1、編號:合肥市公共租賃住房申請表（城鎮中等偏下收入住房困難家庭）合肥市房地產管理局監制填表說明1、以家庭為單位進行申請。2、“與申請人關系”欄填寫：本人、之妻、之夫、之子、之女、之父、之母等。3、“婚姻狀況”欄填寫：已婚、未婚、離婚、喪偶等。4、“工作單位”欄是指申請人現勞動就業的單位，包括合同和臨時就業單位。5、“家庭人均年可支配收入”欄填寫：申請家庭自申請前 12 個月內人均可支配收 入。6、申請家庭應當如實申報家庭所有成員擁有機動車輛情況，有機動車輛的在“是”內打“V”，無機動車輛的在“否”內打“V”并填寫車輛具體情況。7、有房家庭“自有住房”包括 : 商品房、經濟適用住房、集資房、拆遷安

2、置房、自 建房等。8、有房家庭“承租公房”包括：承租直管公房和單位自管公房。9、有房家庭“其他” 包括: 店面、辦公用房、 廠房、倉庫和地下室等非住宅類房屋。10、申請家庭可自愿選擇 “租賃補貼” 或“實物配租” 一種保障方式， 同時須在“是 否申請實物配租” 一欄中的“是、否”項內打“ V”。11、優先實物配租的申請家庭另需提交以下相關證明之一并提交復印件一份： 提供家庭享受本市城市最低生活保障 2 年以上的證明； 申請人屬年滿 60 歲孤老的有關證明； 申請家庭成員持有的三級及以上等級的中華人民共和國殘疾人證； 獲得烈軍屬家庭、市級以上榮譽稱號或表彰的證明材料； 其它急需救助的證明材料。1

3、2、申請人須同意市、區住房保障管理部門依據合肥市市本級財政投資建設公共 租賃住房管理暫行辦法(合政 (2015)126 號)、合肥市本級財政投資建設公共租賃 住房管理實施細則(合房 (2015)155 號)規定，將本申請表之相關內容適時向社會公 示。13、聯系方式有變動的申請家庭，應及時到區住房保障管理部門登記變更，因通訊 地址不詳或聯系電話變動等原因通知不到，責任由申請家庭承擔。本表應用黑色鋼筆或 簽字筆填寫，按填表須知要求完整填報并不得涂改。申請人姓名性別男 口聯系電話女口（手機）戶籍地址區街道居委會家 庭 成 員 基 本 情 況姓名與申請 人關系婚姻 狀況工作單位身份證號本人家庭人均年可

4、支配收入元家庭成員是否 擁有機動車輛是口 否車輛具體 情況車王車型車牌號購置價申請家庭住房情況房屋地址產權性質建筑面積貳產權人備注有 房 家 庭自有住房承租公房其他無 房 家 庭承租住房子女與父母同住其他申請家庭是否屬低保家庭是口 否口申請家庭是否有殘疾人是口 否口是否申請實物配租是口否口申請優先配 租家庭必填申請家庭或家庭成員屬下列情況之一的可優先配租：1申請家庭享受本市城市取低生活保障2年以上；疋口否口2、 申請人是年滿 60歲的孤老；是口否口3、持有中華人民共和國殘疾人證（三級及以上等級）。4、 烈軍屬家庭，家庭成員獲得市級以上榮譽稱號及表彰。有口無口5、 其它急需救助情況。初審意見戶籍

5、地社 居委 核查經對申請人家庭成員、住址、住房狀況、家庭收入等情況進行核查后，認為 該申請家庭（符合/不符合）公共租賃住房申請規定要求。經辦人：負責人：簽章：年 月日戶籍地街 道（鄉鎮） 初審經對申請人的申請材料進行初審，該戶豕庭人口人，現擁有豕庭住房建筑面積m2,家庭人均年收入為元。經公示無異議或異議不成立，（符合/不符合）公共租賃住房申請規定要求。經辦人：負責人：簽章：年 月日區民政或低保 主管部門審核 意見經對申請人家庭收入狀況進行審核，該家庭人均年收入為元。經辦人：負責人：簽章：年 月日區住房保障 管理部門終 審意見經公示無異議或異議不成立，該戶屬于：殘疾最低收入家庭；口 最低收入家庭；口殘疾低收入家庭；口低收入家庭；口殘疾較低收入家庭； 較低收入家庭。口中等偏下收入家庭口現擁有住房建筑面積m,（符合/不符合）公共租賃住房保障條件。同意