、于icp主要危害胎兒，因此護士應加強胎 兒監護的管理，及時發現問題，并及時報告醫生。 （3）適時終止妊娠是降低圍生兒發病率的重要措 施。因此，當孕婦出現黃疸，胎齡已達36周者；無 黃疸、妊娠已足月或胎肺成熟者；有胎兒宮內窘迫 者應及時做剖宮產術前準備，及時終止妊娠。如胎 兒監護正常，肝酶升高不明顯，血膽酸正常，且無 妊娠并發癥及合并癥者可陰道分娩；icp經對癥治 療各項生化指標恢復正常者亦可陰道分娩。同時， 與分娩前遵醫囑補充維生素k1，預防產后出血。 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施 （4）在分娩期和產后，由于icp產婦維生素k的吸 收減少，所以應注意縮短第二產程；胎兒娩出后積 極遵醫囑給孕婦

15、注射止血藥物，預防產后出血的發 生。 3，藥物治療的護理：藥物可改善孕婦瘙癢癥狀和圍 生兒預后，減輕膽汁淤積癥。 （1）考來烯胺：影響脂溶性維生素a、d、k及脂肪 的吸收，用藥時注意補充維生素； （2）苯巴比妥：可增加新生兒呼吸抑制的危險， 因此臨近產前不宜應用； 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施 （3）地塞米松：遵醫囑每日12mg，連用一周，在 后3日內應逐漸減量至停藥，以防止不良反應的發 生。 （4）通過使用縮宮素和維生素k1，積極有效地進 行產后子宮按摩，促進子宮收縮，改善凝血功能， 明顯減少了產后出血。 （5）氨茶堿：氨茶堿能擴張血管，松弛子宮平滑 肌，提高胎盤及胎兒肝內camp的含量，增加胎盤血 流量，改善胎盤通透性，恢復胎盤輸送能力；促使 胎兒肺型細胞 分泌表面活性物質使胎肺成熟； 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施 還能抑制血小板聚集，改善微循環。近年國內有 報道氨茶堿治療icp是一種安全、有效、經濟方 便的藥物。用法：氨茶堿 100mg每日3次，共 2-4周。 4，心理護理：孕婦常因瘙癢影響休息而心情煩 躁，擔心胎兒及新生兒預后而焦慮。 （1）耐心傾聽孕婦的敘述和提問，評估瘙癢 程度及睡眠質量，詳細講解疾病的相關知識， 及時提供其所需要的信息； 妊娠期肝內膽汁淤積癥-護理措施